70 Вопрос.

А)Пища из ротовой полости поступает в желудок, где она подвергается дальнейшей химической и механической обработке Кроме того, желудок является пищевым депо.©  Механическая обработка пищи обеспечивается моторной деятельностью желудка, химическая осуществляется за счет ферментов желудочного сока.©  Размельченные и химически обработанные пищевые массы в смеси с желудочным соком образуют жидкий или полужидкий химус.© / Желудок выполняет следующие функции: секреторную, моторную, всасывательную (эти функции будут описаны ниже), экскреторную (выделение мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей тяжелых металлов, йода, лекарственных веществ), инкреторную (образование гормонов гастрина и гистамина), гомеостатическую (регуляция рН), участие в гемопоэзе (выработка внутреннего фактора Касла).©  Секреторная функция желудка Секреторная функция желудка обеспечивается железами, находящимися в его слизистой оболочке, Различают три вида желез: кардиальные, фундальные (собственные железы желудка) и пиллорические (железы привратника).© / Железы состоят из главных, париетальных (обкладочных), добавочных клеток и мукоцитовГлавные клетки вырабатывают пепсиногены, париетальные - соляную кислоту, добавочные и мукоциты - мукоидный секрет.©  Фундальные железы содержат все три типа клеток.©  Поэтому в состав сока фундального отдела желудка входят ферменты и много соляной кислоты и именно этот сок играет ведущую роль в желудочном пищеварении.© Состав и свойства желудочного сока У взрослого человека в течение суток образуется и выделяется около 2-2,5 л желудочного сока.©  Желудочный сок имеет кислую реакцию (рН 1,5- 1,8 В его состав входят вода - 99% и сухой остаток - 1%.©  Сухой остаток представлен органическими и неорганическими веществами.©  Главный неорганический компонент желудочного сока - соляная кислота, которая находится в свободном и связанном с протеинами состоянии.©  Соляная кислота выполняет ряд функций: 1) способствует денатурации и набуханию белков в желудке, что облегчает их последующее расщепление пепсинами; 2) активирует пепсиногены и превращает их в пепсины; 3) создает кислую среду, необходимую для действия ферментов желудочного сока; 4) обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока; 5) способствует нормальной эвакуации пищи из желудка: открытию пилорического сфинктера со стороны желудка и закрытию со стороны 12-перстной кишки; 6)возбуждает панкреатическую секрецию Кроме того, в желудочном соке содержатся следующие неорганические вещества: хлориды, бикарбонаты, сульфаты, фосфаты, натрий, калий, кальций, магний и др.©  В состав органических веществ входят протеолитические ферменты, главную роль среди которых играют пепсины Пепсины выделяются в неактивной форме в виде пепсиногенов.©  Под влиянием соляной кислоты они активируются.©  Оптимум протеазной активности находится при рН 1,5-2,0.©  Они расщепляют белки до альбумоз и пептонов.©  Гастриксин гидролизует белки при рН 3,2-3,5 Реннин (химозин) вызывает створаживание молока в присутствии ионов кальция, так как переводит растворимый белок казеиноген в нерастворимую форму - казеин В желудочном соке имеются также и непротеолитические ферменты Желудочная липаза мало активна и расщепляет только эмульгированные жиры В желудке продолжается гидролиз углеводов под влиянием ферментов слюны Это становится возможным потому, что пищевой комок, попавший в желудок, пропитывается кислым желудочным соком постепенно, И в это время во внутренних слоях пищевого комка в щелочной среде продолжается действие ферментов слюны В состав органических веществ входит лизоцим, обеспечивающий бактерицидные свойства желудочного сока Желудочная слизь, содержащая муцин, защищает слизистую оболочку желудка от механических и химических раздражении и от самопереваривания В желудке вырабатывается гастромукопротеид, или внутренний фактор Касла Только при наличии внутреннего фактора возможно образование комплекса с витамином В12, участвующего в эритропоэзе В желудочном соке содержатся также аминокислоты, мочевина, мочевая кислота Регуляция желудочной секреции Железы желудка вне процесса пищеварения выделяют только слизь и пилорический сок Отделение желудочного сока начинается при виде, запахе пищи, поступлении ее в ротовую полость Процесс желудочного сокоотделения можно разделить на несколько фаз: сложно-рефлекторную (мозговую), желудочную и кишечную Сложно-рефлекторная (мозговая) фаза включает условно-рефлекторный и безусловно-рефлекторный механизмы Условно-рефлекторное отделение желудочного сока происходит при раздражении обонятельных, зрительных, слуховых рецепторов (запах, вид пищи, звуковые раздражители, связанные с приготовлением пищи, разговорами о пище В результате синтеза афферентных зрительных, слуховых и обонятельных раздражении в таламусе, гипоталамусе, лимбической системе и коре больших полушарий головного мозга повышается возбудимость нейронов пищеварительного бульбарного центра и создаются условия для запуска секреторной активности желудочных желез Сок, выделяющийся при этом, ИП Павлов назвал запальным, или аппетитным Безусловно-рефлекторное желудочное сокоотделение начинается с момента попадания пищи в ротовую полость и связано с возбуждением рецепторов ротовой полости, глотки, пищевода Импульсы по афферентным волокнам язычного (V пара черепно-мозговых нервов), языкоглоточного (IX пара) и верхнего гортанного (X пара) нервов поступают в центр желудочного сокоотделения в продолговатом мозге От центра импульсы по эфферентным волокнам блуждающего нерва передаются к железам желудка, что приводит к усилению секреции Сок, выделяющийся в первую фазу желудочной секреции, обладает большой протеолитической активностью и имеет большое значение для пищеварения, так как благодаря ему желудок оказывается заранее подготовленным к приему пищи Торможение секреции желудочного сока происходит за счет раздражения эфферентных симпатических волокон, идущих из центров спинного мозга Желудочная фаза секреции наступает с момента попадания пищи в желудок Эта фаза реализуется за счет блуждающего нерва, внутриорганного отдела нервной системы и гуморальных факторов Желудочная секреция в эту фазу обусловлена раздражением пищей рецепторов слизистой желудка, откуда импульсы передаются по афферентным волокнам блуждающего нерва в продолговатый мозг, а затем по эфферентным волокнам блуждающего нерва поступают к секреторным клеткам Блуждающий нерв оказывает свое влияние на желудочную секрецию несколькими путями: прямой контакт с главными, обкладочными и добавочными клетками желудочных желез (возбуждение ацетилхолином М-холинорецепторов), через внутриорганную нервную систему и через гуморальное звено, так как волокна блуждающего нерва иннервируют G-клетки пилорической части желудка, которые продуцируют гастрин Гастрин повышает активность главных, но в большей степени обкладочных клеток В то же время продукция гастрина увеличивается под влиянием экстрактивных веществ мяса, овощей, продуктов переваривания белков, бомбезина Снижение рН в антральном отделе желудка уменьшает высвобождение гастрина Под влиянием блуждающего нерва повышается также секреция гистамина ЕС2-клетками желудка Гистамин, взаимодействуя с Н2-гистаминовыми рецепторами обкладочных клеток, повышает секрецию желудочного сока высокой кислотности с низким содержанием пепсинов К числу химических веществ, способных оказывать непосредственное влияние на секрецию желез слизистой оболочки желудка, относятся экстрактивные вещества мяса, овощей, спирты, продукты расщепления белков (альбумозы и пептоны Кишечная фаза секреции начинается при переходе химуса из желудка в кишечник Химус воздействует на хемо-, осмо-, механорецепторы кишечника и рефлекторно изменяет интенсивность желудочной секреции В зависимости от степени гидролиза пищевых веществ, в желудок поступают сигналы, повышающие желудочную секрецию или, наоборот, тормозящие Стимуляция осуществляется за счет местных и центральных рефлексов и реализуется через блуждающий нерв, внутриорганную нервную систему и гуморальные факторы (выделение гастрина G-клетками двенадцатиперстной кишки Эта фаза характеризуется длительным скрытым периодом, большой продолжительностью Кислотность желудочного сока в этот период низкая Торможение желудочной секреции происходит за счет выделения секретина, ХЦК-ПЗ, которые угнетают секрецию соляной кислоты, но усиливают секрецию пепсиногенов Уменьшают продукцию соляной кислоты также глюкагон, ЖИП, ВИП, нейротензин, соматостатин, серотонин, бульбогастрон, продукты гидролиза жира Продолжительность секреторного процесса, количество, переваривающая способность желудочного сока, его кислотность находятся в строгой зависимости от характера пищи, что обеспечивается нервными и гуморальными влияниями Доказательством наличия такой зависимости являются классические опыты, проведенные в лаборатории ИП Павлова на собаках с изолированным малым желудочком Животные получали хлеб в качестве углеводной пищи, нежирное мясо, содержащее в основном белки, и молоко, в состав которого входят белки, жиры и углеводы Самое большое количество желудочного сока вырабатывалось при употреблении мяса, среднее - хлеба, малое - молока (за счет содержащихся жиров Длительность секреции сока также была различной: на хлеб - в течение 10 ч, на мясо - 8 ч, на молоко - б ч (рис 1 Переваривающая сила сока убывала в следующем порядке: мясо, хлеб, молоко; кислотность: мясо, молоко, хлеб Установлено также, что желудочный сок с высокой кислотностью лучше расщепляет белки животного происхождения, а с низкой кислотностью - растительного Эти данные используются при назначении диеты у больных с гипо- и гиперсекрецией желудочных желез Так, пациентам с гиперсекрецией рекомендуется молочная диета, с гипосекрецией - овощная и мясная с высоким содержанием экстрактивных веществ

Б) Моторная и эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляет соответствующую обработку и транспорт пищи к месту всасывания ее расщепленных компонентов для поддержания жизнедеятельности организма. Нарушения, поломка на каком-то этапе двигательной активности органов пищеварения сразу же изменяют этот стройный процесс и проявляются у человека развитием соответствующих симптомов и заболеваний.  Так, нарушения гастроинтестинальной моторики в патогенезе язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) считают одним из агрессивных факторов. Еще в 1913 г. Bergman в "усиленных сокращениях и спазмах желудочной мускулатуры усматривал основную причину язвообразования". Ряд авторов подтверждают тот факт, что клинические проявления язвенной болезни - боли, изжога - в результате лечения стихают при неизмененном секреторном фоне. Следовательно, они связаны с двигательными нарушениями со стороны желудка и ДПК. Более спорным остается вопрос о значении расстройств моторики в причинно-следственных взаимоотношениях при данном заболевании.  Согласно анатомо-физиологическим данным, моторная функция пищевода, желудка и ДПК осуществляется за счет сложного механизма нейрогенной и гуморальной регуляции благодаря наличию мышечного слоя в их стенке. Каждому отделу одного органа свойственны только ему характерные состояния тонуса, силы, частоты и продолжительности сокращений.  Пищевод, как правило, сокращается вслед за глотанием. Очень важным в функциональном отношении является область пищеводно-желудочного перехода, называемая по совокупности различных компонентов кардиальным сфинктером. Он располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и представляет собой зону (3 - 5 см) повышенного по сравнению с желудочным давления. Распространяясь по пищеводу, перистальтическая волна завершается в области кардии ее расслаблением, пропуская тем самым пищу в желудок. Закрытие сфинктера предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.  Моторная функция желудка складывается из 2 основных компонентов - длительных изменений тонуса и более кратковременных перистальтических сокращений. Попавшая в желудок пища концентрируется вначале в его теле, тонус этого отдела повышается. Вместе с тем желудок, обладая способностью к релаксации, может удерживать значительный объем пищи без заметного увеличения внутрижелудочного давления. Сокращения тела желудка способствуют размельчению и перемешиванию пищи. Более сильная мышечная оболочка антрального отдела завершает перемешивание желудочного содержимого с пищеварительным соком и обеспечивает эвакуацию пищи в ДПК. Тонический компонент моторики - состояние постоянного сокращения желудка, определяемое понятием тонуса, и ритмический - перистальтическая его деятельность физиологически связаны между собой, их взаимодействие обеспечивает нормальную желудочную эвакуацию.  Моторная функция желудка натощак характеризуется периодической деятельностью, т.е. сменой периодов работы и покоя. Приоритет в изучении "голодной периодики" желудка, как и вопросов регуляции моторной функции ЖКТ, принадлежит русской физиологической школе И.П. Павлова. В настоящее время принято различать различные фазы межпищеварительного моторного комплекса (ММК). Пищевой моторике желудка также свойственны фазы усиления и ослабления тонической и ритмической активности. Главное ее свойство - изменение этих процессов в ответ на консистенцию и характер принятой пищи вследствие энтерогастрального рефлекса. Так, при приеме жидкой, жирной пищи перистальтическая деятельность желудка ослабляется.  Изучению функционального состояния ДПК до настоящего времени уделяется заслуженное внимание. Моторная и эвакуаторная деятельность ДПК зависима и в свою очередь оказывает большое влияние на состояние различных органов пищеварительного тракта. Прежде всего двигательная функция ДПК связана с работой желудка. Координированные сокращения этих органов вместе с нормальным функционированием пилорического сфинктера создают проксимально-дистальный градиент давления, обеспечивают порционную эвакуацию измельченной пищи из желудка, ее пассаж и смешивание с желчью, панкреатическим соком в ДПК, а также предотвращают дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).  Определенные сведения о функциональной активности ЖКТ можно получить при рентгенологическом исследовании, повсеместно распространенном в лечебных учреждениях. Как сам метод, так и его модификации дают ценную информацию об анатомических данных, эвакуации контрастного вещества из желудка, пассаже его по ДПК, о сократительной функции этих органов, о гастроэзофагеальном рефлюксе, ДГР и т.д. Вместе с тем только специальные методы исследования двигательной функции ЖКТ способны характеризовать физиологические и патофизиологические особенности моторики.  Применяемые ранее для исследования моторной функции ЖКТ электрогастрография с поверхности тела, баллонокимография желудка и др. оказались малоэффективными и нефизиологичными.  В последние десятилетия как за рубежом, так и в нашей стране получил распространение метод регистрации внутриполостного давления через тонкие или капиллярные катетеры при соединении их с высокочувствительными электроманометрами и регистрирующими устройствами. Несколько катетеров, соединенных вместе и открывающихся на различных уровнях в просвете желудка, ДПК, позволяют судить об их моторной функции и градиенте давления в смежных отделах, дают представление о характере и скорости эвакуации желудочного содержимого. Более того, комбинированный зонд на основе рН-метрического (конструкции НПП "Исток-Система"), когда открытые катетеры совмещаются с рН-датчиками, предусматривает одновременно измерение на различных уровнях ЖКТ давления и рН среды. Это позволяет получить дополнительную информацию и количественную оценку рефлюкса, степени закисления ДПК, скорости нейтрализации эвакуированного из желудка содержимого. Данный метод апробирован и применяется в клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ уже более 20 лет. Не случайно развитие и использование данного метода в хирургической клинике, несмотря на сложность его аппаратного оснащения и интерпретацию полученных данных. Необходимость детального изучения моторной функции желудка и ДПК стала очевидной в связи с разработкой в клинике новых видов органосохраняющих вмешательств при дуоденальных язвах.  Определенные трудности исследования моторной функции ЖКТ с помощью современных методов, видимо, и явилось тормозом в распространении их в нашей стране в клинической практике, в то время как за рубежом такие методы применяются практически во всех хирургических и гастроэнтерологических клиниках, диагностических центрах.  В настоящем сообщении мы представляем некоторые специальные методы исследования моторной функции ЖКТ, кратко характеризуя их клиническое значение.