Операции на сосудах, сухожилиях, нервах

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Законы залегания нервных стволов

На верхней конечности нервные стволы располагаются в тех же фасциальных влагалищах, что и кровеносные сосуды; на бедре крупные сосуды и нервы не сопровождают друг друга;

Обнажение плечевого сплетения

по Григоровичу

1. Показания - повреждение и рубцовые изменения сплетения;

операцию производят через 6 - 8 недель после заживления раны;

2. Положение больного : на спине, голова наклонена в противоположную сторону, рука отведена на 90 ;

3. Рассечь кожу;

от заднего края кивательной мышцы до середины ключицы, далее вдоль ключицы и вниз через дельтовидно - грудную борозду;

4. Рассечь первую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей

латерально;

кожу и первую фасцию с подкожной мышцей;

5. Рассечь вторую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей

медиально;

грудинно - ключично - сосцевидную мышцу с наружной яремной веной;

6. Рассечь третью фасцию шеи с лопаточно - подъязычной мышцей;

раздвинуть подфасциальную клетчатку и обнажить переднюю лестничную мышцу;

7. Отвести переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом медиально;

тупым крючком защитить подключичную вену;

8. Выделить из рубцовых тканей стволы плечевого сплетения;

выделять осторожно, скальпелем, максимально щадить нервные стволы, предохранять эпиневрий от травм;

9. Рассечь мягкие ткани по дельтовидно - грудной борозде;

перевязать и пересечь головную вену; частично надсечь большую грудную мышцу;

10. Обнажить сосудисто - нервный пучок ниже ключицы;

пересечь малую грудную мышцу поперечно с целью расширения доступа;

11. Обнажить и пересечь ключицу, развести отрезки в стороны;

предварительно рассечь и отслоить надкостницу по окружности, кость поперечно пересечь проволочной пилой, дрелью нанести два отверстия с целью проведения остеосинтеза

12. Пересечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;

13. Выделить из рубцовой ткани стволы и пучки плечевого сплетения, восстановить целостность всех тканей на плече;

Обнажение лучевого нерва на плече

в средней трети

1. Положение больного - на животе, рука отведена;

2. Проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы

3. Оперативный доступ - проекционный;

4. Рассечь собственную фасцию и развести трехглавую мышцу;

разрез 10 - 12 см;

5. Обнажить плечевую кость, вскрыть фасциальное ложе нерва;

скальпелем в промежутке между длинной и наружной головками мышцы; нерв лежит вместе с глубокой артерией плеча в одноименной костной борозде

(спиральный канал);

в области локтевого сгиба

1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 ;

2. Проекционная линия - от наружного края двуглавой мышцы (у места перехода в сухожилие) вдоль внутреннего края плече - лучевой мышцы;

3. Оперативный доступ - проекционный;

4. Рассечь собственную фасцию локтевой области и предплечья;

разрез 10 - 12 см;

5. Отвести латерально плече - лучевую мышцу и медиально сухожилие двуглавой мышцы;

6. Проникнуть в промежуток между плече-лучевой и плечевой мышцами;

вместе с двуглавой мышцей отвести наружный кожный нерв предплечья;

Обнажение подмышечного нерва

1. Положение больного - на животе, рука отведена на 60 ;

2. Оперативный доступ - разрез по заднему краю дельтовидной мышцы;

от середины лопаточной ости до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости;

3. Рассечь собственную фасцию и проникнуть в промежуток между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

мышцы развести, нерв находится в клетчатке;

Обнажение срединного нерва

в средней трети плеча

1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 ;

2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;

соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;

3. Оперативный доступ - внепроекционный;

4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;

разрез 6 - 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);

5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;

передний листок;

6. Обнаружить ствол срединного нерва;

вскрыть задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка; лежит спереди и латерально от плечевых сосудов;

в верхней трети предплечья

1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 ;

2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;

3. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 8 - 10 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья;

между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором;

5. Проникнуть в межмышечный промежуток и обнаружить нерв;

лежит между головками круглого пронатора предплечья;

в нижней трети предплечья

1. Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;

разрез 8 - 10 см вдоль медиального края сухожилия лучевого сгибателя кисти;

2. Оперативный доступ - проекционный;

развести в стороны сухожилия лучевого сгибателя кисти

(латерально), длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев (медиально);

3. Рассечь собственную фасцию предплечья;

при переходе на кисть нерв лежит поверхностно (под сухожилием длинной ладонной мышцы);

4. Обнаружить между сухожилиями срединный нерв;

Обнажение локтевого нерва

в средней трети плеча

1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90;

соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;

2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плече вой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;

разрез 6 - 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);

3. Оперативный доступ - внепроекционный;

4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;

передний листок;

5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;

задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка;

6. Обнаружить ствол локтевого нерва;

лежит спереди и медиально от плечевых сосудов;

в нижней трети плеча

1. Проекционная линия - от середины внутренней перегородки двуглавой мышцы до внутреннего надмыщелка плеча;

2. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 8 - 10 см.

3. Рассечь собственную фасцию плеча;

по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Развести в стороны внутреннюю межмышечную перегородку (кпереди и латерально) и внутреннюю головку трехглавой мышцы (кзади и медиально);

4. Обнаружить локтевой нерв;

на внутренней поверхности головки трехглавой мышцы;

на предплечье

1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;

2. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 8 - 10 см;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья;

4. Проникнуть в межмышечное пространство и обнаружить ствол нерва;

в пространстве между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев кисти и локтевым сгибателем кисти;

на кисти

1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;

2. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 8 - 10 см. Начало на 4 см выше гороховидной кости вниз с огибанием снаружи ложа V пальца. Помнить о близко раcположенной "запретной" зоне кисти;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья и ладонную связку кисти (запястья);

4. Обнаружить в глубине раны глубокую ветвь локтевого нерва;

Обнажение подключичной

артерии

Оперативный доступ

по Джанелидзе

1. Показания - ранение артерии с образованием обширной гематомы.

2. Положение больного - на спине рука отведена в сторону и сильно оттянута кверху;

положение руки приподнимает ключицу (снижает опасность повреждения подключичной вены).

3. Проекционная линия - от грудинно - ключичного сочленения вдоль ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем вниз по дельтовидно - грудной борозде;

4. Оперативный доступ - проекционный;

разрез проводить над ключицей;

5. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;

6. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;

последовательно скальпелем, распатором и проволочной пилой

Жигли (поднадкостнично);

7. Концы ключицы развести, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;

разводить острыми крючками;

8. Обнаружить подключичную вену;

ориентир на переднюю лестничную мышцу (лежит сзади вены). Мышцу отвести медиально;

9. Обнаружить подключичную артерию;

находится в межлестничном промежутке;

Оперативный доступ

по Петровскому

1. Оперативный доступ - внепроекционный;

Т - образный разрез мягких тканей (10 - 14 см. по ключице и 5 см. вниз от ее середины);

2. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;

перевязывать артерию ниже отхождения щитошейного ствола

(сохранить кровоток в верхней конечности). Коллатеральное кровообращение после перевязки осуществляется за счет надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи.

3. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;

4. Развести концы ключицы, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;

5. Обнаружить подключичную вену;

6. Обнаружить подключичную артерию;

Обнажение подкрыльцовой

(подмышечной) артерии

Оперативный доступ

по Пирогову

1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90;

2. Проекционная линия - по границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;

можно ориентироваться по передней границе роста волос;

3. Оперативный доступ - внепроекционный;

разрез 8 - 10 см кпереди от проекционной линии; помнить об опасности повреждения подмышечной вены;

4. Рассечь переднюю стенку влагалища клюво - плечевой мышцы, последнюю отвести кпереди;

по желобоватому зонду;

5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;

является передней стенкой сосудистого влагалища, плотно связана с подмышечной веной;

6. Отвести медиально вену и кожные нервы плеча и предплечья, срединный нерв - латерально;

7. Выделить подмышечную артерию и перевязать ее;

по возможности перевязывать выше отхождения подлопаточной артерии; коллатеральное кровообращение после перевязки развивается за счет артерий лопаточного круга кровообращения (подлопаточной, надлопаточной, поперечной лопаточной, артерии, окружающей лопатку);

Обнажение плечевой артерии

в средней трети плеча

1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90 ;

2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;

ориентир на внутренний край двуглавой мышцы плеча;

3. Оперативный доступ - внепроекционный;

разрез 6 - 8 см по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см латерально от проекционной линии. Помнить о поверхностном расположении сосудисто - нервного пучка;

4. Рассечь переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, последнюю отвести латерально;

по желобоватому зонду;

5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;

является передней стенкой влагалища сосудисто - нервного пучка;

6. Отвести латерально срединный нерв, выделить плечевую артерию;

при перевязке плечевой артерии по возможности лигировать ниже отхождения глубокой артерии плеча;

в локтевой ямке

1. Положение больного - рука отведена на 90  в положении супинации;

2. Проекционная линия - от точки, отстоящей на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья;

3. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 6 - 8 см в средней трети проекционной линии;

4. Перевязать и пересечь срединный отрезок основной вены;

у внутреннего края раны опасность повреждения внутреннего кожного нерва предплечья;

5. Надсечь и пересечь фасцию и сухожильное растяжение двуглавой мышцы;

последовательно без и по желобоватому зонду; рассекать строго послойно - поверхностное расположение артерии; перевязка артерии в этой области не опасна развитием острого расстройства кровообращения - за счет ветвей, питающих локтевой сустав;

Обнажение лучевой артерии

в верхней трети предплечья

1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

3. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 6 - 8 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;

5. Отвести плече - лучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища;

является передней стенкой сосудистого влагалища;

6. Выделить лучевую артерию;

в нижней трети предплечья

1. Рассечь кожу по проекционной линии;

разрез 6 - 8 см;

2. Обнаружить сухожилие плече - лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;

перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;

Обнажение локтевой артерии

в верхней трети предплечья

1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;

3. Оперативный доступ - проекционный;

разрез 8 - 10 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;

5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;

6. Отыскать локтевую артерию;

лежит на глубоком сгибателе

пальцев;

в нижней трети предплечья

1. Оперативный доступ - внепроекционный;

отступают латерально на 1 см,

разрез 6 - 8 см;

2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;

3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;

4. Отыскать локтевую артерию;

лежит на глубоком сгибателе

пальцев;