18.4. Выбор вида экспертизы и мер медицинского характера

Наряду с традиционными видами судебно-психиатрического освидетельствования (стационарная, амбулаторная) проводятся и такие виды экспертиз, которые являются специфическими для подросткового возраста (комплексные, в том числе СПЭН потерпевших и свидетелей).

Неоправданность расширительного направления на так называемые «пятиминутки» доказывается частотой диагностических и экспертных ошибок при амбулаторных СПЭН, частотой направления на повторное стационарное освидетельствование, значительным числом несовершеннолетних с выраженными психическими нарушениями, попадающих в места лишения свободы после амбулаторных СПЭН.

Главное, что отличает стационарные СПЭН – это возможность: а) всестороннего обследования подростков разными специалистами, включая психолога, электрофизиолога (ЭЭГ, ЭХО-энцефалография и др.), эндокринолога, сексопатолога, терапевта, невропатолога; б) получения объективных данных о прошлом, об особенностях интеллектуального, психического развития, девиациях личности; в) динамического наблюдения.

При невозможности сформулировать и обосновать экспертное заключение, при серьезных сомнениях в правильности своих выводов или расхождениях во мнениях у членов экспертной комиссии целесообразно отсрочить окончательное решение (на 1 месяц). Наиболее адекватен такой путь при наличии у несовершеннолетнего признаков психогенной декомпенсации или реактивного состояния, когда есть надежда за короткий срок терапевтически нормализовать состояние подэкспертного.

При серьезных сомнениях в возможности эндогенной природы заболевания и наличии стойких психогенных наслоений более целесообразно отсрочить решение на более длительный срок и рекомендовать суду направить испытуемого на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния с последующим возвращением в учреждение, где проводилась экспертиза. Практика показывает, что этот путь оправдывает себя полностью и значительно облегчает решение экспертных задач.

Особого рассмотрения требует следующий вопрос. В случаях, когда испытуемый за время пребывания на указанном принудительном лечении становится совершеннолетним (достигает 18 лет), целесообразно все же возвращать его подростковым экспертам, во-первых, потому, что криминальные действия были совершены в подростковом возрасте, а во-вторых, подростковые эксперты уже знакомы с его историей болезни и более квалифицированно могут судить о возрастных особенностях психических расстройств.

Роль психиатров-экспертов в выборе вида экспертизы должна быть более активной. Если эксперт убежден, что вид экспертизы выбран судебно-следственными работниками неправильно, он может в письменной форме рекомендовать более адекватный вид освидетельствования, например, назначение комплексной СПЭН и пр.

Принудительные меры медицинского характера назначаются, изменяются и отменяются определением суда с учетом рекомендаций судебно-психиатрических экспертных комиссий, врачебных комиссий психиатрических больниц, осуществляющих принудительное лечение, психиатрических комиссий по освидетельствованию осужденных. Эти рекомендации основываются на функциональном диагнозе, отражающем все уровни психических расстройств.

Заключение комиссии должно базироваться на следующих принципах: 1) необходимость и достаточность рекомендуемой меры по предотвращению новых общественно опасных действий; 2) дифференцированность и ограниченность показаний для принудительных мер медицинского характера с учетом специфики возрастного развития; 3) обеспечение преемственности мер медицинского характера от лечебных мероприятий до психокоррекционных, психолого-педагогических, реабилитационных, включая различные формы семейной поддержки, передачу больного на попечение родственникам или опекунам при обязательном врачебном наблюдении. Не следует рекомендовать принудительные меры медицинского характера несовершеннолетним, если совершенные ими общественно опасные действия не имеют наклонности к рецидивированию, не относятся к категории тяжких или связанных с посягательством на жизнь граждан. В этих случаях целесообразно рекомендовать помещение в психиатрическую больницу общего типа или постановку на динамическое диспансерное наблюдение.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа следует рекомендовать несовершеннолетним с психической патологией при отсутствии у них признаков стойкой социальной дезадаптации и постоянных антисоциальных тенденций, проявляющихся в склонности к действиям агрессивного характера, а также в грубых повторных нарушениях больничного режима. Такой вид лечения можно рекомендовать больным подросткам, если они:

а) совершили общественно опасное деяние в психотическом состоянии;

б) при наличии в период экспертизы (освидетельствования) признаков манифестации или обострения хронического душевного заболевания или декомпенсации патологического состояния различного происхождения;

в) в случаях, когда временное болезненное расстройство психической деятельности развилось после совершения общественно опасного деяния, и больной нуждается в лечении до выхода из указанного болезненного состояния;

г) при психическом заболевании в стадии ремиссии, состоянии психического дефекта различного происхождения, слабоумии в случае повторных общественно опасных действий;

д) при изменении меры медицинского характера после принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа в связи с улучшением состояния, снижением общественной опасности и упорядоченностью поведения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать больным при наличии у них клинико-психопатологических и социально-психологических факторов риска повышенной общественной опасности. У несовершеннолетних с психической патологией к факторам риска следует относить:

а) психопатоподобный синдром со стойкими аффективными нарушениями в виде дисфорий и патологией влечений агрессивно-садистического характера;

б) негативно-дефицитарные личностные изменения с эмоциональным дефектом и выраженной поведенческой активностью, сопровождающейся аффективной напряженностью, постоянными нарушениями больничного режима (в том числе гебоидный синдром);

в) гипоманиакальные и маниакальные состояния с расторможенностью влечений и поведения;

г) сочетание перечисленных выше симптомокомплексов со склонностью к употреблению алкоголя, наркотических и токсических средств и токсикоманическим поведением, со стойкими асоциальными личностными установками, обусловливающими криминальное поведение до болезни, рецидивность общественно опасных действий, а также со склонностью к нарушениям больничного режима.

С учетом перечисленных факторов риска принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать следующим группам несовершеннолетних больных:

а) совершившим общественно опасные деяния, относимые к категории тяжких, в том числе связанные с посягательством на жизнь граждан, представляющие в последующем, в силу клинических проявлений заболевания или личностных особенностей, повышенную опасность для общества;

б) с хроническим психическим заболеванием, состояниями психического дефекта различного происхождения или слабоумием, когда в силу клинических проявлений заболевания или личностных особенностей выявляются вышеперечисленные факторы риска общественно опасного поведения со склонностью к повторному совершению общественно опасных деяний и нарушениям больничного режима;

в) с временным болезненным расстройством психической деятельности, развившемся после совершения общественно опасного деяния и требующим направления на принудительное лечение для несовершеннолетних, находящихся под стражей.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением в отношении несовершеннолетних с психической патологией рекомендуется применять ограниченно. Несовершеннолетние, не достигшие возраста 16 лет, на этот вид принудительного лечения могут направляться в исключительных случаях.

В части случаев данную меру медицинского характера можно рекомендовать больным, совершившим тяжкое общественно опасное деяние, если имеется отчетливый риск его повторения в силу клинических проявлений заболевания или патологически обусловленных личностных особенностей, а также больным со стойкими антисоциальными тенденциями, проявляющимися в грубых нарушениях режима с повторными побегами, нападениями на персонал.

Несовершеннолетние больные, находящиеся на принудительном лечении, должны регулярно освидетельствоваться врачебной комиссией для установления изменений психического состояния и снижения общественной опасности его поведения. В состав комиссии должен обязательно входить подростковый врач-психиатр, специалист по подростковой судебной психиатрии.