Глава 17 закономерности клиники психических расстройств в подростковом возрасте

Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности.

При клинико-катамнестическом изучении выявлено очень важное обстоятельство. Оказалось, что одни и те же сочетания синдромов могут выступать в период пубертата и как этап динамики известных нозологических форм, и как относительно самостоятельные, как бы вне рамок принятой нозографии, состояния, привязанные только к периоду созревания.

Одной из самых характерных особенностей психических нарушений в подростковом возрасте является наличие в клинической картине симптомов психической незрелости (инфантильности).

Синдром психического инфантилизма занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер и мотивацию ООД, адаптационные и критические способности и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от характера причинных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает свой отпечаток на его клиническую характеристику.

Различают инфантилизм тотальный и парциальный. Последний Т.Е. Сухарева обозначила как дисгармонический. Задержки развития могут касаться только психической сферы, но нередко затрагивают и соматическую (психофизический инфантилизм). По происхождению выделяют инфантилизм конституциональный, органический, эндокринный, социокультуральный. В тех случаях, когда психическая незрелость захватывает все сферы психики и особенно интеллект (органический инфантилизм), возникают большие трудности его отграничения от олигофрении.

На этапе пубертатного криза интеллектуальная незрелость органического происхождения становится более парциальной, сочетается с усиленной в это время психоорганической симптоматикой, аффективными колебаниями и возрастными реакциями. Интеллектуальная незрелость проявляется в недостаточной способности к обдумыванию, внутренней переработке событий, импульсивности решений без борьбы мотивов, в неспособности к прогнозированию своих поступков. Даже при формальном понимании наказуемости тех или иных действий и знаний узаконенных норм поведения способность критически оценивать конкретную ситуацию и поступать в соответствии с этим оказывается недостаточной. Незрелость волевых функций с характерными явлениями внушаемости увеличивает риск случайных решений, продиктованных сиюминутными желаниями.

В период пубертатного криза в результате его «асинхронного» протекания психический инфантилизм протекает по «кризовому» варианту. При этом преобладает гротескное заострение черт и тенденций младшего подросткового возраста с оппозиционностью и критицизмом, снижение способности к социально одобряемой деятельности при отчетливой склонности к обогащению отрицательным опытом, стремление к ювенильному самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки. Этот вариант инфантилизма особенно тесно коррелирует с нарушениями поведения и адаптации.

Среди форм инфантилизма, обусловленного социо-психологическими факторами, известны описания «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежит неправильное воспитание по типу «кумира семьи» и «гиперопеки», а также явления «госпитализма», возникающие у подростков в условиях депривации. При этом возникают такие проявления незрелости, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, малая выносливость к психическим нагрузкам, сохранение детского характера привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности. Отдельные проявления психической незрелости могут возникать и при педагогической запущенности, однако здесь она обычно не складывается в целостный синдром.

Знание клинических форм инфантилизма оказывается необходимым при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту, вопроса, который нередко ставится перед судебными психиатрами при наличии у подростка признаков задержанного развития. В этих случаях назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью, нозологически неспецифичен, неоднороден по структуре, механизмам возникновения, клинической и возрастной динамике, может занимать центральное место в клинической картине или быть лишь ее отдельным компонентом. Возникая обычно по механизмам инфантильной психологической защиты, фантазирование нередко носит псевдокомпенсаторный характер, отражая стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенно по механизму «вытеснения» тяжкой ситуации или – без видимых причин, по механизму «замещения» реальной действительности, к которой угас интерес.

Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью совершения криминальных действий под влиянием вымыслов. Независимо от нозологии патологическое фантазирование при его неблагоприятной динамике характеризуется: постепенным сужением диапозона фантазий и переходом их от истерических форм к шизоидному полюсу, т.е. тенденцией к постепенному усложнению фабулы со все большим отрывом от реальности, появлением аутистического фантазирования с монотематическим или стереотипным содержанием, уменьшением произвольности возникновения фантазий, присоединением визуализации зрительных представлений, галлюцинаций воображения Дюпре и псевдогаллюцинаций, возможностью трансформации в бред воображения, непрерывным характером фантазирования, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов и повторных криминальных действий, нарастанием изменений личности по шизофреническому или органическому типам. Наиболее тяжелые формы с трансформацией в синдром Кандинского наблюдаются при шизофрении. В отличие от других заболеваний фантазирование у больных шизофренией очень быстро становится патологическим.

В подростковом возрасте психопатологические синдромы, характерные для пубертатного периода, редко встречаются в изолированном виде. Отмечаются частота их сочетаний (одновременно или последовательно), взаимозависимость. Эта закономерность наиболее наглядна при синдроме сверхценных образований.

Сверхценные идеи – это такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения или переживания, которые занимают незаконно большое место в психике индивида и нередко определяют его поступки. В отличие от структуры сверхценных образований у взрослых, в подростковом возрасте отсутствует строго аргументированная идея, детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются: сверхценное фантазирование, стремление к самоусовершенствованию, сверхценная неприязнь и привязанность, сверхценные идеи мести у подростков, переживших реальные угрозы, идеи иных родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, дисморфофобии, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т.д. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, упорные хищения транспортных средств и пр.).

Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту (К. Kahlbaum, 1980; Г.А. Пантелева, 1979 и др.). Клинически это выражается в расторможенности или извращенности влечений, ослаблении нравственных установок, своеобразном эмоциональном притуплении со снижением высших эмоций (жалость, сопереживание), в появлении холодности, жестокости, садистских наклонностей, оппозиционности, эгоцентризма. Отмечается также стремление к лидерству при утрате интереса к продуктивной или общественно полезной деятельности. Следствием этого оказывается асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость правонарушений. В структуру гебоидного синдрома часто включаются сверхценные образования и аутистическое фантазирование агрессивного содержания, спонтанные расстройства настроения, склонность к брутальным аффективным реакциям. Гебоидный синдром нередко наблюдается и при резидуально-органических состояниях. В виде неполного набора признаков он может иметь место при психопатиях как пубертатный этап их формирования.

Особенности поведения в подростковом возрасте следует анализировать не только с точки зрения трудностей содержания несовершеннолетних, но и для правильной клинической, диагностической и экспертной квалификации психического состояния в целом. Формы нарушенного поведения разнообразны, но находятся в тесной зависимости от степени и характера психической незрелости, типа искаженного психологического криза созревания, содержания ведущего синдрома. Частота и массивность нарушений поведения обусловливают характерность для подросткового возраста психопатоподобного оформления клинической картины. Иногда нарушения поведения теряют психологическую понятность, становятся устойчивыми, гротескными, недоступными коррекции и отражают значительную психическую дезорганизацию. В таких случаях нарушенное поведение может быть эквивалентом завуалированных им психических расстройств.

Приведенные далеко не полные данные свидетельствуют о том, насколько значительно своеобразие психической патологии в подростковом возрасте.

Необходимо остановиться еще на одном важном вопросе. Как уже отмечалось, в период пубертатного криза психические заболевания, начавшиеся в детстве, обычно усложняются и утяжеляются. В некоторых случаях наблюдается такое резкое выявление психической патологии, что по сравнению с допубертатным периодом можно говорить и о количественном, и о качественном скачке. Такие болезненные состояния, если они возникают в рамках известных нозологических форм, квалифицируются как «пубертатные декомпенсации», «дезинтеграции», «неблагоприятная динамика заболевания в период пубертатного криза» и т.д.

Кратко характеризуя особенности клиники отдельных нозологических форм, отметим, что чаще всего психиатры-эксперты наблюдают ранние резидуально-органические состояния, затем – психопатии, шизофрению, олигофрении, реактивные состояния, инфантилизм и реже других – эпилепсию.

Основу психопатий составляют стойкие личностные, характерологические нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертата.

В период пубертата личностные, характерологические отклонения часто еще разрозненны, нестойки, парциальны и не сложились в определенный клинический тип психопатии. П.В. Ганнушкин предлагал не ставить диагноз «психопатия» до конца пубертата, поскольку «только с этой поры начинает вырисовываться тип личности». Поэтому в период пубертата предпочитают говорить о «психопатических чертах», «патологическом формировании личности», «препсихопатических состояниях». Вместе с тем наслаивание формирующихся психопатических особенностей на изменения психики, привнесенные самим пубертатом, создают иногда выраженные патологические картины. При этом и сам пубертат протекает более бурно и неравномерно.

В подростковом возрасте преобладают менее сложные по структуре клинические формы (чаще всего встречаются возбудимые и истерические личности, далее следуют неустойчивые, астеники, реже других – психостеники и шизоиды, практически отсутствуют наблюдающиеся у взрослых паранойяльные психопатии и некоторые другие).

Из поведенческих реакций наиболее характерны реакции протеста или оппозиции, отказа, имитации. Реакции протеста могут выражаться в стремлении «все делать назло» или «наоборот», а также в форме агрессии, суицидальных попыток. Реакции отказа также многообразны (уход в себя, отказ от подчинения, от речевого общения и другие более патологические формы этих реакций – длительные отказы от пищи, мутизм, запоры, рвоты и пр.). Глубина указанных реакций может быть различной. Реакции протеста чаще наблюдаются у возбудимых личностей, имитации – у неустойчивых, отказа – у астеников и психостеников.

Органические поражения центральной нервной системы у детей и подростков могут быть следствием перенесенных внутриутробно или в детстве инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит, сифилис мозга, «цепочки» детских инфекций), черепно-мозговых травм, мозгового ревматизма. Повреждение развивающегося мозга часто сопровождается общей или частичной задержкой развития разной степени выраженности. В практике экспертизы несовершеннолетних наиболее часто приходится наблюдать психопатоподобные состояния органической природы, хотя последствием органических поражений могут быть также церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные расстройства и явления слабоумия.

При психопатоподобных состояниях органический дефект проявляется в незначительной задержке психофизического развития, некотором снижении памяти, внимания, моторном беспокойстве, эмоциональной обедненности, склонности к аффективным или даже импульсивным реакциям, в расстройствах влечений (дромомания, пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте, неврологическая симптоматика. Все эти явления обычно имеют тенденцию сглаживаться с возрастом, и к периоду пубертата на первый план выступают характерологические, психопатоподобные нарушения, которые, как и психопатии, могут выступать в виде различных клинических вариантов. Однако наиболее часто речь идет о подростках с повышенной возбудимостью, неустойчивостью или истерическими особенностями. Наличие органической симптоматики, расстройств влечений, более грубые изменения в аффективной сфере, большая мозаичность в клинической картине позволяют отличать эти состояния от психопатий. Экспертная оценка психопатоподобных состояний аналогична таковой при психопатиях, однако при этом приходится учитывать не только глубину личностных характерологических нарушений, но и тяжесть органического дефекта.

Распознавание шизофрении в подростковом возрасте имеет очень существенное значение, поскольку констатация этого хронического психического заболевания сопровождается экскульпацией. Трудности диагностики шизофрении у подростков связаны с тем, что в судебно-психиатрической клинике в основном приходится иметь дело с вялотекущими психопатоподобными формами, которые нередко отличаются большим сходством с формирующимися психопатиями.

Иногда при первом знакомстве с такими больными безмотивный, импульсивный характер правонарушения, отсутствие адекватной реакции на содеянное или нелепая мотивация заставляют заподозрить шизофрению.

В период пубертата при шизофрении наблюдается усиление патологической замкнутости, аффективные реакции становятся однообразными и не соответствующими вызвавшему их поводу. В это время нередко возникают идеи иных родителей, которые легко трансформируются в бред. Склонность к нелепым абстрактным построениям, к пустому мудрствованию, упорный интерес к вопросам мироздания, оторванность от реальности, склонность к полному и длительному бездействию, приступы вялости и безразличия или нарастания этих явлений, холодность и неприязнь к родителям, малая внутренняя связь переживаний отличают психопатоподобную шизофрению у подростков от психопатий.

Значительные трудности представляет экспертиза олигофрений. Из трех степеней этого врожденного или рано приобретенного малоумия (идиотия, имбецильность, дебильность) в практике экспертизы, как правило, встречается дебильность разной степени выраженности. Трудности, возникающие при экспертизе дебильных подростков, обусловлены, с одной стороны, склонностью таких лиц к утяжелению состояний в трудной для них обстановке, к реакциям растерянности, с другой – присущей им тенденцией к аггравации. При судебно-психиатрической квалификации этих состояний необходимо принимать во внимание не только глубину интеллектуального дефекта, но и состояние эмоционально-волевой сферы, нарушение мотивации поступков, повышенную внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои аффективные побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться в ней, нецеленаправленность в поступках. Состояние критических способностей – важнейший критерий глубины олигофрений. Внушаемость дебильных подростков необходимо учитывать при оценке их показаний, особенно когда они являются важными свидетелями по делу или потерпевшими.