Основные принципы и виды медицинского страхования
Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.
Хотя системы социального и обязательного медицинского Страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования…». Кроме того, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.
Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)).
Согласно Закону, медицинское страхование является формой со циальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В соответствии с законом в России действуют два вида медицинского страхования – добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования. Была создана структура обязательного медицинского страхования (ОМС), включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95 г. на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан России.
Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти.
Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица – застрахованного.
Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис. Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного местожительства застрахованного.
Аккумулирование средств (сбор взносов) в системе ОМС осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, в системе ДМС – страховые медицинские организации. После сбора страховых взносов на ОМС фонд осуществляет:
– финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
– оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
– финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС.
Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС, используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.
Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства, в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи.
С 2001 г. введена в действие II часть Налогового Кодекса Российской Федерации, согласно которой все средства, направляемые работодателями и предпринимателями в государственные внебюджетные фонды – в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, фонды обязательного медицинского страховании я, составляют единый социальный налог (ЕСН). При доходе работающего не более 100000 руб. нарастающим итогом с начала года налог исчисляют по следующим ставкам:
28% – в Пенсионный фонд;
4% – в Фонд социального страхования РФ;
0,2% – в Федеральный фонд ОМС;
3,4% – в территориальный фонд ОМС.
Основными принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер; общественная солидарность и социальная справедливость; государственный характер; преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России; гарантированность оплаты за медицинскую помощь.
Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:
• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).
Важнейшие функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС.
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
При оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенными являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:
Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.
Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.
Третий: стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – по подушевому нормативу.
Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинический – по смете расходов.
Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.
Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.
Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.
Страховая компания имеет такие отделы, как отдел добровольного медицинского страхования, медицинский отдел, который занимается анализом деятельности ЛПУ, финансово-экономический, юридический, инженерно-технический и коммерческий отделы.
Медицинские учреждения – это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах государственного управления из представителей территориальных комитетов по здравоохранению, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Процедура лицензирования предусматривает предварительную экспертизу материально-технической базы организации здравоохранения, уровень квалификации персонала, санитарно-технического состояния, противопожарной безопасности и др. Кроме того, экспертизе подвергается основная деятельность медицинского учреждения, его финансовое состояние и т.д. Осуществляется также аккредитация медицинского учреждения, то есть определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.
Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.
В соответствии с законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов – фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).
- Введение
- Организационные принципы здравоохранения Основные теоретические и организационные принципы современного здравоохранения
- Общественное здоровье и здравоохранение как врачебная специальность и наука
- Медицинская статистика Требования к статистической совокупности
- Использование статистических показателей при оценке здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения
- Методы оценки средних величин и их использования во врачебной деятельности
- Оценка достоверности статистических показателей
- Вычисление показателей динамического (временного) ряда
- Графические изображения при статистическом анализе
- Методы определения причинно-следственных взаимосвязей факторов риска и здоровья населения
- Методы изучения корреляционных связей
- Использование метода стандартизации
- Здоровье и методы его изучения Социальные и биологические факторы здоровья
- Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды
- Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья
- Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни
- Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни
- Структура центров медицинской профилактики
- Здоровье как показатель эффективности медико-профилактической деятельности
- Определение здоровья. Основные методы его изучения
- Критерии здоровья
- Основные показатели здоровья населения России
- Понятие о заболеваемости, распространенности, патологической пораженности
- Методы и источники изучения заболеваемости
- Общая заболеваемость. Основные критерии и показатели
- Инфекционная и неэпидемическая заболеваемость и ее медико-социальное значение
- Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
- Показатели госпитальной заболеваемости
- Заболеваемость, выявляемая активно при периодических и массовых медицинских осмотрах
- Структура причин смерти
- Использование исходных статистических показателей при оценке физического развития населения
- Болезни системы кровообращения как социально-гигиеническая проблема
- Злокачественные новообразования
- Травматизм
- Алкоголизм, курение и наркомания. Фкторы риска и организационные формы профилактики
- Медико-социальные аспекты болезней органов дыхания
- Факторы риска заболеваний нервной системы
- Психические расстройства
- Туберкулез
- Заболевания, передаваемые половым путем
- Использование демографических показателей в работе врача Статика и динамика населения
- Возрастно-половая структура населения
- Методика проведения переписи населения
- Основные показатели воспроизводства населения
- Показатели общей и повозрастной смертности населения
- Специальные показатели младенческой смертности
- Медико-социальные проблемы инвалидизации населения
- Основные направления оздоровления окружающей среды
- Управление здравоохранением Управление здравоохранением на административной территории
- Организация и структура первичной медико-социальной помощи городскому населению
- Основные показатели деятельности поликлиники
- Деятельность врачей общей практики в России и за рубежом
- Функции врачебной должности врача-терапевта
- Диспансеризация городского населения
- Виды стационарной медицинской помощи
- Структура городской больницы
- Основные показатели работы стационара
- Основные принципы организации скорой медицинской помощи
- Новые формы организации внебольничной помощи населению
- Роль консультативно-диагностических центров в профилактике и лечении заболеваний
- Медико-социальное значение восстановительного лечения
- Организация медицинской помощи сельскому населению
- Структура первичного звена медицинской помощи сельскому населению
- Основные направления организационно-методической работы областной больницы
- Формы медико-санитарного обслуживания работающих на промышленных предприятиях
- Основные направления работы и функции цехового врача-терапевта
- Профилактическая работа на промышленном предприятии
- Порядок учета и регистрации звут
- Организация и порядок выдачи листков нетрудоспособности при заболеваниях и травмах
- Анализ заболеваемости с вут как критерий оценки экономической эффективности медико-социальных мероприятий
- Организация стоматологической помощи
- Организация санаторно-курортного лечения
- Социальная, медицинская и экономическая эффективность здравоохранения
- Реформа первичной медико-социальной помощи
- Охрана материнства и детства – приоритетное направление здравоохранения
- Структура и показатели деятельности женской консультации и родильного дома
- Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям
- Особенности работы по оказанию стационарной помощи детям
- Экономика здравоохранения
- Источники финансирования и финансовый план учреждения
- Менеджмент в здравоохранении
- Основы маркетинга
- Медицинское страхование, его роль и пути совершенствования
- Основные принципы и виды медицинского страхования
- Медицинское страхование и социальное обеспечение населения
- Анализ качества медицинской помощи
- Основные организационно-методические принципы научной организации труда в учреждениях здравоохранения.
- Перспективное и текущее планирование медицинской деятельности
- Методы планирования индивидуальной работы врачей
- Бизнес-планирование. Комплексное планирование лечебно-профилактической помощи на административной территории
- Система подготовки и усовершенствования кадров в условиях реформирования высшего медицинского образования
- Современные теории медицины и здравоохранения
- Организационные формы зарубежного здравоохранения
- Международное сотрудничество в области медицины. Структура и роль Всемирной организации здравоохранения
- Организационно-правовые основы медицинской деятельности Закон "о медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
- Права и обязанности медицинских учреждений, страховых компаний и населения при обязательном и добровольном медицинском страховании
- Профессиональные права и обязанности медработников в условиях перехода на рыночные отношения и медицинское страхование
- Основные правовые принципы охраны здоровья населения
- Организационно-правовые предпосылки медицинской и фармацевтической деятельности
- Правовой статус медицинских и фармацевтических работников
- Правовой статус лечащего врача
- Правовой статус пациента
- Правовой статус муниципальной системы здравоохранения
- Правовой статус медицинских учреждений индивидуально-частного предпринимательства
- Правовые основы трудовой деятельности медработников. Понятие трудового права
- Трудовой договор
- Испытание при приеме на работу
- Условия и порядок перевода работника на другую постоянную или временную работу
- Увольнение работников по собственному желанию и по инициативе администрации
- Материальная ответственность
- Трудовая дисциплина. Виды дисциплинарных наказаний и порядок их применения
- Правовое регулирование обязательственных отношений
- Основные принципы гражданско-правовой ответственности
- Медицинская этика. Содержание "Клятвы врача России"
- Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения Становление организационной структуры государственного санитарно-эпидемиологического надзора
- Закон "о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"
- Основные функции территориальных управлений
- Структура и организация деятельности территориальных управлений Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
- Организационно-методическая работа областного территориального управления
- Современные подходы к штатно-кадровому обеспечению деятельности госсанэпидслужбы
- Права и обязанности должностных лиц по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения
- Права и обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
- Формы и методы планирования работы по обеспечению санэпидблагополучия
- Социально-гигиенический мониторинг
- Особенности работы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в новых экономических условиях
- Основы финансирования деятельности санэпидслужбы
- Роль врачей-гигиенистов и эпидемиологов в проведении первичной и вторичной профилактики
- Деятельность санэпидслужбы по контролю за санитарным состоянием лпу
- Взаимодействие санэпидслужбы с ведомствами и учреждениями
- Пути привлечения населения к проведению санитарных и противоэпидемических мероприятий
- Обязанности предприятий и организаций по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения
- Основы делопроизводства
- Административно-правовые основы деятельности территориальных управлений Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
- Виды ответственности за санитарные правонарушения
- Последовательность мер административного воздействия при санитарных правонарушениях
- Система учета и отчетности в учреждениях санэпидслужбы
- Методика анализа деятельности территориальных управлений санэпидслужбы
- Штаты и структура районного территориального управления
- Показатели санитарного надзора
- Анализ основных показателей деятельности территориальных управлений Федеральной службе в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Показатели, характеризующие штаты (форма № 19-санэпид)
- Оценка основных показателей деятельности по разделам годового отчета (форма № 18)
- Оценка противоэпидемической деятельности
- Оценка работы по гигиеническому обучению населения
- Рекомендуемая литература
- 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.