Псевдомиксома

Операция должна выполняться со строгим соблюдением принципов абластики, т.е. опухоль должна быть убрана до единой клетки.

ЛЕКЦИЯ №11. МИОМА МАТКИ. (V КУРС). (Митрофанова М.Д.)

Наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли в миометрии. Частота составляет 10-27% от гинекологических больных, у 1-5% обследованных – при профессиональных осмотрах, причем более всего выявляется у городских женщин, в 30-40 лет, сейчас и в 25-30 лет.

Рост и развитие миом матки происходит под эндокринным воздействием, так как матка является гормонально зависимым органом, контролируемый половыми стероидами, вырабатываемыми в яичниках и частично в коре надпочечников.

Это обуславливает наличие связи между её выявлением и периодом функциональной активности репродуктивной системы, а также роль гормонального фактора в патогенезе миомы матки. В начале 20 столетия на основе некоторых экспериментальных исследований было высказано предположение о возникновении и развитии опухоли на фоне избыточного влияния эстрогенов. Так, опухоль развилась у экспериментальных животных при продолжительном и непрерывном введении эстрогенов.

Эти узлы могут иметь соединительно-тканное (фибромы) или мышечно-соединительнотканное строение (фибромиомы). Под влиянием длительного введения синэстрола во всех слоях матки отмечена гиперемия, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов. В эндометрии – картина железистой гиперплазии, которая возникает на регулирующее влияние эстрогенов на обмен веществ в мышечных элементах матки. Доказательством сложного многобразия патогенеза миомы матки в развитии которых, кроме непосредственных гормональных влияний, играют роль и факторы, опосредованные через механизм центральных регуляторов функции репродуктивной системы – явились дальнейшие экспериментальные исследования.

В качестве аргументов в пользу доказательства влияния на опухолевый рост гормонов (эстрогенов), приводились изменения в органах малого таза, мелкокистозные превращения в яичниках, гиперплазия эндометрия и т.д. Доказано, что при постоянном ритме менструаций и выраженной тенденции к росту опухоли, гонадотропная функция гипофиза существенно не изменяется, отмечаются лишь возрастные изменения.

Таким образом, развитие миомы матки может быть связано не только с нарушениями циклической деятельности гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушения функции яичников у больных с миомой матки чаще наблюдается при кровотечениях, обусловленных наличием опухоли или нарушениями менструального цикла, различные по своему характеру. У 1/3 больных с миомой матки отмечается наследственная, семейная отягощённость, доброкачественные и злокачественные опухоли у родственников, при этом было выявлено раннее появление миомы (26-28 лет), в анамнезе у поздно выявленных опухолей (31-45 лет) имелись осложненные роды, аборты, хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Принимая во внимание различные пато- и морфологические факторы, Василевская выделяет 3 клинико-патогенетических варианта развития миомы матки:

1. с преимущественным нарушением функции матки, её РЕЦЕПЦИИ, вследствие частых абортов, внутриматочных вмешательств, эндомиометрита, гипоплазии и пороков развития матки.

2. Развитие миомы на фоне выраженных нарушений функций ЯИЧНИКОВ, обусловленных хроническими воспалительными заболеваниями придатков, при этом опухоль чаще развивается на фоне изменекнных гормональных соотношений, склонно к дефициту прогестероновых влияний.

3. эта форма заболевания преимущественно ЦЕНТРАЛЬНОГО генеза, у больных с отягощенным преморбидным фоном, что обуславливает нарушение функции отдельных звеньев половой системы.

Правомочность этих трёх вариантов подтверждается клиническими наблюдениями – у этих больных выражены проявления сочетанных нейро-эндокринных, обменных, нейротрофических, психовегетативных расстройств, которые предшествуют развитию опухолей в матке.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я.

1. подслизистые (субмукозные) миомы

2. межмышечные (интерстициальные) миомы

3. подбрюшинные (субсерозные) миомы

4. интралигаментарные миомы.

Рост и развитие узлов может быть центрипетальным (в направлении к центру полости матки) и центробежным (в сторону брюшной полости).

К Л И Н И К А.

Клиническая картина миомы матки зависит от возраста больной, давности обнаружения опухоли, локализации узлов, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Основными признаками миомы являются:

1. маточные кровотечения

2. боли в нижних отделах живота и поясничной области

3. нарушение функции соседних органов (дизурии, запоры и др.)

4. боли перед менструацией

5. бесплодие.

NB! Бессимптомных миом не бывает!

ПАТОГЕНЕЗ маточных кровотечений у больных с миомой матки сложный и обусловлен следующими факторами:

• нарушение функции яичников и центральных механизмов регуляции менструальной функции

• расположение узлов в стенке матки

• снижение маточного тонуса, нарушение сократительной деятельности матки, увеличение менструирующей поверхности (субмукозного слоя и интерстиция)

• некротические изменения в узлах опухоли

• нарушения функции эндометрия, связанные с неполноценностью слизистых (гиперпластические, атрофические процессы, эндометриоз и др.)

• расширение вен матки.

Причины болей у большинства больных могут быть следующие:

1. растяжение брюшины, покрывающие узлы при их росте (ноющие, длительные боли)

2. нарушение кровообращения в узле (боли возникают внезапно, возможен «острый живот»)

3. подслизистая локализация узла (схваткообразные боли при рождении субмукозного узла)

4. сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз или воспалительные процессы в придатках).

Клиническое значение имеет и характер роста опухоли – миома обычно растет медленно, но возможен и быстрый рост .

К быстрому росту миомы относится: увеличение размеров опухоли за 1 год или более короткий промежуток времени на величину, соответствующей 5 неделе беременности. Быстрый рост при интерстициальном, субмукозном узлах либо связан со злокачественным перерождением (0,7-3%), либо с развитием отёка при нарушении питания.

Одно из клинических проявлений миомы – это нарушение функций смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь), чаще в 25% наблюдается при межсвязочном, субсерозном, шеечном расположении узлов. При больших размерах опухоли – дизурические явления и нарушение акта дефекации. Органы мочевыделения и половой системы связаны не только анатомически, но и генетически, а также и функционально: эстрогены и гонадотропины принимают участие в поддержании функционального состояния почек, мочеточника и мочевого пузыря, отсюда

следует, что генез функциональных нарушений мочевыводящих путей у больных с миомой

матки связан не только с механическими факторами, а носит более сложный характер, так как у некоторых больных эти явления не исчезают после операции.

При изучении репродуктивной функции первичное бесплодие наблюдалось у 17,7% больных с миомой матки, а вторичное – у 27%. В данном случае бесплодие связано не только с величиной и расположением миоматозных узлов, но и дисфункцией яичников, воспалительными заболеваниями матки и её придатков.

ДИАГНОСТИКА.

Жалобы разнообразные, часто больные отмечают длительные и обильные месячные, реже – скудные. Боли в нижних отделах живота, в поясничной области, иррадиирующие в пах, бедро. Жалуются также на общую слабость, головную боль, возбудимость, нарушение сна – это проявления вегетативно-сосудистой дистонии и диэнцефальных нарушений.

Общее обследование начинают с изучения данных анамнеза, обращая внимание на преморбидный фон, семейную отягощенность, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, специфических функций половой системы.

У 8,4 % родов у беременных была также миома матки. При исследовании специфических функций половой сферы тщательно изучают характер месячных, половую, репродуктивную и секреторную функции.

При осмотре обращают внимание на телосложение, рост, массу тела, характер ожирения и оволосения, степень выраженности анемизации, уточняют сопутствующие экстрагенитальные заболевания. As a rule, диагностика миомы матки не представляет затруднений.

При бимануальном исследовании увеличена матка, плотной консистенции, с узловатой поверхностью (иногда пальпация затруднена). Для определения функциональной активности яичников в течение 2-3 менструальных циклов измеряют:

• базальную температуру

• определяют КПИ (кариопикнотический индекс)

• феномен «зрачка»

• симптом «папоротника»

• содержание эстрогена и прогестерона в крови

При гирсутизме, подозрении на нарушение функции надпочечников определяют уровень 17-КС (17-кетостероидов). По показаниям – функциональное исследование щитовидной железы, краниограмма, РЭГ (реоэнцефалограмма), определяют ФСГ, ЛГ.

У всех больных исследуют слизистую цервикального канала и тела матки – раздельное диагностическое выскабливание, а также – влагалищной части шейки матки (кольпоскопия и соскоб). Также УЗИ-исследование, с помощью него можно определить размеры миоматозных узлов, их локализацию, дистрофические изменения в них, изменения в придатках.

Производится гистероскопия – это позволяет осмотреть всю поверхность слизистой оболочки тела матки, выявить более измененные участки, взять из них ткань на гистологию, с целью уточнения диагноза можно дополнительно провести гистеросальпингографию.

Если предыдущие методы не дали диагностических результатов, то проводят лапароскопию, кульдоскопию? Врач в женской консультации берет на учет всех больных , у которых обнаружена миома матки, независимо от её размеров все больные диспансеризуются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ диагностика проводится с :

1. маточной беременностью,

2. со старой внематочной беременностью,

3. эндометриозом и хорионэпителиомой,

4. ретрофлексированная, застойная матка.

Субсерозные опухоли дифференцируют от

• опухоли яичника

• гематосальпинкса

• эктопированной почки

Межсвязочную миому матки – от параметрита, опухоли яичника, липомы. При субмукозном расположении миомы исключают рак, саркому, выворот матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ миомы матки:

1. злокачественное перерождение (узел мягкий, деструктивный, напоминает рыбье мясо)

2. некроз – изолированный или массивный – вследствие нарушения питания, перекрута ножки, тромбоза сосудов

3. инфицирование – восходящим или гематогенным путем

4. перекрут ножки субсерозного узла

5. выворот матки при рождении субмукозного узла

6. гиалиновое перерождение (узел плотный, имеет стекловидный характер)

7. обызвествление миомы (возможны пролежни кишечника)

8. разрыв сосудов узла с кровотечением.

Л Е Ч Е Н И Е

Каждая больная с миомой матки должна обязательно лечится. Выбор метода лечения определяется особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нейро-эндокринной системы.

Показания к КОНСЕРВАТИВНОМУ лечению миомы матки:

• миома матки в сочетании с опухолью яичника с раком эндометрия влагалищной части шейки матки

• большие размеры матки – свыше 14 недель

• сочетание с нарушением функции смежных органовс болевым синдромом

• выраженная деформация полости матки, обусловленный субмукозным узлом, сопровождающийся кровотечением

• рождающийся субмукозный узел

• быстрый рост опухоли

• подозрение на саркому матки

• сочетание миомы с беременностью

• неясный диагноз.

В этих случаях лечение проводится комплексное – диетотерапия, предпочтительно белковое питание, с ограничением жиров и углеводов. С целью нормализации функции ЖКТ таким больным рекомендуют фруктовые и овощные соки, и ¼ стакана свежеприготовленного картофельного сока за 15 минут до еды в течение 6 месяцев. Картофельный сок содержит вещества, нормализующие функции печени и ферментов, инактивирующих отдельные фракции эстрогенов.

Для торможения роста опухоли показан комплекс витаминов А, Е, С. Витамин А назначается во вторую фазу менструального цикла (с 15-го по 26-й день) по 15-20 капель на 3-6 менструальных циклов.

Витамин С – дают в период овуляции и во вторую фазу с 12-го по 26-й день по 0,25 г два раза в день.

Витамин Е с 14 по 26 день по 1 капсуле 1 раз в день.

В первую фазу менструального цикла – витамины группы В, фолиевую кислоту.

Кроме того, необходимо назначить препараты йода – их лечебный эффект обусловлен действием I₂ на яичники: 0,25%-ный раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 2 раза в день

в течение 6-10 месяцев, сочетая с приемом картофельного сока.

• Электрофорез с 1-2%-ным раствором калия йодида, 40-60 сеансов с\д, кроме месячных.

• Пилюли Шерешевского по одной 3 раза в день, три 20-дневных курса с 10-дневными промежутками, затем назначается симптоматическая терапия:

• Антианемические, утеротонические и кровоостанавливающие средства – отвар крапивы, подорожника, пастушья сумка

• аскорутин, рутин по 0,02 г два раза в день

• глюконат кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день

• окситоцин, гифотоцин по 1 мл два раза внутримышечно

• при вовлечении ЦНС – седативная терапия (транквилизаторы – триоксазин 0,3 трижды, сибазон, валериана и др., малые нейролептики – феназепам, комбинированные – по 1 драже 3 раза в день в течение 2-3 недель, беллосиоз)

• андрогены при миоме даются в пременопаузе: метилтестостерон по 1 таблетке 3 раза в день под язык по 20 дней в течение 3 месяцев подряд с 10 дневными интервалами. Тестостерона пропионат по 25 мг через 1 день внутримышечно 10 инъекций с интервалом в 10 дней в течение 3 месяцев.

• Гестагены – обладают антиэстрогенным и антифибромным эффектом, их существует 2 вида: прогестеронового ряда и нор-стероидного ряда.

А) прогестероны: прогестерон 5-10 мг внутримышечно, 1 раз в день в течение 10-12 дней во вторую фазу цикла при продолжительности курса. 17-ОПК раствор 12,5% по 2 мл однократно в середине цикла (на 12-14 день), повторные курсы (3-4) с интервалом 2-3 месяца.

Б) нор-стероиды: норколут – с 5-го по 25-ый день цикла по 10 мг/сут, или с 16-го по 25-ый день цикла по 2,5 мг в течение 3-4 месяцев. Могут назначаться синтетические прогестины – проводят 3 цикла с 5-го по 25-ый день, сохраняя менструальный цикл, или с 5-го дня от момента диагностического выскабливания матки. Интервал – 7 дней.

• при признаках надпочечниковой недостаточности – преднизолон по 2,5 мг 1 раз в сутки с 5-го по 15-ый день цикла, далее с 16-го по 25 день – гестагены.

• Агонисты релизинг-гормонов вызывают гипоэстрогению и показаны при:

• подготовке к операции

• при тяжелой анемии, экстрагенитальной патологии

• молодым бесплодным

• в перименопаузе для предупреждения операции

• «Золадекс» 3 инъекции с интервалом через 7 дней.

• Немедикаментозное лечение:

• гальванизация зоны воротника по Щербаку

• эндоназальный электрофорез с витамином В1, электрофорез с 1-2% CuSО₄ с 4-5-го дня менструального цикла N.10, затем с середины цикла и во вторую фазу – электрофорез с1-2% раствором ZnSO₄ числом 10

• сочетанный цинк-йод-электрофорез и т.д.

• бальнеотерапия – жемчужные, радоновые, йод-бромные ванны

• санаторно-курортное лечение – Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо

• при нарушении менструальной функции – иглорефлексотерапия.

• Сейчас применяются лазер- и криодеструкция эндометрия.

Показания к ХИРУРГИЧЕСКОМУ лечению:

1. быстрый рост опухоли

2. подслизистая миома

3. субсерозный перекрут

4. миомы с кровотечением

5. некроз миоматозного узла

6. большие размеры узла (до 12 недель у молодых, и 13-14 недель у лиц старше 40 лет)

7. рост миомы в менопаузе

8. нарушение функции соседних органов

9. бесплодие , сочетание с опухолью яичника

10. подозрение на злокачественное перерождение, предраки эндометрия, атипичные локализации.

Основные виды операций при миомах:

1. радикальные – надвлагалищная ампутация, экстирпация матки (в постменопаузе – с придатками),

2. конструктивно-пластические – миомэктомия, высокая надвлагалищная ампутация миомы, удаление подслизистых миом небольших размеров (1,5-4 см) при гистероскопии.

ЛЕКЦИЯ №12. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ (пузырный занос,

хорионэпителиома). (V курс)

К основным заболеваниям трофобласта (трофобластическим болезням) относят пузырный занос – как доброкачественную стадию, и хорионэпителиому (злокачественное течение).

Пузырный занос – это осложнение беременности, в основе которого лежит беспорядочное разрастание, пролиферация хориона с исчезновением клеток стромы.

При микроскопическом исследовании при пузырном заносе отмечают отек стромы, разрастание синтиция слоя Михаэлиса (Лангхановских клеток), образуются многочисленные вакуоли, где каждый из пузырьков – это измененная ворсина. С внутренней стороны – остатки бывшей стромы, а с наружной – покрыты слоем Лангхановских клеток в несколько рядов, а поверх него толстый слой синтиция. Они находятся в состоянии выраженной гиперплазии. В то же время есть явления дегенерации и некроза.

Содержимое пузырька – жидкость, которая содержит альбумины и муцины. Перерождение начинается с поражения эмбриональных сосудов, где начинается общий эндартериит, нарушается отток питательного материала, который воспринимается ворсинами, что прив слит отеку, водяночному перерождению.

Децидаульная оболочка в местах внедрения пузырьков истончается и атрофируется. Протеолитические ферменты, которые выделяются при распаде ворсин. Приводят к расплавлению отдельных участков децидуальной оболдочки, и тут возникают кровоизлияния.

В отдельных случаях отмечается глубокое врастание в мышечный слой матки, могут также достигает серозной оболочки и даже сосудов (вен), проникать в брюшную полость, поражать соседние органы, возможны профузные кровотечения. Такая форма – называется деструирующей формой пузырного заноса – это уже приобретение злокачественности процесса., так как осложняются жизнеугрожающими состояниями. Деструирующая форма связана со снижением способности матки задерживать внедрение ворсин в толщу стенки матки. По гистологической классификации пузырного заноса выделяют:

1. доброкачественный пузырный занос – не наблюдается пролиферации хориального эпителия, а только перерождение,

2. потенциально злокачественная форма пузырного заноса – умеренная гиперплазия и некоторая анаплазия эпителия на отдельных участках,

3. злокачественная форма – резко выражена пролиферация почти на всех участках со значительной анаплазией. Может быть плексиформное строение клеток Лангханса, и синтициальные клетки при этом располагаются хаотично.

Пузырный занос – достаточно редкое заболевание в нашем регионе (0,07%), чаще в Африке, азиатских странах, что связано с экологическими особенностями. Встречаются и вирусы, которые способствуют развити пузырного заноса.. также отмечено, что чаще болеет цветное население. В Европе – 1 женщина на 2000, Япония 1 на 320, Африка – 1 на 200 женщин.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. считают, что пузырный занос возникает на фоне децидуального эндометрита, то естьь перерождение ворсин воспалительной этиологии

2. заболевания плодного яйца, его неполноценность, изменения его ворсин

3. инфекционная теория – считают, что существует хориотропный вирус. Наблюдается сезонность заболевания январь-март (при вспышках вирусных инфекции\й)

4. по другим воззрениям – токсоплазмоз вызывает такую патологию

5. клинически доказано, что ему могут предшествовать гормональные нарушения репродукции, менструального цикла

6. нарушения беремености, особенно в первом триместре.

Чаще всего пузырный занос наблюдается у возрастных беременных и повторнородящих (в 3 раза чаще). Причем пузырный занос может повторяться многократно (описан случай – 11 беременностей осложнялтсь подобным), при этом первый плод может развиваться совершенно нормально, а последующие подвергаться перерождению. Как правило, пузырный занос развивается в ранние сроки, в первые три месяца, тогда захватываются сразу все ворсины, а эмбрион имеет 2 исхода: либо выкидыш, либо рассасывается. При развитии в поздние сроки беременности поражается часть ворсин, при захвате 1/3 ворсин плаценты плод донашивается и рождается здоровый ребенок.

КЛИНИКА пузырного заноса.

Основной симптом – атипичные кровотечения, которые начинаются, как правило, со второго-третьего месяца беременности. Носят сукровично-водянистый характер, незначительные по количеству, не сопровождаются болями.

Но к моменту изгнания пузырного заноса возникает обильное кровотечение, при этом необходимо выскабливание. В перерывах между сукровичными выделениями продолжаются грязно-бурые выделения, которые могут иметь неприятный гнилостный запах.

Другой симптом – выделения пузырьков, быстрый рост матки – несоответствие размеров предполагаемым срокам беременности – могут опережать на 3-4 недели. Увеличенная матка очень мягкой консистенции, “тестоватая”, как кистома, иногда очень трудно определить её контуры.

Беременность, осложненная пузырным заносом, сопровождается гестозами. Чаще встречается ранний, нетяжелый гестоз. При продолжающемся росте пузырного заноса с 16-18 недель начинают появляться симптомы позднего гестоза: тяжелые отеки, вплоть до эклампсии.

Для пузырного заноса характерны кистозные образования в яичниках – это лютеиновые кисты, которые представляют собой растущие или находящиеся на стадии фолликула , либо желтого тела – тонкостенные образования, выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток. Они быстро подвергаются обратному развитию, если излечивается пузырный занос. Диагностика пузырного заноса:

• данные анамнеза

• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности

• при больших размерах матки не находят частей плода

• УЗИ

• Биологические реакции с мочой на ХГТ, используется для контроля излечения от пузырного заноса или хорионэпителиомы.

ЛЕЧЕНИЕ пузырного заноса.

При удалении пузырного заноса весь материал подвергается гистологическому исследованию.

Методы удаления – ручное или вауукм-аспирация, перед этим назначаются утеротоники.

При этом стараются оттянуть время проведения выскабливания (через 2-3 недели), так как они могут дать перфораци.ю матки или кровотечение. Поэтому после этого также дают утеротоники с антибиотиками.

Затем больная требует длительной диспансеризации: около 1 месяца после удаления пузырного заноса еженедельно проводится бимануальное обследование, берется моча на ХГТ. Даже незначительные остатки могут быть источником кровотечения и хорионэпителиомы. Затем каждые три месяца в течение года проводится гинекологическое обследование и моча на горомон. Не рекомендуется беременность в течение 2-3 лет, так как в 5% случаев встречаются повторы. Если имелся пролиферирующий пузырный занос, то после его удаления проводят лечение метотрексатом.