Операции на сухожилиях

Шов сухожилия,

расположенного вне

синовиального влагалища

шов должен быть простым и легко выполнимым, минимально нарушать кровообращение, не достигать разволокнения сухожилия, обеспечивать гладкую скользящую поверхность;

1. Показания - разрыв сухожилия при травме;

2. Отыскать проксимальный конец сухожилия, завести концы

последнего друг за друга;

подтянут проксимально в результате сокращения мышцы; при отыскании рассечь край раны над сухожилием; строгая асептика;

3. Сшить сухожилия бок в бок;

отдельными шелковыми швами;

не допускать разволокнения сухожилия, его высыхания;

4. Иммобилизовать выше и ниже расположенные суставы;

шиной или гипсовой лонгетой

(профилактика повторного разрыва сухожилия);

Шов сухожилия, расположенного в

синовиальном влагалище

1. Рассечь мягкие ткани над сухожилием пальца;

2. Вскрыть синовиальное влагалище пальца;

3. Сблизить разошедшиеся концы сухожилия и наложить шов по одному из способов;

при вторичном шве сухожилия сшивать глубокие сгибатели, а поверхностные иссекать; использовать швы Кюнео, Казакова, Розова; узелки швов располагать между концами сухожилия;

4. Восстановить целостность синовиального влагалища и костно - фиброзного канала;

тонкий кетгут;

5. Адаптировать место шва;

проволочный шов на пуговице по Беннелу, проведенный через сухожилие вне синовиального влагалища (проксимальнее); пуговицу фиксировать к коже ладони; можно фиксировать на коже двумя пуговицами по Долецкому - Пугачеву

(профилактика повторного разрыва сухожилия в результате тракции центрального отрезка);

6. Иммобилизовать предплечье и пальцы кисти;

гипсовая лонгета или шина;

МИОТЕНОПЛАСТИКА

1. Показания - атрофия мышц, связочного и сумочного аппаратов в результате травмы нервных стволов, неудачной пластики нерва;

2. Достоинства операций :

а ) устраняется патологическое положение конечности;

б ) стабилизируется конечность в физиологическом положении;

в ) восстанавливаются мышцы - антагонисты;

3. Виды операций :

а ) перемещение сухожилий мышц в другие точки конечности;

б ) удлинение сухожилий

мышц;

достигается при их рассечении или с помощью лавсановых лент, а также вставления сегмента от длинной ладонной мышцы (Rehn- Lexer) или широкой фасции бедра (Kirschner);

в ) стабилизация суставов;

артродез суставов;

г ) миотомия;

4. Обстоятельства, учитываемые при пересадке сухожилий мышцы :

а ) при изменении точки прикрепления сухожилия нужно изменить анатомическое положение брюшка мышцы;

при перегибе сухожилия сила мышцы уменьшится;

б ) необходимо выбрать оптимальный путь проведения сухожилия;

1. в подкожно - жировой клетчатке;

2. через сухожильное влагалище парализованной мышцы

(у взрослых);

в ) учитывать натяжение сухожилия;

чрезмерное или недостаточное натяжение ослабляет функцию мышцы. Необходимо пользоваться приемом Эдельштейна - перед пересечением сухожилия на соседнюю и пересаживаемую мышцу наложить лигатуры на одном уровне и сохранить этот уровень при перемещении и фиксации сухожилия в новой точке;

г ) выбирать оптимальный способ фиксации пересаживаемого сухожилия:

1. сухожильный;

2. надкостничный;

3. костно – надкостничный;

4. чрезкостный;

Миотенопластика при

параличе лучевого нерва по

Джанелидзе - Струкову

1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;

длина 10 - 12 см;

2. Обнажить и отсепаровать в медиальной ране локтевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на гороховидной кости;

дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;

3. Обнажить и отсепаровать в латеральной ране лучевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на ладьевидной кости;

дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;

4. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;

5. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый

палец;

6. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях

предплечья;

соединить волярные раны предплечья с дорсальной;

7. Провести за лигатуру под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;

8. Выполнить тенорафию бок в бок лучевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев, локтевого сгибателя кисти с длинными разгибателем и отводящим первый палец;

9. Зашить послойно операционные раны;

тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;

10. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;

Миотенопластика при

параличе малоберцового нерва

(отвисающей "конской"

стопе) по Зацепину

1. Выполнить дугообразный разрез на стопе;

разрез 4 - 5 см над местом прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к I плюсневой кости;

2. Отделить сухожилие с пластинкой I плюсневой кости;

с помощью долота;

3. Выполнить второй вертикальный разрез кожи и собственной фасции над медиальной лодыжкой;

разрез 4 - 5 см по заднему краю большеберцовой кости;

4. Вывести в верхнюю рану отсеченный конец сухожилия с костной пластинкой , прошить шелковой лигатурой;

корнцангом;

5. Захватить лигатуру в корнцанг и провести через межкостную перегородку в переднее фасциально - мышечное ложе;

6. Выполнить третий вертикальный разрез кожи и собственной фасции над латеральной лодыжкой, вывести лигатуру с сухожилием в рану;

разрез 2 - 3 см над выпячиванием корнцанга;

7. Выполнить четвертый разрез мягких тканей по верхне - латеральной поверхности тыла стопы;

разрез 4 - 5 см над бугристостью V плюсневой кости;

8. Обнажить бугристость V плюсневой кости, нанести на нее бороздку для имплантации сухожилия;

9. Провести из третьей в четвертую рану сухожилие задней большеберцовой мышцы в подкожном туннеле;

корнцангом;

10. Придать стопе тыльное сгибание, подшить сухожилие к надкостнице V плюсневой кости;

ввести костную пластинку сухожилия в бороздку бугристости V плюсневой кости наложить несколько шелковых швов;

11. Наложить фасциальные и кожные швы на раны;

12. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 ;

в течение 3 - 4 недель;

Миотенопластика при

параличе малоберцового нерва (отвисающей "конской" стопе)

по Biesalski - Mayer`у

способ Бизальского - Майера

1. Выполнить передний вертикальный разрез на голени с переходом на медиальную поверхность тыла стопы;

от точки на 4 см выше лодыжек вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы до головки I плюсневой кости;

2. Вскрыть влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы и пересечь его;

у места фиксации к медиальной клиновидной кости;

3. Переместить зонд с сухожилием в ложе разгибателей пальцев;

ушко зонда провести в верхний отдел влагалища разгибателей пальцев и вывести под кожу в области бугристости V плюсневой кости;

4. Выполнить второй разрез кожи вверху и кнаружи от бугристости V плюсневой кости;

5. Провести сухожилие передней большеберцовой мышцы во вторую рану;

с помощью зонда с ушком под кожей;

6. Придать стопе положение тыльного сгибания и закрепить сухожилие к периосту бугристости V плюсневой кости;

7. Наложить послойные швы на раны;

8. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 ;

в течении 6 недель;

Миотенопластика при

параличе четырехглавой

мышцы бедра

1. Выполнить два параллельных разреза в области коленного сустава;

по медиальной и задне - латеральной поверхностям;

2. Обнажить и отсечь у места прикрепления дистальные отделы портняжной (нежной) мышцы (медиально) и двуглавой мышцы бедра (мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (латерально);

при выделении сохранить целостность общего малоберцового нерва;

3. Выполнить третий разрез над надколенником, обнажить сухожилие четырехглавой мышцы бедра;

4. Провести к сухожилию четырехглавой мышцы бедра дистальные концы отсеченных сухожилий;

в свободных подкожных туннелях с помощью корнцанга;

5. Пришить проведенные концы сухожилий к сухожилию четырехглавой мышцы;

более функционально подшивание к надколеннику или бугристости большеберцовой кости;

6. Зашить послойно операционную рану;

Миотенопластика при

параличе лучевого нерва

по Perthes`y

способ Пертеса

1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;

длина 10 - 12 см;

2. Обнажить и отсепаровать в медиальной и латеральной ранах локтевой и лучевой сгибатели кисти, отсечь их от места фиксации на гороховидной и ладьевидной костях;

дистальные концы сухожилий прошить длинными шелковыми лигатурами;

3. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;

4. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый палец;

5. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях предплечья;

соединить волярные раны предплечья с дорсальной;

6. Провести за лигатуры под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;

7. Выполнить тенорафию " бок в бок " лучевого сгибателя кисти с длинным разгибателем и отводящим первый палец мышцами, локтевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев;

8. Зашить послойно операционные раны;

тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;

9. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;

Раздельная миотенопластика при паралитической "конской "

стопе по Мовшовичу

выполняется при параличе общего или глубокого малоберцового нерва;

1. Выполнить срединный разрез кожи и собственной фасции на задней поверхности голени;

от уровня головки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия с переходом на тыльно - наружную поверхность стопы до места фиксации короткой малоберцовой мышцы;

2. Обнажить на всю ширину икроножную мышцу и отделить от нее камбаловидную мышцу;

тупым путем с помощью лопатки Буяльского;

3. Разделить ахиллово сухожилие согласно хода икроножных и камбаловидной мышц;

во фронтальной плоскости до пяточной кости с помощью скальпеля;

4. Отсечь от пяточного бугра порцию сухожилия икроножных мышц и разделить ее на медиальную и латеральную половины;

на всем протяжении;

5. Перевести и подшить латеральную половину икроножной мышцы к кубовидной кости или бугристости V плюсневой кости;

максимальное тыльное сгибание стопы; при невозможности подтягивания перевести сухожилие короткой малоберцовой мышцы выше латеральной лодыжки и подшить к нему латеральную порцию икроножной мышцы;

6. Выполнить второй разрез кожи на передней поверхности голени и тыла стопы;

длина 7 - 8 см;

7. Обнажить сухожилие передней большеберцовой мышцы;

8. Провести медиальную порцию сухожилия икроножной мышцы в переднюю рану голени;

в медиальном подкожном туннеле с помощью корнцанга;

9. Подшить медиальную порцию сухожилия к сухожилию передней большеберцовой мышцы;

лучшие результаты даст подшивание к ладьевидной или медиальной клиновидной кости;

дополнительное тыльное сгибание стопы может дать Z- образное рассечение и последующее сшивание ахиллова сухожилия (порции камбаловидной мышцы) :

а ) в сагитальной плоскости

(по Bayer`y);

б ) во фронтальной плоскости

(по Vulpius`y);

10. Зашить послойно раны голени

и стопы;

11. Иммобилизовать стопу в положении тыльного сгибания, под углом 90 ;

на 5 недель гипсовой повязкой ,а затем лонгетой;

Изолированные миотомии

Показания : центральный спастический паралич, диастазы и другие дефекты сухожилий, требующие миотенорафии;

I. Виды миотомии на нижней конечности :

а ) рассечение длинной приводящей мышцы бедра;

б ) рассечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;

в ) рассечение средней и малой ягодичных мышц в области вертела бедренной кости;

II. Виды миотомии на верхней конечности :

рассечение лучевого сгибателя и разгибателя кисти;