11.2. Острая интоксикация психоактивными веществами

Употребление психоактнвного вещества независимо от способа его введения приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние (синдром), возникающее после приема психоактивного вещества и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени, различными в начале, апогее и на спаде интоксикации (И.Н. Пятницкая, 1994).

Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения.

Прием любого психоактивного вещества приводит к нарушению сознания различного типа и глубины: от сужения до различной степени помрачения. Возможен коллективный гипнотизм (при гашишизме), индивидуальное гипнотическое сознание, аутопсихическая дезориентировка.

Нарушения мышления определяются видом психоактивного вещества и его дозой. Наиболее характерна кататимность мышления, снижение способности управлять активным вниманием, нарушение концентрации внимания, объективное снижение качества мышления, возможны бредовые идеи.

Расстройства восприятия выражаются обострением (при употреблении стимуляторов), избирательностью (опиаты), снижением (седативные препараты) и преобладают в зрительном, слуховом, тактильном и проприочувствительном анализаторе. Вкусовые и обонятельные нарушения встречаются редко. Характерна внушаемость этих переживаний, способность их направлять, «заказывать», кататимность отбора в восприятии.

Эмоциональные нарушения в состоянии острой интоксикации характеризуются протопатичностью эмоциональных переживаний, глубинностью, что коррелирует с уровнем сознания. Наряду с этим каждому психоактивному средству свойственна специфическая структура эйфории.

Психические расстройства нередко доступны наблюдателю лишь частично, многие из них остаются в границах психики и о них можно судить только по рассказам пациента. В связи с этим различают субъективные, ощущаемые субъектом, и объективные, доступные регистрации со стороны, симптомы острой интоксикации.

Телесные (соматоневрологические) проявления острой интоксикации психоактивными средствами представлены в основном вегетативной симптоматикой, характер которой определяется видом вещества и его дозой.

При употреблении большинства психоактивных средств возникает расширение зрачков. Лишь при введении опиатов и некоторых психоделических препаратов отмечается миоз.

Гипотермия и бледность кожных покровов типичны для состояний интоксикации опиатами и психоделическими средствами.

Повышенная теплопродукция, гиперемия, пото-, сало-, слюноотделение отмечаются при употреблении алкоголя, седативных средств, холинолитиков.

Для всех психоактивных средств характерно снижение аппетита или полидипсия и гипербулия на выходе из интоксикации (особенно после гашишного опьянения).

Во всех случаях, за исключением интоксикации стимуляторами, кодеином и некоторыми психоделическими препаратами, нарушается моторика кишечника, снижается мышечный тонус, возбудимость, скорость и координация движений.

При приеме всех психоактивных средств возникает тахикардия и подъем артериального давления, учащение дыхания.

Выход из состояния интоксикации обычно в сон, но лишь опиаты дают хороший освежающий сон, во всех остальных случаях сон тяжелый с чувством разбитости при просыпании. Только кодеин и стимуляторы в больших дозах сна не вызывают.

При всем многобразии психических расстройств, наблюдающихся в состоянии острой интоксикации психоактивными средствами, диагноз острой интоксикации психоактивными средствами может быть установлен при констатации следующих принципиальных ее характеристик:

– неуправляемость психической деятельности, неспособность к диссимуляции даже в ситуации экспертизы;

– диссоциация психической деятельности за счет разницы в темпах функций отдельных сфер психики (например, диссоциация восприятия и запоминания, понимания и способности верболизации);

– протопатичность ощущений (глубинность чувствований, их безотчетность, диффузность – И.Н. Пятницкая, 1994).

Алкогольное опьянение. В России преобладает употребление алкогольных напитков, произведенных либо на основе этилового спирта, либо с его добавлением на том или ином этапе производственного процесса. Производятся три разновидности этилового спирта: 1) получаемого из пищевого сырья (зерно, картофель); 2) синтетического (прямая или сернокислая гидратация этилена – одного из продуктов крекинга нефти); 3) гидролизного (продукт сульфитно-спиртового производства на целлюлозно-бумажных комбинатах, получается путем сбраживания сахаров, образующихся при гидролизе целлюлозы). Из перечисленных видов этилового спирта наименее токсичным является спирт, получаемый из пищевого сырья. Тем не менее синтетический и гидролизный виды этилового спирта при соответствующей очистке также могут быть доведены до нужных требований, предъявляемых к пищевой алкогольной продукции Госсанэпиднадзором России.

Фальсифицированные спиртные напитки с высоким содержанием вредных примесей являются алкогольными суррогатами: денатурат, одеколоны, лосьоны, дезодоранты, стеклоочиститель, тормозная жидкость и т.п. Использование суррогатов сопровождается более тяжелыми, чем при употреблении обычного алкоголя, эффектами в соматической и психической сферах. Резко возрастает вероятность возникновения измененных и психотических форм опьянения.

Традиционно выделяется три степени (стадии) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжкая (И.В. Стрельчук, 1967; А.К. Качаев, 1971 и др.). Легкой степени соответствует концентрация алкоголя в крови менее 1%, средней – 2–3%, тяжелой – свыше 3%.

При легкой степени опьянения отмечаются неустойчивость внимания, повышенная отвлекаемость. Настроение приподнятое, сопровождается либо эйфорией, либо повышенной интеллектуальной и двигательной активностью. Понижение настроения не характерно, но возможны неглубокие колебания настроения. В соответствии с основным аффектом окружающий мир воспринимается ярким, красочным, доброжелательным. Отмечается переоценка своей значимости и положительное отношение к себе других людей. Снижается способность к критической оценке своих поступков. Темп мышления и речи может оставаться обычным, а может ускоряться. Отмечается облегченное возникновение ассоциаций, которые становятся более поверхностными. Страдают последовательность и связность изложения мыслей. Характерны словоохотливость, говорливость, чрезмерная экспрессивность речи. Нарушения артикуляции отсутствуют. Отмечается нерезко выраженное расторможение сексуального, пищевого и других влечений. Тем не менее в этой стадии опьянения сохраняется контроль за своими поступками. Вегетативно-соматические проявления ограничиваются легкой гиперемией, незначительным учащением сердечных сокращений. При неврологическом обследовании возможно легкое нарушение координации движений.

При средней степени алкогольного опьянения утрачивается способность улавливать детали и нюансы реальной ситуации. Опьяневшие не оценивают изменений в составе окружающих их лиц, не воспринимают событий, происходящих на периферии поля зрения. Внимание поглощено какой-то одной темой либо постоянно отвлекается и переключается с одного предмета на другой. Вступить в конструктивный контакт с опьяневшим удается с трудом. Наблюдаются эпизоды резкого подъема настроения с утрированными проявлениями веселья и беззаботности, назойливыми объяснениями в любви окружающим, грубой переоценкой собственной личности и своих возможностей. Такое настроение может быстро меняться на противоположное с тоскливостью, угнетенностью. Возможны дисфорические состояния с угрюмостью, раздражительностью и ворчливостью. В соответствии с аффектом окружающее воспринимается либо в радужных тонах, либо в серых, бесцветных. Самосознание нарушается довольно грубо. Эпизоды утрированной переоценки собственной значимости могут перемежаться с самоуничижением, самобичеванием. Мышление и речь заметно дезорганизуются. Нарушается способность к образованию ассоциативных связей. Интеллектуальная деятельность становится малопродуктивной. Замедляется темп мышления и речи, ассоциации становятся скудными и однообразными. Мысли и фразы подбираются с большим трудом. Речь состоит из отдельных коротких фраз, разделенных большими промежутками. Возможны обстоятельность и тугоподвижность мышления. Движения становятся размашистыми, порывистыми, неуклюжими. Усиливается импульсивность. Повышенная хаотическая активность перемежается эпизодами пониженной активности, вялости, сонливости. По мере углубления алкогольной интоксикации такое состояние становится преобладающим. Вегетативно-соматические расстройства разнообразны. Нарастает гиперемия кожных покровов, гипергидроз. Пульс и дыхание учащены, отмечается повышенное слюноотделение, икота и рвота. Наряду с этим усиливается дизартрия и расстройства координации движений. Иногда отмечается тремор пальцев рук, век, языка. Мышечный тонус чаще слегка повышен. Возможно небольшое снижение сухожильных рефлексов ног.

При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориентировки: в месте пребывания, ситуации, времени и собственной личности. Внимание привлекается с большим трудом. Смысл обращенных к нему вопросов почти не воспринимается, но могут выполняться отдельные простые инструкции. Мимические движения, жесты и отдельные фразы негативного характера говорят о дисфорическом аффекте. В связи с резким повышением порога восприятий тяжелое опьянение иногда принимает характер оглушения (Г.В. Морозов, 1988). В этом случае отмечаются крайнее обеднение психики, двигательная пассивность, доходящая до обездвижения, и эмоциональная индифферентность. Мышление обеднено, опустошено. Ассоциации крайне скудны. Образование их замедлено. Такому характеру мышления соответствует либо отсутствие спонтанной речи, либо произнесение отдельных малоосмысленных фраз. Возможны персеверации, при которых речевая продукция однообразна, однотипна. Двигательная активность опьяневших настолько дезорганизована, что они не способны совершать сколько-нибудь сложных и целенаправленных действий. Вегетативно-соматические расстройства проявляются в виде бледных, влажных, цианотичных и холодных кожных покровов, учащенного, слабого наполнения пульса. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное и поверхностное. Повышено слюноотделение, наблюдаются тошнота и рвота с опасностью аспирации рвотными массами. Часты непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При неврологическом осмотре отмечаются амимия, мышечная атония.

Опьянение каннабиноидами. Каннабиноиды – это вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом. В данную группу входят препараты, приготовленные из различных частей конопли: марихуана (смесь листьев, соцветия), гашиш (смолка, гашишное масло). В смолке содержится около 30 различных каннабиноидов. Основным действующим началом является 9-дельта-тетрагидроканнабиол, содержание его в различных видах конопли колеблется от менее 1 до 15%.

При курении каннабиноиды всасываются за несколько минут. Уровень их в крови быстро нарастает, достигая максимальных концентраций через 5–30 минут, и быстро снижается из-за активных метаболических процессов и распределения веществ в тканях. При пероральном применении из-за плохой всасываемости в желудочно-кишечном тракте концентрация каннабиноидов в крови нарастает медленно, достигая максимальных значений через 2–3 часа.

Опьянение каннабиноидами характеризуется эйфорией на фоне различных по глубине нарушений сознания, вплоть до онейроидных состояний. Типичны колебания глубины расстройств сознания от полного осознания происходящего вокруг до мгновенных «провалов» с дезориентировкой и легкой растерянностью. Отмечается неспособность к концентрации внимания, крайняя неустойчивость настроения, смена полярных аффективных состояний. Эйфория больше выражена в начале опьянения. При этом все окружающее воспринимается как яркий праздник, все возбуждает, веселит и смешит. Приятные переживания могут резко смениться подавленностью. Иногда эйфория и депрессия переплетаются между собой. Так, тоскливое состояние может сопровождаться смехом, чувство страха – внешней безмятежностью. Могут быть дисфорические расстройства – раздражительность, злобность, подозрительность, ипохондричность, мстительность, придирчивость, стремление к немотивированным конфликтам и агрессии.

Опьянение обычно сопровождается разнообразными расстройствами восприятия. В начале интоксикации субъективно ощущается снижение слуха и остроты зрения: звуки кажутся глухими, контуры предметов – расплывчатыми. Затем способность к восприятию окружающего улучшается: цвет окружающих предметов приобретает особую яркость, красочность; звуки – громкость и ясность. Характерны явления дереализации. Окружающая обстановка воспринимается чуждой, действительность – нереальной, происходит как бы «перенос в иной мир». Страдает пространственное восприятие – предметы увеличиваются или уменьшаются, деформируются. Возникают иллюзии, постепенно принимающие характер псевдо- и истинных галлюцинаций. Содержание их может быть фантастическим.

Появляются деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего Я. Эти переживания сопровождаются страхом «сойти с ума».

Мышление в интоксикации становится нелогичным, непоследовательным, бессвязным. Темп его ускорен, мысли плывут непрерывным потоком. Высказывания непоследовательны, осмысление происходящего нарушено. Реже мышление замедлено, «мысли застывают». Иногда возникает ощущение непроизвольного хода мыслей.

Большинство опьяневших чувствуют апатию, заторможенность, нежелание общаться с окружающими. Они кажутся застывшими, не сразу выполняют просьбы и инструкции. В других случаях опьяневшим свойственно речедвигательное возбуждение, дурашливое поведение, сопровождающееся смехом насильственного характера. Возбуждение может сопровождаться агрессивностью, злобностью и становится опасным для окружающих. Нередко возникает сексуальное возбуждение. Часто к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит, прожорливость с почти полной потерей вкусовых ощущений.

Изменения в соматическом состоянии возникают в процессе курения и становятся выраженными через 10–15 минут после его окончания. Лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зябкость. Реже можно наблюдать гиперемию лица. Опьяневшие испытывают интенсивное головокружение, шум и звон в ушах, тяжесть в голове, головную боль. Типичны резкая сухость во рту, жажда, голод, тошнота, иногда рвота. Отмечаются повышенный блеск глаз, слезотечение. Дыхание затруднено и учащено. Артериальное давление повышается на 10–15 мм рт.ст. на фоне тахикардии.

При неврологическом обследовании отмечаются грубые нарушения походки, координации, тремор рук и всего тела. Речь заплетающаяся, зрачки расширены, плохо реагируют на свет. К концу опьянения зрачки сужаются. Обнаруживается потеря кожной и глубокой мышечной чувствительности, парестезии.

Длительность наркотического опьянения – от 5 до 12 час. Постинтоксикационное состояние сопровождается вялостью, бледностью, слабостью, снижением артериального давления на фоне тахикардии, гипорефлексией. Отмечаются апатия, заторможенность, сонливость.

При передозировке гашиша или повышенной индивидуальной чувствительности к нему могут развиваться психотические формы опьянения (гашишные психозы) делириозно-онейроидной структуры, в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых интоксикационных психозов – от нескольких часов до нескольких дней.

Хронические психозы при гашишной наркомании описаны Л.В. Анциферовым (1934) в виде маний и депрессий. М. Stringaris (1939) обратил внимание, что хронические психозы представляют собой сочетание псевдопаралитического синдрома с симптомами, встречающимися при шизофрении.

Опийное опьянение. Опиоиды являются наиболее известными и распространенными в мире наркотиками. Они применяются в медицине как обезболивающие средства уже около 18 веков.

Опий – это естественный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного (снотворного) мака, содержащий 10–11% морфина, 8–10% наркотина и 2–3% кодеина. Известно около 20 различных алкалоидов, получаемых из опия. Это – морфин, омнопон, кодеин, гидроморфин, дионин, а также героин (диацетилморфин), получаемый из морфина и обладающий в 10 раз большим наркотическим эффектом. В нашей стране широкое распространение получили кустарно приготовленные ацетилированные опиаты, представляющие собой плохо очищенный героин (М.А. Михайлов, 1992). К синтетическим опиатам, получаемым в лабораториях, относятся метадон (фенадон), пропоксифен, промедол, меперидин, леморан, деморфан, эстоцин и другие.

Состояние интоксикации при употреблении различных алкалоидов опия в общем идентично и характеризуется прежде всего выраженным эйфоризирующим эффектом.

Выделяется несколько фаз действия наркотика. Первая фаза, на жаргоне наркоманов «приход», наступает через 20–30 минут или непосредственно после приема опиатов, длится от 20–40 секунд до 5 минут и характеризуется изменением эмоциональной сферы с переживанием острого состояния блаженства, «экстаза», необъяснимой радости, гармонии, наслаждения. Наиболее ярко переживаема эта часть опьянения при употреблении наркотиков внутривенно, при других вариантах приема (ингаляционном, пероральном, внутримышечном) она отсутствует или выражена неинтенсивно лишь при первых пробах наркотиков.

Вторая фаза действия опиатов («кайф») длится до 4 часов. Психическое возбуждение первой фазы сменяется благодушной истомой, ленивым довольством. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство вялости и тепла. Какие-либо желания, стремления исчезают. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация желаемых представлений. Грезы быстро сменяют одна другую. Восприятие времени искажено. Внешние раздражители, за исключением резких, не воспринимаются. Сноподобное состояние сознания углубляется и, если окружающая обстановка не препятствует, переходит в сон. В сомато-неврологическом статусе отмечаются сужение зрачка, бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, артериальная гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов.

Важное значение для идентификации опийного опьянения имеют наблюдаемые при этом вегетативно-соматические и неврологические нарушения: сужение зрачка, вплоть до «точечного», бледность, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение артериального давления, гипотермия, урежение сердечного ритма, нормальный уровень или понижение сухожильных рефлексов, подавление кашлевого рефлекса, повышенная устойчивость к боли, угнетение дыхания, снижение моторной активности кишечника с запорами, тошнота, рвота, спазмы кишечника, нарушение координации движений, атаксия.

Третья фаза действия опиатов – поверхностный, часто прерываемый легкими раздражителями сон длительностью 2–3 часа.

Постинтоксикационные состояния при употреблении опиатов (если еще не развилась физическая зависимость) наблюдаются лишь в части случаев. Они характеризуются плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, тоской. Иногда отмечаются тошнота, головокружение, рвота, мелкоразмашистый тремор рук, век, языка.

При передозировке опиатов психотические эпизоды, как правило, не возникают, сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, с развитием отека легких. В ряде случаев при передозировке кустарно приготовленного ацетилированного опия могут возникать кратковременные эпизоды делириозного или онейроидного характера.

Опьянение снотворными средствами. Снотворными являются вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К данной группе относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и бензодиазепины.

Выделяют барбитураты длительного (фенобарбитал или люминал), среднего (барбитал или веронал, барбитал-натрий или мединал, амитал-натрий или барбамил) и короткого действия (этаминал-натрий или нембутал). Барбитураты угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен веществ. Употребляются они внутрь и внутривенно. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около 10 терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси (2 г фенобарбитала, 1 г этаминала натрия).

Бензодиазепины были широко внедрены в практику в 60-х годах и стали одними из самых популярных фармакологических препаратов. В настоящее время в связи с их высокой наркогенностью, легким возникновением зависимости область их применения сужается. Смертельная доза 1–2 г. Токсическая концентрация в крови составляет 5– 20 мг/л, смертельная – более 50 мг/л.

Необходимым условием возникновения опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление возникающей поначалу сонливости. Наркотический эффект возникает при приеме 2–3-кратной терапевтической дозы снотворных.

Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов. Изменяется самосознание, снижается критическое отношение к собственной личности. Опьяневший представляет себя значимой, всеми уважаемой личностью, переоценивает свои возможности. В сфере внимания отмечается пассивная отвлекаемость, утрачивается способность к активному вниманию. Аффективная сфера характеризуется эмоциональной лабильностью, склонностью к «недержанию аффектов» (А.Г. Гофман, 1979). В начале опьянения отмечается беспричинное веселье, ощущение телесного удовлетворения, симпатии ко всему вокруг. Веселье может легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Отмечается расстройство устного счета, персеверативность мышления, временное, возникающее только в состоянии острой интоксикации, интеллектуальное снижение. Речь дизартричная, лишенная эмоциональных модуляций. Моторная активность повышается, но движения беспорядочны, размашисты, грубы. Позы непринужденные и даже развязные. Возникает ощущение прилива энергии, желание двигаться, что-то делать. Однако качество производимой работы чрезвычайно низкое из-за недостаточно координированных движений. Происходит усиление сексуального влечения, повышение аппетита. Память заметно ухудшается, страдают функции запоминания и воспроизведения. Бывают случаи палимпсестов опьянения.

По мнению Н.А. Горбуновой (1986), ведущим в клинике острого отравления барбитуратами является синдром нарушенного сознания. Для предкоматозной стадии более характерны нарушения самосознания, различные по глубине синдромы оглушения и делирия, для посткоматозной стадии, в зависимости от глубины и тяжести перенесенной комы – амнестическая и астеническая спутанность, делириозный синдром, сумеречное помрачение сознания (глубокая степень нарушения сознания при внешне правильном и последовательном поведении, дезориентировка в окружающем при сохранении аутоориентировки, крайняя бедность речевой продукции, невозможность установить контакт, выраженные аффекты тоски, злобы, страха, впоследствии полная амнезия переживаний).

Психические нарушения сопровождаются грубыми соматическими и неврологическими изменениями. Обнаруживается гиперсаливация, склеры глаз и кожа лица гиперемированы. Кожные покровы имеют характерный для данной интоксикации сальный оттенок. На спинке языка продольный неснимаемый коричневый налет. Потоотделение повышено, пот горячий. Температура тела снижена на 1°С, отмечаются брадикардия, гипотония. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, отмечаются латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, гипомимия, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса, атаксия. На высоте опьянения возникает тяжелый глубокий сон. Если он наступает днем, то длится всего 3–4 часа и в ближайшую ночь больного ждет мучительная бессонница.

Постинтоксикационное состояние представлено вялостью, разбитостью, неспособностью сосредоточиться, падением сообразительности. Сохраняются горизонтальный нистагм в крайних отведениях, снижение сухожильных рефлексов, неловкость движений, мышечная слабость, тремор. Отмечаются головная боль, часто тошнота и рвота, жажда при отсутствии аппетита.

При передозировке препаратов вторая фаза действия ограничивается несколькими минутами или может отсутствовать. На фоне оглушения наступает полная обездвиженность, глубокий сон, доходящий до комы. Артериальное давление резко падает, пульс компенсаторно учащается. Дыхание поверхностное, частое, с углублением комы замедляется, приобретает периодичность (дыхание Чейн-Стокса). Больной резко бледнеет, температура тела падает, исчезают глубокие рефлексы. Смерть обычно наступает от паралича дыхательного центра.

В посткоматозной стадии в зависимости от глубины и тяжести перенесенной комы возможны амнестическая и астеническая спутанность, делириозное и сумеречное помрачение сознания.

Острая интоксикация кокаином. Кокаин относится к психостимуляторам. В России употребление кокаина было распространено после первой мировой войны, впоследствии этот вид наркотика практически не встречался. Новая волна кокаинизма появилась в последние 5–7 лет. Сырьем для получения кокаина служит кустарник Erytroxylon. Белый порошок – кокаина гидрохлорид – закладывают в ноздри или в виде водного раствора вводят внутривенно. С использованием эфира, нашатырного спирта и соды изготавливают «крэк» – алкалоид кокаина, не разрушающийся при нагревании, который можно курить. Метаболиты кокаина выводятся с мочой.

Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью. Одновременно появляются определенная настороженность, склонность к конфликтам. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также приятное самочувствие, легкость во всем теле. Характерным считается половое возбуждение, иногда с тенденцией к гомосексуальности. Соматические нарушения сводятся к учащению сердцебиения, повышению артериального давления. Зрачки расширены. Иногда озноб с холодным потом чередуется с чувством жара во всем теле.

При передозировке кокаина развивается транзиторный параноидный психоз, характерной особенностью которого является тактильный галлюциноз. Появляется ощущение, что по телу ползают насекомые, опьяневшие их ищут, пытаются ловить и давить, расчесывают кожу. Отмечаются необъяснимые странности поведения, например, склонность складывать в кучи различные вещи. Соматические и неврологические нарушения при передозировке весьма серьезны. Появляются сердечные аритмии, боли за грудиной напоминают приступы стенокардии. Описаны обмороки, судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие остановки сердца или угнетения дыхательного центра.

Опьянение психостимуляторами. К данной группе наркотических средств относятся, кроме кокаина, амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные психостимуляторы (первитин, эфедрон).

Амфетамины – природный алкалоид катин – содержится в почках и листьях растения «кат» (Catha edulis). Первый синтетический амфетамин фенамин был синтезирован в 1887 г. и применялся как средство для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей в 30-х гг. Позже были синтезированы первитин, прелюдин, который был предложен как средство борьбы с ожирением. Амфетамины употребляются внутривенно или внутрь, легко всасываются, проникают через гематоэнцефалический барьер. Все амфетамины быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте после орального введения. Максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа, при внутривенном введении наибольший фармакологический эффект наступает через несколько минут.

В России в течение последних полутора десятков лет широко применяются с наркотической целью кустарно приготавливаемые психостимуляторы на основе эфедрина – эфедрон (2-метиламино-1-фенил-(пропанон) и так называемый самодельный первитин («винт» на жаргоне наркоманов). Кроме этого, употребляется легкий психостимулирующий препарат «экстази» – MDMA dl-3,4-метилендиоксин-N-альфа-диметилфенил-этиламин – производное метамфетамина. Препарат распространен в виде порошка, в капсулах или пропитанных веществом кусочков бумаги – «марок». Разовая доза 40–135 мг, суточная от 50 до 700 мг. Длительность интервала между последовательными приемами от 20 до 120 минут.

Основным эффектом после употребления препаратов данной группы является стимуляция всех психических процессов с выраженной эйфорией, повышением самооценки. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, «озарения». Вместе с тем возможна быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтности, в отдельных случаях воинственности, агрессивности.

При внутривенном введении возникает ощущение кратковременной волны усиления опьянения – так называемый «приход» (при приеме внутрь состояние опьянения усиливается постепенно). При этом сохраняется ориентировка в месте, времени и собственной личности. При употреблении первитина сознание в момент опьянения сужено. В некоторых случаях возникает ощущение ускоренного течения времени. Усиление активного внимания сочетается с повышенной отвлекаемостью. Настроение приподнятое, бодрое, с оттенком «взвинченности», усилением интереса ко всему происходящему. Безмятежного веселья нет, наоборот, легко возникают подозрительность, настороженность. Восприятие окружающегося становится ярким. Обостряется слуховое и зрительное восприятие. Краски становятся сочными, с множеством оттенков; звуки – глубокими, чистыми; уменьшается чувствительность к боли. При первитиновом опьянении возникает «стереоэффект» прослушиваемой музыки. Появляется уверенность в своих силах, переоценка собственных возможностей, что ведет к усилению инициативности. При приеме эфедрона появляется чувство потери собственного веса. Во время первитинового опьянения эти расстройства более глубокие: опьяневшие чувствуют себя как бы «растворенными» в окружающем пространстве («выход в астрал»). Снижается критика, уменьшается способность контролировать свое поведение. Прием первитина вызывает бредоподобные расстройства, идеи особого могущества, способность предугадывать события, мысли других людей. Возникает ощущение своей могущественности, мистической возможности воздействовать на окружающее. Мышление ускоряется, способность к суждениям не нарушается. Легче возникают ассоциации, появляется ощущение облегчения выполнения умственных операций. Характерны многоречивость, повышенная общительность, двигательное возбуждение, стремление все время находиться в движении. Повышается сексуальное влечение, улучшается способность к запоминанию.

Опьянение сопровождается соматическими нарушениями в виде бледности лица, сухости слизистых, тахикардии, экстрасистолии, повышения артериального давления. Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность в сне. Могут быть также познабливание, тошнота, рвота, головная боль. В качестве осложнений при передозировке могут быть боли в груди, обмороки, тяжелые аритмии вплоть до остановки сердца и смерти. При неврологическом осмотре выявляются широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет и конвергенцию, мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка.

Постинтоксикационное состояние характеризуется полным изнеможением, обмороками, сильным сердцебиением, экстрасистолией, мучительной бессонницей. Настроение мрачно-угнетенное, подэкспертные озлоблены, раздражены, тревожны. Засыпание возможно только со снотворными.

При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые параноидные состояния, делириозные и онейроидные (особенно при кокаине) помрачения сознания. Их длительность до 1–2 суток. Они заканчиваются, как правило, полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Для кокаиновых психозов независимо от их психопатологической структуры характерны тактильные галлюцинации и ограниченность психоза только периодом интоксикации. При приеме кустарно приготовленного первитина могут развиваться маниакальные или маниакально-бредовые состояния, реже в структуре острой интоксикации самодельными психостимуляторами возникают острый вербальный галлюциноз и бред ревности.

Острая интоксикация кофеином. На протяжении многих сотен лет известно употребление с целью стимуляции напитков, содержащих кофеин – чай и кофе. В семенах кофе и листьях чая содержится до 2% кофеина и его алкалоидов. Считается, что в чашке крепкого кофе растворено 0,1–0,2 г кофеина. Симптомы интоксикации появляются при приеме 0,25 г и более. При злоупотреблении кофеином доза возрастает до 1 г (50 г чая содержит 1 г алкалоидов кофеина). Смертельная доза ~ 20 г с большими индивидуальными различиями, смертельная концентрация в крови – более 100 мг/л.

Злоупотребление кофеином чаще встречается в форме употребления чифиря – напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая – 100–150 г в небольшом количестве (200–300 г) воды. Особенно распространен чифиризм в пенитенциарных условиях. При употреблении чифиря происходит интоксикация не только кофеином, но и рядом других высокомолекулярных веществ, отсутствующих в обычно заваренном («купеческом») чае, но экстрагируемых из чая при его кипячении.

Картина опьянения при приеме кофеина, и в еще большей степени при употреблении чифира, напоминает гипоманиакальное состояние. Все виды ориентировки сохранены, внимание легко отвлекаемо. Настроение приподнятое, бодрое, ощущается прилив сил. Восприятие становится более ярким, образным, возникает творческое вдохновение. Мышление ускоряется, появляется ощущение легкости течения мыслей. Возрастает количество ассоциаций, темп их течения. Субъективно испытывается активация умственных способностей, улучшение памяти. Иногда развивается сексуальное возбуждение. Усиливается речевая активность. Возникает двигательное возбуждение, движения быстрые, легкие. Появляется склонность к конфликтам, вплоть до агрессии по отношению к окружающим.

В сомато-неврологической сфере отмечаются головокружение, тахикардия, экстрасистолии, незначительное повышение артериального давления, увеличение диуреза, головная боль, легкий тремор, оживление рефлексов, повышение болевой чувствительности.

Течение интоксикации имеет волнообразный характер. Периоды подъема продолжительностью 1–2 часа сменяются периодами спада такой же длительности. Общая длительность интоксикации от 2–3 до 6–8 часов.

При злоупотреблении кофеином (особенно чифирем) возможно развитие транзиторных делириозных расстройств длительностью не более 1–2 суток (Г.В. Столяров, 1964), а также не исключено возникновение сумеречных состояний сознания, состояний спутанности, острого галлюциноза.

Острая интоксикация галлюциногенами. Галлюциногенами называют вещества, способные при приеме их даже в умеренных дозах вызывать галлюцинации. В фармакологии их часто обозначают как психомиметики, т.е. средства, при приеме которых возникают психозы. По отношению к этой группе препаратов используется термин «психоделические средства», т.е. вещества, вызывающие изменение сознания – состояние, при котором возникают галлюцинации.

К галлюциногенам относятся более 100 естественных и синтетических препаратов. Наиболее известными являются псилоцибин, обнаруживаемый в грибах, мескалин, содержащийся в кактусе (естественные, природные вещества), лизергин, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), дипропилтриптамин (ДРТ), 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин (МДМА, Ecstasy) (синтетические психоделические препараты), циклодол, паркопан, артан (медикаментозные средства с атропиноподобным действием), димедрол, астматол, фенциклидин (РСР), кетамин (кеталар, калипсол).

Средние дозы, вызывающие опьянение, различны для разных препаратов: 75 мг – для ЛСД, 3 мг – для ДОМ, 6 мг – для псилоцибина, 50 мг – для ДМТ, 100 мг – для МДМА и 200 мг – для мескалина.

При употреблении естественных, природных галлюциногенов развиваются психотические формы опьянения с развитием непродолжительных онейроидных эпизодов. При этом окружающее кажется странным, нереальным. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Исчезает критика к своему состоянию. Психотическое состояние сопровождается тошнотой, потливостью, покраснением лица, чувством жара или холода, брадикардией. Характерны мидриаз, оживление сухожильных рефлексов. В отдельных случаях возникают головные боли, атаксия, тремор, чувство онемения конечностей, парестезии, артериальная гипертензия, сухость во рту. Длительность опьянения составляет 4–5 часов, в отдельных случаях – несколько суток. Первыми редуцируются нарушения сознания, потом эмоциональные расстройства. Воспоминания на период расстроенного сознания искажены, отрывочны, может наблюдаться частичная амнезия.

Постинтоксикационное состояние длится 1–2 суток в виде астении с головными болями, болями в животе, отсутствием аппетита, парестезиями.

При острой интоксикации ЛСД ориентировка в окружающем сохраняется, происходящее воспринимается как бы со стороны, с пониманием того, что нарушения психики являются следствием приема препаратов. Внимание сосредоточено на галлюцинаторных переживаниях. Эмоциональная сфера характеризуется частой сменой противоположных аффектов. Эйфория носит нелепый, дурашливый характер. Ее сменяет подавленное настроение в сочетании с заторможенностью, тревогой, враждебностью, безразличием. Мимика часто не соответствует действительному настроению, характер эмоций – содержанию переживаний и мыслей. Наиболее грубым нарушением подвержена сфера восприятия. В первую очередь это касается зрительных нарушений. Краски становятся яркими, предметы – окрашенными в неестественные цвета либо в один цвет. Очертания предметов расплываются или, напротив, приобретают четкие границы. Они как бы находятся в движении (если даже на самом деле фиксированы в пространстве), их цвета и формы калейдоскопически меняются. Появляются парейдолии, зрительные галлюцинации. Они могут быть элементарными (точки, кольца, геометрические фигуры) и сложными (фигуры людей, животных, сцены из жизни опьяневшего). Обманы восприятия чаще носят характер истинных, но могут быть и псевдогаллюцинации. Обычно они ярко окрашены, подвижны, проходят как на экране кинотеатра. Реже возникают изменения со стороны слуха, чаще в виде гиперакузии и элементарных (иногда сложных) слуховых галлюцинаций. В отдельных случаях возникают вкусовые, тактильные и обонятельные иллюзии и галлюцинации. Для опьянения ЛСД характерно нарушение восприятия времени: оно то ускоряется, то замедляется. Иногда возникает ощущение, что время остановилось, исчезло. Метаморфопсии, нарушения схемы тела, а также явления деперсонализации, дереализации являются наиболее частыми проявлениями опьянения в результате приема ЛСД. Размеры предметов увеличиваются, уменьшаются, искажаются. Вещи как бы отделены от окружающего, изменяется соотношение предметов. Все вокруг кажется чуждым, безжизненным. Собственное тело или его отдельные части увеличиваются, искажаются, уменьшаются. Оно может казаться чужим, существующим отдельно от личности. Возникает ощущение функций своих внутренних органов. Мышление в опьянении может быть замедлено, до полной остановки, с чувством пустоты в голове. Мысли приобретают характер навязчивости. В отдельных случаях мыслительный процесс ускоряется. Подэкспертные говорят в последующем, что в тот момент «приблизились к познанию правды о мире». Речь при этом замедляется, появляются персеверации. Возникают неожиданные, непонятные ассоциации. Другой, более редкий, вариант – ускорение речи, болтливость. Могут наблюдаться бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, а также ипохондрический бред. Двигательные и волевые изменения также разнообразны: от усиления двигательной активности с растормаживанием влечений, в частности сексуального, до двигательной заторможенности, абулии.

В сомато-неврологической сфере отмечаются головные боли, головокружения, озноб, повышение артериального давления, гипертермия, слезотечение, тахикардия, слюнотечение, учащенное и болезненное мочеиспускание, мидриаз, анизокория, гиперрефлексия, спазм мышц челюсти.

Продолжительность психоза 4–8 часов, иногда сутки. В постинтоксикационном состоянии сомато-неврологические нарушения не выявляются или наблюдается непродолжительная астения. В этот период подэкспертные охотно рассказывают о пережитом, делятся впечатлениями.

При употреблении больших доз ЛСД на высоте интоксикации развивается картина интоксикационного делирия.

При употреблении циклодола в дозах, превышающих терапевтические (8–10 мг), димедрола (8–10 таблеток), астматола развивается картина острого делирия, который может прерываться светлыми промежутками от нескольких минут до нескольких часов. В эти периоды галлюцинации прекращаются, сознание проясняется. Больные охотно делятся только что испытанными переживаниями, подвергают их критической переработке. Бредовые идеи на основе галлюцинаций не развиваются. В сомато-неврологической сфере на фоне интоксикации выявляются мидриаз, вялая реакция зрачков на свет, расстройство аккомодации, сухость во рту, учащенное дыхание, тахикардия, гиперемия лица.

Фенциклидин (пиперидин) и кеталар с целью одурманивания употребляются обычно внутривенно. Доза фенциклидина, вызывающая опьянение 2–3 мг, смертельная доза 20 мг. После их введения нарушается ориентировка, появляется эйфория, легко меняющаяся на состояние тревожности, враждебности. Нарушается восприятие времени и пространства. Характерно нарушение схемы тела, слуховые и зрительные галлюцинации. Поведение становится агрессивным. Отмечаются стереотипные движения, ажитация. В сомато-неврологической сфере отмечаются нистагм, тахикардия, повышение артериального давления, атаксия, дизартрия, гиперакузия, припадки. Максимум эффекта от 3 до 6 часов, длительность опьянения 1–2 суток. При передозировке возможно развитие делирия и бредового психоза.

Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. В разнообразных средствах бытовой химии и технических жидкостях действующими веществами в основном являются алифатические и ароматические углеводороды. Среди них чаще всего токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные и фторированные углеводороды. Наиболее распространенные способы употребления – вдыхание ингалянта в надетом на голову целлофановом пакете для создания постоянной концентрации вещества; вдыхание из бумажного или пластикового кулька, в который вложена пропитанная ингалянтом вата; наложение смоченной ингалянтом ткани на выбритую в области биологически активных точек голову.

Состояние одурманивания начинается с сомато-вегетативных нарушений, которые предшествуют появлению психических расстройств. Сначала возникает головокружение, раздражение верхних дыхательных путей (щекотание в носу и горле, кашель), затем покраснение лица, склер. Зрачки расширяются, пульс учащается, может наблюдаться спонтанный нистагм, речь становится дизартричной, смазанной, с пропуском слогов и слов, походка шаткая, нарушается координация движений. Вторая фаза развития опьянения начинается с эйфории.

Пары бензина с целью одурманивания вдыхают со смоченной ткани или из посуды в течение 5–10 минут. Постепенно развивается легкое оглушение, вдыхающий отключается от всего происходящего. Начинается наплыв зрительных галлюцинаций, отношение к которым двойственное: чувство страха сочетается с увлеченным интересом. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые, всегда связанные по тематике со зрительными. Токсикоманы могут как бы произвольно «заказывать» тематику болезненных переживаний. В начале делирия к переживаниям сохраняется частичная критика, в дальнейшем полностью утрачиваемая. Тогда галлюцинации принимаются за реальность, вдыхающий может броситься бежать или отбиваться от мнимых преследователей. Но так как ингаляция при этом прекращается, то и помрачение сознания быстро ослабевает, и критика к галлюцинациям возвращается. Этим, видимо, объясняется редкость общественно опасных действий, совершаемых в этих состояниях, в отношении окружающих. Через 10–30 минут сознание полностью проясняется, галлюцинации прекращаются.

При опьянении парами пятновыводителей и ацетона эйфория выражена ярко, опьяневшие громко хохочут. Затем наступает визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу»). Сохраняющийся эйфорический фон определяет содержание видений, которые отражают ранее виденное, слышанное, прочитанное. Все виденное хорошо сохраняется в памяти и с удовольствием рассказывается приятелям. Подышав несколько минут, ингаляцию прерывают, но еще 5–20 минут могут продолжаться визуализированные представления. Более длительные ингаляции (с перерывами в течение нескольких часов) приводят к развитию онейроида. На фоне оглушения, отключенности от окружающего, обездвиженности развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается, видения уже не возникают по заказу, а носят характер насильственности. Вслед за онейроидом наступает астения, вялость, апатия, легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

При вдыхании паров толуола и нитрокрасок (обычно из целлофанового пакета) состояние одурманивания развивается через 10– 15 минут. При первых «пробах» наблюдается сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние («кайф») с ощущением легкости тела, душевного подъема, особой яркости красок вокруг, обострения слуха. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. По вытрезвлении возникает астения с дисфорией и головной болью.

При опьянении парами клея развивается онейроидное состояние, для которого характерны видения, напоминающие мультипликационные фильмы, часто развлекающего, смешного содержания. Это ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, с живой мимикой, иногда говорящие писклявыми голосами. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения. Даже при незначительной длительности опьянения по вытрезвлении возникает субъективное впечатление, что времени прошло очень много. Воспоминания о перенесенном сохранены.

Судебно-психиатрическая оценка острой интоксикации психоактивными средствами. Значение употребления психоактивных средств и особенно алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Отечественные авторы единодушны в признании прямого воздействия употребления алкоголя на преступность (Т.Б. Боголюбова, 1994). В 1993 г. из всех зарегистрированных преступлений 41,4% были совершены в состоянии алкогольного опьянения (А.Я. Гришко, 1994). Этот показатель ежегодно растет и к 1996 г. составил уже 58,3%.

Статистика ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского за последние 10 лет показывает, что доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

Общепризнано, что не имеется достаточных оснований для признания лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения и непсихотических форм наркотического опьянения, невменяемыми. Это связано с тем, что в этих случаях в какой-то мере даже при тяжелой степени опьянения сохраняется способность разобраться в ситуации, в действиях этих лиц можно установить связь с внешним раздражителем. Здесь имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание), наличие которых полностью лишало бы данное лицо возможности осознавать фактический характер и фактическую опасность своих действий либо руководить ими.

Таким образом, простое алкогольное (в отличие от патологического), равно как и непсихотическое наркотическое опьянение, не могут рассматриваться в аспекте критериев невменяемости.

В соответствии с этим российское законодательство однозначно относится к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения. Согласно ст. 23 УК «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности». При этом в УК РСФСР (1961) наличие одурманивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относилось к отягчающим вину обстоятельствам (ст. 39 УК РСФСР); в УК РФ одурманивание алкоголем и наркотиками не включено в перечень отягчающих вину обстоятельств.

Действие ст. 23 УК РФ не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения общественно опасных действий было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психотические формы алкогольного и наркотического опьянения, патологическое алкогольное опьянение). В этих случаях эти лица должны признаваться невменяемыми.

Несмотря на то что простое алкогольное и непсихотические формы наркотического опьянения не исключают вменяемость подэкспертных, связанные с состоянием интоксикации психические расстройства не могут не оказывать влияния на поведение этих лиц.

При рассмотрении проблемы ограниченной вменяемости особое место занимает изучение психопатологических состояний, возникающих в очевидной и в причинно-следственной связи с активным поведением лица. Так, состояние опьянения, как правило, возникает вследствие произвольного приема психоактивного вещества. В связи с этим к лицам, совершившим противоправное деяние в состоянии опьянения, понятие ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ) применяться не должно. Это связано с тем, что ограниченная вменяемость не является промежуточной категорией между вменяемостью и невменяемостью. Она является производной от вменяемости и не освобождает лицо от уголовной ответственности (как невменяемость), а только смягчает ее. Поэтому в этих случаях представляется целесообразным придерживаться положений Уголовных кодексов тех стран (Швейцария, Финляндия, Австрия, Греция, Аргентина), которые не рекомендуют применять положение о смягчении наказания в отношении лиц, по своей воле приведших себя в состояние ограниченной вменяемости (в частности, в состояние опьянения).