Тема № 20. Синдром желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)- одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Язвенные кровотечения составляют около 60% всех острых кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Они носят массивный характер и им следует уделять большое внимание. Этиология и патогенез язвенных кровотечений достаточно обширны. Механизм развития гастродуоденальных кровотечений тесно связан с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острые желудочно-кишечные кро­вотечения язвенной этиологии разделяют по локализации на кровотечения из: двенадцатиперстной кишки, желудка, пилородуоденальной области, из области гастроэнтероанастомоза, из желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. Особое внимание требуют пациенты с осложненными язвами: малигнизированными, перфоративными и пенетрирующими язвами и стенозом пилорического отдела желудка.

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе так­тики хирург должен придавать особое значение не только про­исхождению, но и месту локализации и интенсивности кровотечения.

В дифференциально-диагностическом плане необходимо также помнить, что кровотечения из дыхательных путей могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи, бронхов и легких составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.

Острые кровотечения из пищевода могут возникать при: портальной гипертензии, раке, острых язвах, дивертикуле, эрозивном эзофагите, разрыве аневризмы грудного отдела аорты, лейомиоме, химическом ожоге и травме пищевода инородным телом вызывающим пролежень слизистой оболочки пищевода и образование пищеводно-трахиального свища.

Острые кровотечения из желудка могут быть обусловлены: хронической язвой, острой язвой, пилородуоденальной язвой, хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза, эрозивным геморрагическим гастритом, раком желудка, гипертонической болезнью и атеросклерозом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лейомиомой, синдромом Маллори—Вейсса, болезнью Рандю—Ослера, острым фибринолизом, гломусной опухолью, заболеваниями крови. Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома, фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис, саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки возникают при: хронической язве, острой язве, дивертикуле, раке двенадцатиперстной кишки, раке поджелудочной железы, разрыве аневризмы аорты, гемобилии, истерии. Более редкими являются кровотечения при: аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, ЖКБ, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние боль­ного.

Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружаю­щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стака­нами, тазами и т. д.); 2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровень АД и ЦВД; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уро­вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кро­вопотери не может вызывать возражений. Однако, следует пом­нить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о разме­рах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отра­жают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в орга­низме кровь разжижается не сразу, а только через несколько ча­сов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вы­числение дефицита гематологических показателей. Только опреде­ление ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

Определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить со­стояние больного можно только после комплексного изучения кли­нических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Экстренная ФГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии мо­гут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и пов­торными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наиболь­шую опасность для жизни пациента.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возни­кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого вре­мени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения, количество эритро­цитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использо­ваны для определения степени кровопотери. Данные этих исследо­ваний позволяют составить ориентировочное представление о тя­жести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени крово­потери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроци­тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гемато­критное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артери­альное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритро­цитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., Ht от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое АД от 100 до 110 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритро­цитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., Ht ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систо­лическое АД ниже 100 мм рт. ст.

Эндоскопическая классификация острых желудочно-кишечных кровотечений отражает причину и патогенез кровотечения, локализацию источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения. Объективно оценить со­стояние больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения можно только с использованием данных ЭГДС.

Эндоскопическая классификация желудочно-кишечного кровотечения по Forrest:

FI – продолжающееся кровотечение;

FI A – струйное кровотечение из язвы;

FI B – капельное кровотечение из язвы;

FII – состоявшееся кровотечение;

FII A – тромбированные сосуды на дне язвы (высокий риск рецидива);

FII B – сгусток крови, закрывающий язву (низкий риск рецидива);

FII C – язва без признаков кровотечения;

FIII – источники кровотечения не обнаружены.

Тактика до операции:

1. Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар (транспортировка на носилках);

2. Комплексная гемостатическая терапия

А) Инфузионная (ε-аминокапроновая кислота 5%- 200 мл, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при показаниях повторить через 2 часа; хлорид или глюконат кальция 10 % - 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического 0,9 % раствора хлорада натрия; гемофибин 3% - внутрь; викасол 1% - 3 мл в/м;

Б) Местная – строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Сенгстакена-Блекмура при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1 % раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты (или перорально по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 минут);

В) Лечебная эндоскопия – обкалывание язвы 1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лигирование, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8;

Г) эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

3. Коррекция волемических нарушений

А) Восполнение ОЦК – переливание кровезаменителей, замороженной плазмы, крови;

Б) Стабилизация гемодинамики;

В) Ликвидация метаболического ацидоза;

Г) Восстановление микроциркуляции.

Классификация по Forrestпозволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IA) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы.

Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией.