logo

Операции на нервных стволах

Важнейшие аксиомы :

а ) при пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает Валлеровская дегенерация миелиновых волокон

после 7 суток наступает фрагментация и рассасывание миелина; шванновская оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой;

б ) полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным

(нейронопраксис);

это состояние обратимо;

в ) аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка;

скорость роста постоянна (1 мм в сутки); время прорастания через линию шва составляет 3 недели; эти сроки постоянны;

г ) все виды алло - ксенопластик нервных стволов дают наихудшие результаты

д ) нерв длиной более 30 см, никогда полностью не восстанавливается;

наступает необратимая дегенера - ция дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции

Ручной шов нерва

1. Оперативный доступ - внепроекционный;

опасность ранения нервного

ствола в случае рассечения по проекции;

2. Иссечь неврому центрального отрезка нерва, иссечь периферический отрезок;

лезвием бритвы (для предельно ровной линии среза) в пределах нескольких миллиметров (освободить аксоны в пределах розовых зернистых кровоточащих тканей);

3. Соединить концы нервного ствола с помощью 3 - 6 субэпиневральных швов продольно (по Lehman`y) или поперечно (по Nageotte`y);

наложение швов производить с помощью атравматических глазных игл; исключить перекрут нерва и плотное сопоставление концов

(диастаз 1 -1,5 мм) - профилактика изгиба осевых цилиндров и несоответствия шванновских трубок аксонам;

4. Наложить послойно швы на

рану;

исключить развитие спаек, восстанавливая влагалища мышц и их сухожилий;

5. Адаптировать шов нерва :

а )согнуть конечность и иммобилизовать;

б ) переместить нерв в другое фасциально - мышечное ложе;

в ) произвести пластические вставки (аутопластику) чувствительными или двигательными нервами;

для лучевого , срединного и седалищного нервов;

для локтевого нерва;

в случаях значительного диастаза нерва (сантиметры);

6. Вытянуть нервный ствол;

постепенно распрямить конечность и проводить физиотерапию через месяц после сшивания нерва;

7. Произвести ортопедическую коррекцию : укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование;

в случае атрофии мышц, связочного и сумочного аппаратов через 1 - 2 года после сшивания нерва;

Механический шов нерва

Устройство аппарата и техника наложения шва аналогичны выпол - нению механического сосудистого шва;

при наложении шва разбортовку проводить за счет эпиневральной оболочки

Способы адаптации краев раны

(нерва)

1. Сгибание конечности и ее иммобилизация;

дает положительные результаты при сшивании лучевого, срединного, седалищного нервов;

2. Перемещение нервов в соседнее фасциально - мышечное ложе;

дает положительные результаты при сшивании локтевого нерва;

3. Вытяжение с помощью груза нервных стволов и фиксация танталовой проволокой;

не получили широкого распространения из - за сильных болей, травматичности;

4. Укорочение трубчатых костей с последующим компрессионно - дистракционным их удлинением;

5. Пластические вставки нервов

(ауто -, алло -, ксенопластика);

консервированным отрезком нерва от трупа по Nageotte`y, лиофилизированным аллотрансплантатом по Голованову;

методы не применяются из - за редкой эффективности;

6. Имплантация чужого по функции нервного ствола;

чувствительными или двигательными нервами (кожная ветвь в двигательную ветвь лучевого нерва при параличе мышц - разгибателей кисти и т. д.);

Способы предупреждения послеоперационных спаек в области операции на нервных стволах

1. Пeремещение нерва в здоровые ткани;

в фасциально - мышечное ложе, жировую клетчатку;

2. Заключение нервного ствола в футляр из тканей;

укутывание нерва фиброзной пленкой (Филатов), консервированной амниотической оболочкой

(Островерхов), аутофасцией;

Особенности оперативных

доступов к нервам

1. Доступы производить только внепроекционно;

если посттравматические рубцы незначительны (Рихтер)

2. Помнить об опасности повреждения крупных сосудов;

3. Иссекать старые рубцы блоком до нервного ствола;

элипсовидно : кожа + апоневроз

(фасция) + часть мышцы;

4. Выделение нервного ствола начинать от участков здоровых тканей;

Невролиз

Показания - нарушение проводимости нерва после травмы, как предварительный этап при операциях шва нерва;

выделение нервного ствола из спаек; операция нередко желаемых результатов не приносит - во время операции невозможно определить наличие дегенерированных осевых цилиндров;

1. Выполнить разрез кожи и фасции длиной 8 - 10 см, проникнуть в межмышечное пространство;

2. Изолировать проксимальный и дистальный участки нерва в пределах здоровых тканей;

выделение нерва на большом протяжении грозит нарушением его кровоснабжения;

3. Приподнять ствол нерва на турникетах, рассечь рубцовую ткань в пределах здоровых тканей;

отделить глазными ножницами рубцовую ткань от эпиневрия;

4. Укутать освобожденный участок нерва полоской отсепарованной фасции соседней мышцы;

5. Наложить послойно швы на операционную рану;

важна тщательность сопоставления мягких тканей

6. Иммобилизовать конечность гипсовой лонгетой;

на 3 - 4 недели;

Операции на симпатической нервной системе

Показания :

а ) каузальгические боли в результате травмы крупных нервных стволов конечностей;

б ) ангиопластика или артери - альное шунтирование по поводу облитерирующего эндартериита или атеросклероза;

в ) перевязка крупных артериальных стволов;

выполняется как проводниковая блокада при мощной эфферентной болевой чувствительности после травмы крупных нервных стволов, а также как дополнение к реконструкции на аорте и ее крупных сосудах;

после реконструкции крупных артериальных сосудов односторонняя или двухсторонняя симпатэктомия улучшает отдаленные результаты;

Верхнегрудная симпатэктомия

выполняется как проводниковая блокада при каузальгических болях верхней конечности;

1. Выполнить разрез кожи от остистого отростка I грудного позвонка к внутреннему углу лопатки;

длина разреза 10 - 12 см;

2. Рассечь поверхностный листок собственной фасции и трапециевидную мышцу;

по ходу волокон;

3. Разделить тупо ромбовидные мышцы и рассечь глубокий листок собственной фасции;

над II и III ребрами;

4. Разделить продольно тупо разгибатель спины и резецировать поперечные отростки позвонков;

кусачками Борхарда, Люэра;

5. Выполнить поднадкостничную резекцию II и III ребер;

резекция 4 - 5 см с вывихиванием части ребер с шейкой и головкой;

6. Отслоить предплевральную клетчатку;

осторожно из - за близости плевральной полости;

7. Обнаружить II грудной узел и пограничный ствол;

ориентир на I межреберный нерв и его коммуникантную ветвь (выше головки II ребра);

8. Выделить коммуникантную ветвь и подтянуть симпатический ствол в рану;

с помощью тонкого и длинного однозубого крючка;

9. Подвергнуть новокаинизации симпатический ствол и пересечь выше II узла;

II грудной узел отсепаровать, рассека0я коммуникантную ветвь;

10. Выделить и пересечь пограничный симпатический ствол ниже III узла;

III грудной узел отсепаровать по направлению ко II, рассекая коммуникантную ветвь;

11. II и III узлы удалить, произвести тщательный гемостаз;

12. Зашить рану послойно;

Поясничная симпатэктомия

выполняется как проводниковая блокада при каузальгии нижней конечности, как дополнение к перевязкам, шунтированию, протезированию аорты и крупных артерий нижней конечности;

Оперативные доступы к поясничному отделу пограничного

симпатического ствола :

а ) трансперитонеальный;

б ) экстраперитонеальный;

в ) субперитонеальный;

второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола в 86% расположены от середины II до середины IV поясничных позвонков; Левые узлы дают 83% ветвей для аорты и 73% ветвей для левой общей подвздошной артерии; правые узлы дают 84% ветвей для правой общей подвздошной артерии;

при заболевании правой нижней конечности - целесообразна двухсторонняя симпатэктомия;

при заболевании левой нижней конечности - целесообразна левосторонняя симпатэктомия;

Подбрюшинная поясничная

симпатэктомия

по Leriche`y-Fontaine`y

способ Лериша - Фонтайна

1. Рассечь кожу от переднего края IX ребра параректально вниз до пупартовой связки;

доступ слегка дугообразный кнаружи

2. Расслоить волокна наружной косой мышцы живота по ходу волокон, рассечь вертикально подлежащие две широкие мышцы;

развести широко рану крючками;

3. Рассечь поперечную фасцию, отвести брюшину рукой кпереди;

4. Оттеснить почку кверху и кнаружи;

открыть справа нижнюю полую вену, а слева аорту;

5. Сместить нижнюю полую вену в сторону, аорту вправо;

цепочка симпатических узлов справа полностью прикрыта спереди веной, слева - частично аортой;

6. Пересечь соединительные ветви выше II и ниже IV поясничного позвонков, далее основной симпатический ствол в этих точках, удалить 2 и 3 узлы цепочки;

пересекать бритвой, предварительно проведя новокаинизацию; тщательно сохранять поперечно идущие поясничные вены - сильное кровотечение делает невозможным выполнение операции;

7. Зашить послойно операционную рану наглухо;

Чрезбрюшинная поясничная симпатэктомия по Adson`y-Braun`y

способ Эдсона - Брауна

1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;

2. Отвести поперечную ободочную кишку вверх, тощую и подвздошную кишку вправо;

3. Рассечь связку Трейца и заднюю пристеночную брюшину, отвести 12- перстную кишку вправо, а левую почку вверх и латерально;

обнажить брюшной отдел аорты;

4. Сместить аорту вправо;

обнажить симпатический ствол с узлами на протяжении II - IV поясничных позвонков;

5. Удалить цепочку узлов с соединительными ветвями;

предварительно выполняется новокаинизация удаляемого сегмента ствола;

6. Зашить заднюю пристеночную брюшину;

7. Зашить послойно брюшную стенку наглухо;