7.Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии.

Противопоказаниями к консервативному лечению больных с миомой матки являются:

1) подслизистая миома матки;

2) межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

3) некроз миоматозного узла;

4) подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

5) сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации.

Показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) служат быстрый рост и большие размеры опухоли, выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Хирургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, должно быть по возможности консервативным. При наличии нескольких миоматозных узлов у молодой женщины, страдающей бесплодием, можно прибегнуть к консервативной миомэктомии, при которой может быть сохранена как менструальная, так и репродуктивная функции. При подслизистой миоме матки у больной молодого возраста производят удаление узла со вскрытием полости матки. После 40–45 лет в таких случаях прибегают к ампутации тела матки. Родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами надсекают основание ножки и затем окручивают опухоль).

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Техника операции. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану. На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямых длинных зажима (расстояние между ними до 1,5 см.) с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки с обеих сторон. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют в качестве держалок. Поднимая за лигатуры культи круглых связок с обеих сторон, одновременно пинцетом приподнимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки до другой. Пересеченный край предпузырной брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно сдвигают вниз. После этого несколько подсекают задние листки широких связок около ребра матки, чтобы освободить сосудистые пучки. Для пересечения сосудистых пучков наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. При наложении зажимов и перерезании сосудистых пучков матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают с захватом ткани шейки матки и перевязывают у носика зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на 1–2 см. выше уровня перевязки сосудов. Целесообразно производить отсечение матки в виде конуса, для чего наклон скальпеля должен быть направлен вниз (в сторону цервикального канала). После отсечения тела матки шеечный канал смазывают 5 % настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки шеечного канала. Перитонизация культи шейки матки производится за счет пузырноматочной складки брюшины. С целью перитонизации культей придатков матки и круглых маточных связок с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки. Нить затягивают, предварительно погрузив культи вовнутрь. Перед перитонизацией необходимо осмотреть культи и убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии из них кровотечения.

Экстирпация матки с придатками.

Техника операции. Влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5 % настойкой йода. Влагалищную часть шейки матки также обрабатывают 5 % настойкой йода. Влагалище тампонируют стерильным бинтом, конец которого выводят за пределы половой щели и берут на зажим. Мочу выводят катетером или ставят постоянный катетер на время операции. Начальный ход операции полностью совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Однако с момента выделения мочевого пузыря ход операции меняется. Мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки на всем протяжении до области переднего влагалищного свода. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки последнюю приподнимают пинцетом, подсекают ножницами соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смешивают мочевой пузырь книзу, после чего зеркалами отодвигают его к лону. Матку подтягивают кпереди, а крестцово-маточные мышцы берут в зажимы (каждую отдельно) у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, а зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного пространства и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, причем разрез должен быть произведен параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно проследить за расположением мочеточника, чтобы случайно его не травмировать. После этого два параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон. Между зажимами рассекают сосуды, причем при перевязке сосудов культи их должны быть не фиксированы к шейке матки, а оставаться подвижными. Из влагалища удаляют тампон, введенный перед операцией. Это делает врач или медицинская сестра, не участвующая непосредственно в операции. Затем на переднюю стенку влагалища ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними вскрывают стенку влагалища на протяжении до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную настойкой йода, расширяют полученное отверстие, влагалищную часть шейки матки захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Постепенно вокруг шейки рассекают влагалище, а края его захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют. Влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишечного пространства. После операции из влагалища извлекают марлевую полоску.