Хирургическая анатомия нижней и верхней конечностей топографическая анатомия нижней конечности

АЛГОРИТМ ПОИСКА

ПРИМЕЧАНИЯ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

1. Границы :

вверху - гребень подвздошной кости;

внизу - ягодичная складка;

медиально - срединная линия крестца и копчика;

латерально- линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел.

2. Слои области :

а ) кожа;

толстая, богата сальными железами;

б ) подкожно - жировая клет - чатка;

хорошо развита, имеет ячеистое строение, содержит фиброзные волокна, идущие от кожи к ягодичной фасции;

в ) поверхностная фасция;

не выражена;

г ) собственная фасция ягодицы

(поверхностный листок);

плотная, имеет отроги через всю толщу большой ягодичной мышцы;

д ) мышечный слой (первый);

большая и средняя (частично) ягодичные мышцы;

е ) собственная фасция ягодицы

(глубокий листок);

выражена менее, чем поверхностный листок;

ж ) средний мышечный слой;

сверху  вниз : средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная мышцы;

з ) глубокий мышечный слой;

малая ягодичная (вверху) , наружная запирательная (внизу);

3. Клетчатка ягодичной области :

а )подкожная

б ) поверхностная ягодичная

между поверхностным и средним мышечными слоями;

в ) глубокая ягодичная

между средним и глубоким мышечными слоями;

4. Сосудисто - нервные пучки :

а ) верхний ягодичный

(артерия, вена, нерв);

выходит через надгрушевидное отверстие. Ветви сосудов короткие, анастомозируют с нижними ягодичными сосудами, глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, наружной артерией, огибающей бедренную кость;

б ) нижний ягодичный

(артерия, вена , нерв);

выходит через подгрушевидное отверстие; артерия анастомозирует с верхней ягодичной, запирательной, перфорантной, внутренней артерией, огибающей бедренную кость;

в ) седалищный

(седалищный нерв, артерия и вена седалищного нерва);

выходит через подгрушевидное отверстие в заднее фасциально - мышечное ложе бедра; этот пучок сопровождает задний кожный нерв бедра;

г ) срамной пучок (внутренние артерия и вена, срамной нерв);

выходит через подгрушевидное отверстие; идет в область седалищно - прямокишечной ямки;

Взаиморасположение элементов, выходящих через подгрушевидное отверстие (латерально  медиально) : седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и нерв, срамные сосуды и нерв;

Места входов и выходов сосудисто - нервных пучков определяют пути распространения гнойных процессов из ягодичной области :

1. в полость малого таза

через щели большого седалищного отверстия;

2. в ложе приводящих мышц бедра по сухожилию наружной запирательной мышцы;

3. в ложе мышц - разгибателей бедра по клетчатке седалищного нерва;

4. в седалищно - прямокишечную ямку по клетчатке срамного сосудисто - нервного пучка;

5. в область тазобедренного сустава по поверхностной или глубокой ягодичным клетчаткам;

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

1. Местонахождение - граница ягодичной области и передней области бедра;

спереди - передняя область бедра,

сзади - граница ягодичной области

2. Образование :

а ) вертлужная впадина тазовой кости;

б ) головка бедренной кости;

сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца;

3. Синтопия :

спереди - гребешковая, подвздошно - поясничная мышцы, прямая мышца бедра;

сзад и - грушевидная, внутренняя запирательная, наружная запирательная, квадратная мышцы;

снизу - наружная запирательная мышца;

латерально - малая ягодичная мышца;

4. Капсула - прикрепляется к тазовой и бедренной костям;

спереди полностью закрывает шейку бедренной кости, сзади - наружная четверть шейки капсулой не прикрыта;

5. Связки :

а ) подвздошно - бедренная;

покрывает суставную капсулу спереди и сверху;

б ) лобково - бедренная;

покрывает капсулу с медиальной стороны;

в ) седалищно - бедренная;

г ) круглая связка бедренной кости;

покрывает капсулу сзади;

внутрисуставная;

6. Синовиальные сумки :

а ) внесуставные;

в области подгрушевидной и ягодичных мышц и большого вертела бедренной кости;

с полостью сустава не сообщаются;

б ) подвздошно - гребешковая;

в 10% сообщается с полостью сустава; располагается впереди сустава между связками и подвздошно - поясничной мышцей;

7." Слабые места " капсулы :

а ) сзади и снизу сустава

(шейки бедренной кости);

шейку в этом месте спереди назад пересекает сухожилие наружной запирательной мышцы; сухожилие соприкасается с выпячиванием синовиальной оболочки сустава;

б ) спереди шейки бедренной

кости;

в месте подвздошно - гребешковой сумки;

" Слабые места " являются выходами гнойного содержимого при гнойном поражении сустава

Пути распространения гнойного содержимого :

а ) в ягодичную область вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы;

б ) в полость малого таза через запирательное отверстие вдоль верхнего края наружной запирательной мышцы;

в ) в ложе приводящих мышц из под подвздошно - поясничной мышцы;

г ) под прямую мышцу бедра из под гребешковой мышцы;

ОБЛАСТЬ БЕДРА

1. Границы :

спереди и сверху - паховая кожная складка;

сзади и сверху- ягодичная кожная складка;

снизу - условная циркулярная линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше основания надколенника;

2. Послойное строение :

(спереди  назад ,

снизу  вверх

и латерально  медиально)

а ) кожа

б ) подкожная клетчатка

в ) поверхностная фасция

г ) широкая фасция бедра

(поверхностный листок)

д ) жировая клетчатка

е ) влагалище бедренной вены

ж ) широкая фасция бедра

(глубокий листок)

з ) гребешковая мышца

и ) лакунарная связка

к ) надкостница лобковой кости, лобковая кость

направление через сосудистую лакуну бедра

содержит поверхностую артерию, окружающую подвздошную кость, поверхностую надчревную артерию, наружную срамную артерию, ветви наружого кожного нерва бедра, ножку полового нерва, внутренний кожный нерв бедра

верхний серповидный край

содержит лимфососуды и лимфоузлы

направление вертикальное

гребешковая фасция

lig. Gimbernati

lig. Cooperi

3. Послойное строение :

(спереди  назад )

средняя треть бедра

а ) кожа;

тонкая и подвижная;

б ) подкожно - жировая клетчатка;

состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией; содержит поверхностные артерии, вены, нервы;

в ) поверхностная фасция;

г ) собственная фасция

(широкая фасция бедра);

образует отроги, идущие к кости, формирует фасциально - мышечные ложа, влагалища для сосудисто - нервных пучков;

д ) группы мышц;

е ) околокостное клетчаточное пространство;

ж ) бедренная кость с надкостницей;

наиболее выражено между бедренной костью и 4- х главой мышцей бедра;

4. Фасциально - мышечные ложа :

а ) переднее

разгибатели голени;

б ) заднее

сгибатели голени;

в ) медиальное

мышцы, приводящие бедро;

5. Сосудисто - нервные пучки бедра :

а ) бедренный;

(артерия,вена,нерв)

лежит в переднем фасциально – мышечном ложе бедра

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв (в верхней трети бедра); артерия, вена, нерв

(в нижней трети бедра);

б ) седалищный

(нерв, глубокие артерия и

вена бедра)

лежит в заднем фасциально – мышечном ложе бедра;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : артерия, вена, нерв;

в ) запирательный;

(артерия, вена, нерв)

лежит в медиальном фасциально – мышечном ложе бедра;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв;

6. Лимфоотток :

а ) в поверхностные паховые узлы

(вдоль паховой связки)

собирает лимфу от кожи передней брюшной стенки, ягодичной области, тазовой и урогенитальной диафрагм;

б ) в поверхностные подпаховые

узлы (вдоль бедренной артерии)

собирает лимфу из субфасциальных пространств нижней конечности;

в ) в глубокие паховые узлы

(вдоль бедренной вены);

собирает лимфу от глубоких слоев нижней конечности

лимфоотток учитывается при метастазировании злокачественных опухолей нижней конечности;

7. Мышечная лакуна :

а ) границы :

спереди - паховая связка;

брюшная полость на протяжении лакуны прочно отделена от бедра;

сзади и латерально -

подвздошная кость;

снизу и медиально -

подвздошно - гребешковая дуга

б ) содержимое :

1) подвздошно - поясничная

мышца;

фасциальное ложе мышцы сообщает забрюшинную область с верхней областью бедра;

2) бедренный нерв;

3. наружный кожный нерв

бедра;

8. Сосудистая лакуна

а ) границы :

спереди - паховая связка и верхний серп широкой фасции бедра;

сзади - гребешковая фасция

(связка Купера);

латерально - подвздошно - гребешковая дуга;

медиально - лакунарная связка

(жимбернатова связка);

б ) содержимое :

1. бедренная артерия

(латерально);

по ходу сосудов полость малого таза сообщается с передней областью бедра;

2. бедренная вена (медиально);

3. лимфатический узел

Розенмюллера - Пирогова;

9. Бедренный треугольник

(треугольник Скарпа)

а ) границы :

латерально- портняжная мышца, медиально - длинная приводящая мышца,

вверху - паховая связка;

дно треугольника - выстлано глубоким листком широкой фасции бедра;

б ) содержимое - бедренные артерия, нерв, вена

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв;

10. Канал приводящих мышц

(гунтеров канал)

а ) форма канала –

трехгранная;

длина составляет 5 - 6 см;

б ) границы :

спереди -апоневротическая

пластинка большой приводящей

мышцы;

латерально - внутренняя

межмышечная перегородка, медиальная широкая мышца; медиально и сзади - большая

приводящая мышца;

в ) содержимое :

1. бедренная артерия;

2. бедренная вена;

3. подкожный (скрытый) нерв;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : артерия, вена, нерв;

г ) отверстия :

1. верхнее;

входят : бедренные артерия, вена, скрытый нерв;

2. переднее;

выходят : скрытый нерв и нисходящая артерия коленного сустава

3. нижнее;

открывается в подколенную ямку; выходят : подколенные артерия и вена;

11. Запирательный канал

а ) границы :

вверху - горизонтальная ветвь лонной кости;

внизу - запирательные перепонка и мышцы;

длина составляет 2 см;

сообщает париетальную клетчатку малого таза с приводящим ложем мышц бедра;

б ) содержимое : запирательные артерия, вена, нерв;

Взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв.

ход сосудисто - нервных пучков и фасциально - мышечных лож на бедре формирует возможные пути распространения гнойных процессов из переднего фасциально - мышечного ложа:

1. в клетчатку ягодичной области;

2. в клетчатку подколенной ямки;

3. в клетчатку подвздошно - берцового тракта, а по ней в область большого вертела и ягодицы;

ОБЛАСТЬ ПОДКОЛЕННОЙ

ЯМКИ

1. Границы :

вверху и латерально- сухожилия двуглавой мышцы бедра;

вверху и медиально - сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц;

внизу и латерально - латеральная головка икроножной мышцы, подошвенная мышца;

внизу и медиально - медиальная головка икроножной мышцы;

спереди - подколенная площадка бедренной кости, сумка коленного сустава, подколенная связка и мышца;.

2. Содержимое :

а )подколенная артерия с коллатеральными ветвями;

б ) подколенная вена с притоками;

в ) седалищный нерв, затем большеберцовый и общий малоберцовый нервы, кожные нервы голени;

г ) лимфатические узлы;

взаиморасположение элементов

(латерально  медиально и сзади  наперед ) : общий малоберцовый нерв, латеральный кожный нерв икры, медиальный кожный нерв икры, большеберцовый нерв, артерия, вена;

артерия лежит на подколенной площадке, связана с сумкой сустава, часто повреждается при надмыщелковом переломе бедра;

3 . Пути распространения гнойных процессов из подколенной ямки:

а ) в переднее ложе бедра

через канал приводящих мышц;

б ) в заднее ложе бедра

по ходу седалищного нерва;

в ) в переднее ложе голени

по ходу передней большеберцовой артерии;

г ) в заднее ложе голени;

через канал Грубера - Пирогова;

ЖОБЕРОВА ЯМКА

1. Границы :

а ) спереди - сухожилие большой приводящей мышцы

представляет внутренний отдел подколенной ямки; используется в качестве доступа к подколенной артерии;

б ) сзади - сухожилия полу - перепончатой, нежной и полусухожильной мышц;

в ) сверху - портняжная мышца;

г ) снизу - внутренняя головка икроножной мышцы, внутренний мыщелок бедренной кости;

2. Лимфоотток :

а ) в поверхностные лимфатические узлы;

под собственной подколенной фасцией;

б ) в средние лимфатические узлы;

вдоль подколенных сосудов;

в ) в глубокие лимфатические узлы;

на капсуле коленного сустава;

флегмоны подколенной ямки зачастую относят к аденофлегмонам, возникающим при гнойных гонитах и гнойных процессах голени, стопы;

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

1. Образование надколенник, бедренная и большеберцовая кости

сустав вращательно - блоковидный, неконгруентный;

2. Связки сустава :

а ) связка надколенника;

сухожилие 4- х главой мышцы бедра;

б ) боковая большеберцовая

связка

предотвращает боковые движения в суставе;

в ) боковая малоберцовая связка;

предотвращает боковые движения в суставе;

г ) косая и дугообразная подколенные связки;

д ) передняя и задняя крестообразные связки;

предотвращают передне - задние движения в суставе;

3. Мениски сустава :

хрящевые образования, создающие конгруэнтность сустава;

а ) медиальный

(внутренний);

форма в виде буквы " С ";

б ) латеральный

(наружный);

форма в виде буквы " О ";

4. Завороты коленного сустава :

выпячивания синовиальной оболочки

а ) передние верхние медиальный и латеральный;

сустава, создающие механическую защиту сустава; это места возможного

б ) передние нижние медиальный и латеральный;

скопления патологической жидкости (серозный, гнойный экссудат, кровь);

в ) задние верхние медиальный и латеральный;

г ) задние нижние медиальный и латеральный;

д ) передне - верхний заворот;

сообщается с наднадколенниковой синовиальной сумкой в 85 %;

5. Синовиальные сумки сустава :

а )подкожная

поднадколенниковая;

с полостью сустава не сообщается

б ) глубокая

поднадколенниковая;

отделена жировым комком (лежит под собственной связкой надколенника)

с полостью сустава не сообщается

в ) подкожная

преднадколенниковая;

лежит между поверхностной и широкой фасциями бедра,

с полостью сустава не сообщается;

г ) подфасциальная

преднадколенниковая;

лежит между широкой фасцией и сухожилием 4- х главой мышцы,

с полостью сустава не сообщается;

д ) подсухожильная

преднадколенниковая;

лежит между сухожилием 4- х главой мышцы и надкостницей,

с полостью сустава не сообщается;

е ) наднадколенниковая

лежит под сухожилием 4- х главой мышцы, с полостью сустава сообщается;

6. Кровоснабжение сустава :

коллатеральное кровообращение

а )ветви бедренной артерии;

сустава имеет ведущее значение в

б ) ветви глубокой артерии бедра;

случаях ранения подколенной артерии

в ) ветви подколенной артерии;

и нарушения кровообращения в голени и стопе;

г ) ветви большеберцовой артерии;

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

1. Границы :

вверху - линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости;

внизу - линия,проходящая над основанием обеих лодыжек;

2. Послойное строение передней поверхности голени :

а ) кожа;

кожа спереди плотно прилегает к большеберцовой кости

б ) подкожно - жировая клетчатка;

между листками фасции лежит

в ) поверхностная фасция голени;

большая подкожная вена

г ) собственная фасция голени;

образует три межмышечных перегородки

д ) передняя группа мышц;

е ) передний сосудисто - нервный пучок;

состоит из передней большеберцовой артерии, двух вен, глубокого малоберцового нерва;

ж ) большеберцовая и

малоберцовая кости, межкостная перепонка

3. Послойное строение задней

поверхности голени :

а ) кожа;

б ) подкожно - жировая клетчатка;

в ) поверхностная фасция голени;

г ) собственная фасция голени

(поверхностный листок);

между листками лежит малая подкожная вена и икроножный нерв;

д ) поверхностный слой мышц заднего ложа голени;

камбаловидная, икроножные

(латеральная и медиальная) мышцы;

е ) собственная фасция голени

(глубокий листок);

ж ) клетчаточное пространство заднего ложа голени;

содержит задний сосудисто - нервный пучок;

з ) глубокий слой мышц заднего ложа голени;

задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель первого пальца;

и ) задний межкостный сосудисто - нервный пучок;

к ) большеберцовая и малоберцовая кости, межкостная перепонка

4. Фасциально - мышечные ложа :

образует собственная фасция голени, дающая отроги к берцовым костям;

а ) переднее;

содержит мышцы - разгибатели стопы;

б ) заднее;

содержит мышцы - сгибатели стопы;

в ) латеральное;

содержит мышцы - пронаторы стопы;

5. Сосудисто - нервные пучки :

а ) передний : передние большеберцовые артерия и две вены, глубокая ветвь малоберцового нерва;

расположен в переднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, вена, нерв;

б ) задний : задние большеберцовые артерия и две вены, большеберцовый нерв;

расположен в заднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена,

артерия, вена, нерв; элементы лежат в канале Грубера - Пирогова;

в ) латеральный : малоберцовые артерия и вена, поверхностная ветвь малоберцового нерва;

расположен в латеральном фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв; первые два элемента лежат в нижнем мышечно - малоберцовом канале; нерв лежит в верхнем мышечно - малоберцовом канале;

Пути распространения гнойного содержимого из заднего ложа голени :

а ) в клетчатку подколенной ямки;

б ) в клетчатку переднего ложа голени;

в ) в клетчатку латерального ложа голени;

г ) в клетчатку среднего ложа стопы

(через медиальный лодыжечный

канал);

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО

СУСТАВА

1. Границы :

вверху - плоскость, проведенная над основаниями обеих лодыжек;

внизу и спереди - плоскость, соединяющая латеральную и медиальную лодыжки, тыльную и подошвенную поверхности стопы;

2. Послойное строение :

а ) кожа;

б ) подкожно - жировая

клетчатка;

отсутствует в области лодыжек;

в ) поверхностная фасция;

между в ) и г ) проходят :

1) спереди - ветви поверхностного малоберцового нерва;

2) медиально (спереди медиальной лодыжки) - большая подкожная вена, подкожный нерв;

3) латерально (сзади латеральной лодыжки) - малая подкожная вена, икроножный нерв;

г ) собственная фасция;

утолщаясь, образует фиброзные каналы для сухожилий;

д ) сухожилия мышц, глубокие сосуды и нервы;

е ) капсула сустава;

ж ) сустав;

3. Отделы области :

а ) передний;

между передними лодыжками;

содержит три синовиальных влагалища разгибателей стопы, передний сосудисто - нервный пучок, синовиальные влагалища с полостью сустава и между собой не сообщаются;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца, передние большеберцовые сосуды, глубокий малоберцовый нерв, длинный разгибатель пальцев;

б ) задний;

соответствует ахиллову сухожилию;

содержит одно сухожильное влагалище и сухожильную сумку пяточной кости

(ахиллово);

с полостью сустава не сообщается;

в ) медиальный;

между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием;

содержит три синовиальных влагалища сухожилий сгибателей стопы и пальцев, задний сосудисто - нервный пучок; лежат в медиальном лодыжковом канале; синовиальные влагалища с полостью сустава не сообщаются;

взаиморасположение элементов

(спереди  назад и сверху  вниз) : задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, задние

большеберцовые сосуды, большеберцовый нерв, длинный сгибатель первого пальца;

г ) латеральный;

между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; содержит два синовиальных влагалища сухожилий пронаторов стопы, малоберцовую артерию; сухожилия лежат в латеральном лодыжковом канале;

с полостью сустава не сообщаются;

взаиморасположение элементов

(спереди  назад и сверху  вниз) : короткая малоберцовая мышца, длинная малоберцовая мышца, малоберцовая артерия;

4. Капсула сустава :

прикрепление на 2,5 см выше

полость сустава в 20% сообщается с

верхушки наружной лодыжки;

полостью подтаранного пространства; может иметь связь с синовиальным влагалищем длинного сгибателя первого пальца;

5. Связки сустава :

а ) наружные;

б ) внутренняя;

ОБЛАСТЬ СТОПЫ

Тыльная поверхность стопы

1. Послойное строение :

а ) кожа;

б ) подкожно - жировая клетчатка;

в ) поверхностная фасция;

содержит тыльные кожные нервы стопы, вены

г ) собственная фасция тыла стопы (поверхностный листок);

продолжение собственной фасции голени; фасции образуют мешки,

д ) собственная фасция тыла стопы (глубокий листок);

включающие сухожилия длинных и коротких мышц - разгибателей пальцев, сосуды и нерв; глубокий листок покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы;

е ) кости стопы (предплюсневые и плюсневые);

2. Сосуды и нервы области :

а )подкожный нерв

(медиально);

б ) глубокий малоберцовый нерв (спереди );

на тыле стопы иннервируют первый межпальцевой промежуток;

в ) поверхностный малоберцовый нерв

(спереди и латерально);

на тыле стопы образуют дорсальные подкожные нервы;

г ) икроножный нерв;

д ) венозное сплетение тыла

стопы;

лежит подкожно , образует малую и большую подкожные вены;

е ) тыльные сосуды стопы :

артерия и две вены;

продолжение переднего сосудистого пучка голени, образует плюсневые и пальцевые сосуды;образует анастомоз с латеральной артерией подошвы в области I межпальцевого промежутка;

Подошвенная поверхность стопы

1. Послойное строение

(среднее фасциально - мышечное ложе снизу  вверх) :

а ) кожа;

малоподвижная,толстая, плотная;

б ) подкожно - жировая клетчатка;

развита хорошо, пронизана фиброзными вертикальными пучками,идущими к подошвенному апоневрозу;

в ) подошвенный апоневроз;

в области головок плюсневых костей образует комиссуральные отверстия;

г ) короткий сгибатель пальцев;

д ) глубокая фасция подошвы;

под фасцией на квадратной мышце лежит латеральный сосудисто - нервный пучок подошвы;

е ) квадратная мышца подошвы и сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами;

квадратная мышца вплетается в сухожилие длинных сгибателей пальцев;

ж ) мышца, приводящая первый палец стопы;

з ) межкостная фасция подошвы;

лежит на межкостных мышцах подошвы; между глубокой фасцией подошвы и межкостной фасцией подошвы заключено собственное срединное клетчаточное пространство;

2. Фасциально - мышечные ложа стопы :

а ) медиальное;

изолировано, содержит мышцы первого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой, идущей от апоневроза);

б ) среднее;

содержит собственное срединное клетчаточное пространство; проксимально переходит в подошвенный канал;

в ) латеральное;

изолировано, содержит мышцы пятого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой,идущей от апоневроза);

г ) глубокое;

содержит межкостные мышцы

(заключено между межкостной фасцией подошвы и длинной связкой подошвы);

3. Каналы подошвы :

а ) подошвенный;

сообщается дистально со средним ложем стопы;

б ) пяточный;

заключен между пяточной костью и началом отводящей мышцы первого пальца;

в ) лодыжковый;

сообщается с задним глубоким ложем голени;

4. Сосудисто - нервные пучки :

а ) медиальный : подошвенные вена, артерия, нерв;

соответствует медиальной межмышечной перегородке;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) :

вена, артерия, нерв;

б ) латеральный : подошвенные вена, артерия, нерв;

соответствует латеральной межмы - шечной перегородке, проксимально пересекает подошвенный канал; взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : нерв, артерия, вена; артерия мощная, образует плюсневые и пальцевые артерии; имеет связь с артерией тыла стопы в I межпальцевом промежутке;

по ходу сосудисто - нервных пучков и сухожилий мышц возможно распространение гнойных процессов из подкожно - жировой клетчатки :

а ) в подапоневротическую клетчатку (через комиссуральные отверстия);

б ) в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени (по ходу латерального и заднего сосудисто - нервных пучков стопы и голени);

в ) на тыл стопы (по ходу подошвенной ветви тыльной артерии стопы в I межпальцевой промежуток);

г ) на боковые и тыльные поверхности пальцев (по ходу сухожилий червеобразных мышц);

первичными воротами при распространении инфекции из подкожной клетчатки в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени, на тыл стопы, на боковые и тыльные поверхности пальцев являются комиссуральные отверстия;

5. Суставы стопы :

а ) голеностопный;

между таранной и берцовыми костями;

б ) подтаранный;

между таранной и пяточной костями;

в ) таранно - пяточно -

ладьевидный;

связан прочной межкостной пяточно - таранной связкой;

г ) пяточно - кубовидный;

в ) и г ) образуют единую линию - шопаров (поперечный) сустав; укреплен бифуркационной связкой : пяточно - кубовидной и пяточно - ладьевидной порциями - ключ сустава; сустав используют при проведении экзартикуляции;

д ) таранно - ладьевидный;

е ) клиновидно - ладьевидный;

ж ) предплюсне - плюсневый;

между V плюсневыми, тремя клиновидными и кубовидной костями - сустав Лисфранка;

з ) клиновидно - кубовидный;

укреплен медиальной межкостной клиновидно - плюсневой связкой

(медиальная клиновидная кость - II плюсневая кость - ключ сустава); сустав используют при проведении экзартикуляции;

6. Своды стопы :

а ) наружный (грузовой);

состоит из пяточной , кубовидной и IV - V плюсневых костей;

точки опоры : пяточный бугор,головки IV - V плюсневых костей;

б ) внутренний

(рессорный);

состоит из таранной , ладьевидной, трех клиновидных, и I - III плюсневых костей;

точки опоры : верхняя часть пяточной

кости, головки I - III плюсневых костей;

в ) поперечный (передний);

образован плюсневыми костями;

укреплен поперечной головкой мышцы, приводящей большой палец стопы;

г ) поперечный (задний);

образован предплюсневыми костями; укреплен сухожилиями задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцы;

ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Пункция тазобедренного сустава

1. Показания - наличие жидкости в суставе, введение лекарственных

препаратов

2. Обезболивание : местная анестезия

анестезия проводится по правилу : новокаин впереди иглы;

3. Точки пункции :

а ) над верхушкой большого вертела бедренной кости;

б ) по середине линии, проведенной от большого вертела бедренной кости до середины пупартовой связки;

4. Ввести иглу перпендикулярно к

плоскости бедра на глубину 3 - 5 см;

5. Изменить направление иглы медиально и продвинуть ее вглубь.

6. Удалить из полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;

7. Удалить иглу.

Доступы к тазобедренному суставу

Обезболивание : наркоз

1. Разрез Шеде - Люка - на уровне передне - нижней ости подвздошной кости кнаружи от паховой складки по проекции медиального края портняжной мышцы;

тазобедренный сустав открывается после разведения мышц;

2. Разрез Смит - Петерсена -передне - наружный доступ : по гребню подвздошной кости до передне - верхней ости, далее разрез завести вниз по внутреннему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и закончить на уровне большого вертела;

капсула сустава показывается после отделения средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, от крыла подвздошной кости;

3. Разрез Олье - Мерфи - Лексера - наружный доступ : от передне - нижней ости с огибанием большого вертела снизу;

при этом доступе отсекают большой вертел;

4. Разрез Лангенбека - от середины расстояния между задне - верхней остью и большим вертелом кпереди на 4 поперечных пальца ниже последнего;

рассекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы;

5. Разрез Кохера - от наружной поверхности основания большого вертела вверх к переднему краю его верхушки, углообразно вверх и кнутри по направлению волокон большой ягодичной мышцы;

среднюю и малую ягодичные мышцы отделяют от большого вертела

6. Внутренний доступ Чаклина - разрез вдоль гребня подвздошной кости и от передне - верхней ости вниз на 8-10 см по направлению к симфизу;

отсечь от гребня косую и поперечную мышцы живота и волокна мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра;

7. Задний доступ Мовшовича -

U- образный разрез кожи, окаймляющий большой вертел сзади;

отсечь от большого вертела сухожилия малой, средней ягодичных и грушевидной мышц;

8. Разрез Вредена - ведется от передне - верхней ости подвздошной кости вниз через основание большого вертела, затем дугообразно поднимается кверху и кзади по направлению к задне - верхней ости подвздошной кости;

кожно - мышечный лоскут откидывается кверху; способ дает обширный доступ к суставу;

Пункция коленного сустава

1. Показания - наличие патологической жидкости в суставе

(кровь, инфицированный экссудат), введение лечебных препаратов;

2. Обезболивание : местная анестезия;

анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;

3. Точки пункции :

а ) у латерального края основания надколенника;

б ) у латерального края середины надколенника;

в ) у медиального края середины надколенника;

пунктируют верхний, средний завороты;

4. Ввести иглу перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение 4- х главой мышцы;

5. Изменить направление иглы кнутри и продвинуть ее вглубь;

6. Удалить из полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;

7. Удалить иглу;

Доступы к коленному суставу

1. Показания - удаление инородных тел, первичная хирургическая обработка, дренирование сустава

при гнойных процессах, асептические операции на суставе;

2. Обезболивание :

а ) наркоз;

б ) внутрикостная анестезия;

в ) внутривенная анестезия;

г ) местная инфильтрационная;

Артротомия

по Войно – Ясенецкому

1. Разрез - двумя вертикальными разрезами по обе стороны от надколенника :

сверху - на 4 - 5 см выше надколенника;

внизу - уровень бугристости большеберцовой кости

(медиально и латерально);

цель - вскрыть латеральные и медиальные (передние и задние) завороты сустава (при наличии в них жидкости)

2. Промыть полость сустава антисептиком;

3. Подшить капсулу сустава к коже;

для предупреждения раннего закрытия разрезов сустава и прекращения дренирования полости;

4. Иммобилизовать конечность;

разрез по латеральному краю подколенной ямки не производят из за опасности повреждения малоберцового нерва;

Артротомия и резекция коленного

сустава по Текстору

для расширенной артротомии;

1. Положение больного - на спине, нога согнута в коленном суставе;

2. Обезболивание :

а ) наркоз;

б ) внутрикостная анестезия;

в ) внутривенная анестезия;

г ) местная инфильтрационная;

3. Оперативный доступ :

подковообразный разрез вниз от медиального до латерального мыщелков бедра с захватом бугристости большеберцовой кости;

4. Пересечь собственную связку надколенника,раскрыть полость сустава;

5. Пересечь боковые связки;

6. Пересечь крестообразные связки;

7. Удалить суставную поверхность надколенника;

8. Удалить сумку сустава, включая верхний заворот;

отсекают от краев суставной поверхности бедра и большеберцовой кости;

при отделении задних отделов сумки помнить о близости сосудисто - нервного пучка подколенной ямки;

9. Спилить суставные поверхности бедра и большеберцовой кости;

придать мыщелкам выпуклую форму;

10. Сблизить опилы костей и зафиксировать их;

узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость надкостницу и боковые связки;

11. Уложить надколенник на спилы, сшить его собственную связку;

12. Швы на кожу;

13. Иммобилизовать конечность;

высокая гипсовая повязка при сгибании в коленном суставе под углом 175 

Резекция коленного сустава

по Корневу

цель: удаление сустава, не вскрывая его полости;

1. Оперативный доступ:

как при артротомии по Текстору;

дуга разреза - на уровне суставной щели;

2. Пересечь собственную связку надколенника;

3. Распилить надколенник во фронтальной плоскости;

сохранить связь суставной поверхности надколенника с верхним заворотом;

4. Обнажить верхний заворот, отпрепарировать его вниз от передней поверхности бедра;

препарировать по линии прикрепления суставного хряща бедра;

5. Спилить поверхностный слой суставного конца бедра, оттянув капсулу книзу;

спиливать согласно кривизны мыщелков, не повреждая капсулы сустава;

6. Спилить суставную поверхность большеберцовой кости;

ниже прикрепления капсулы;

7. Отделить задний отдел капсулы сустава и удалить весь сустав;

возможно повреждение подколенного сосудисто - нервного пучка;

8. Расщепить передний край

большеберцовой кости, вставить в расщеп нижний край надколенника;

9. Зашить послойно рану, дренировать ее;

10. Иммобилизовать конечность;