Верхняя конечность

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Ампутация ногтевой фаланги

1. Показания - размозжение, тотальный некроз ногтевой фаланги;

2. Обезболевание - проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оberst` y;

наложить резиновый жгутик на основание фаланги; ввести 10 - 15 мл 1% раствора новокаина в боковую поверхность основания пальца,

3. Выкроить ладонный лоскут;

скальпель проводить параллельно ладони; длина лоскута должна укрывать культю;

4. Рассечь кожу пальца;

скальпель проводить перпендику - лярно ладони, соединить с основанием ладонного лоскута;

5. Спилить дистальную часть костной фаланги;

6. Перевязать пальцевые артерии, снять жгут;

тонкий кетгут;

7. Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи; наложить повязку;

отдельные шелковые швы;

8. Иммобилизовать кисть и оперированный палец;

шиной или гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания;

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении

1. Обезболивание - проводниковая анестезия

по Лукашевичу - Oberst` у;

2. Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца;

на уровне межфалангового сустава;

3. Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее;

пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки;

4. Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности;

завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя;

5. Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик;

хрящевой покров с головки фаланги не снимать;

6. Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку;

7. Иммобилизовать кисть и оперированный палец;

в положении легкого сгибания;

Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у

способ Фарабефа

1. Обезболивание - проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой;

на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10 мл 0,5% раствора новокаина;

2. Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно - фаланговых суставов пальцев;

у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно - лучевой и ладонно - локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности);

3. Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;

отсекать дистальнее головки пястной кости;

4. Вскрыть пястно - фаланговый сустав, рассечь боковые связки;

ножницами со стороны полости сустава;

5. Рассечь сухожилия сгибателей пальца;

отсекать дистальнее головки пястной кости;

6. Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;

сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;

7. Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;

над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;

8. Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;

9. Иммобилизовать предплечье и кисть;

Экзартикуляция III и IV пальцев кисти

1. Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки;

начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность;

в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т - образный);

2. Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;

отсекать дистальнее головки пястной кости;

3. Вскрыть пястно - фаланговый сустав, рассечь боковые связки;

ножницами со стороны полости сустава;

4. Рассечь сухожилие сгибателей пальца;

отсекать дистальнее головки пястной кости;

5. Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;

сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;

6. Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;

над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;

7. Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;

8. Иммобилизовать предплечье и кисть;

Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю

способ Мальгеня;

после операции функция кисти снижается на 50 %;

1. Обезболивание - проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом;

жгут накладывать на плечо;

2. Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса;

сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости;

3. Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно - фаланговый сустав;

сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно - фалангового сустава;

4. Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца;

со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 ;

помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава;

5. Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;

сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости;

6. Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;

над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости;

7. Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;

8. Иммобилизовать предплечье и кисть;

Фалангизация I пястной кости по Альбрехту

способ Альбрехта

1. Показания - отсутствие фаланг I пальца;

операция увеличивает функции кисти;

2. Выкроить два треугольных кожно - фасциальных лоскута;

на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности - основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая - I - II межпальцевая складка;

3. Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу;

4. Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцу I пястно - фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости;

мышцу отсечь со стороны ладони;

5. Закрыть раны встречными кожно - фасциальными лоскутами , наложить повязку;

рану на II пястной кости - тыльным лоскутом, рану на I пястной кости - ладонным;

6. Иммобилизовать предплечье и кисть;

Ампутация предплечья

в нижней трети

1. Показания - полное размозжение кисти, гангрена кисти;

в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно - запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья;

2. Обезболивание - наркоз или внутривенная анестезия под жгутом;

3. Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией;

отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации;

4. Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку;

завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей;

5. Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние;

последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum);

6. Обработать сосуды и нервы предплечья;

согласно основным принципам ампутаций конечностей;

7. Сшить края собственной фасции над опилами костей;

кетгутом;

8. Наложить швы на кожу, повязку;

отдельными шелковыми швами;

9. Иммобилизовать плечо и предплечье;

гипсовой лонгетой или шиной под углом 80 - 90 в положении между пронацией и супинацией;

Ампутация предплечья

в верхней трети

1. Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами

(передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации);

от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила;

2. Выкроить задний лоскут кожи , отслоить кожу от собственной фасции;

идентичной формы и размеров;

3. Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально - мышечный лоскут;

плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям;

4. Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья;

по краю заднего разреза;

перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута;

5. Сформировать задний фасциально - мышечный лоскут, отделить мышцы от костей;

согнуть предплечье под углом 90 и рассечь мышцы на уровне разреза кожи;

6. Отвести кожно - мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу;

подготовить место для пилы;

7. Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a;

локтевую кость - первой , лучевую - второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой;

8. Перевязать сосуды;

лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей;

9. Обработать нервные стволы;

срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей;

10. Сшить мышцы - антагонисты над опилами костей;

мышцы переднего и заднего лоскутов;

11. Наложить швы на кожу; дренировать подкожно - жировую клетчатку;

Экзартикуляция

в лучезапястном суставе

Круговой способ с манжетой по Sabatier

способ Сабатье;

культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав;

оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения

1. Определить линию сустава;

от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту;

2. Выкроить элипсовидный круговой кожно - фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты;

отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края);

3. Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону;

4. Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу;

вскрыть сустав с тыла и радиального края;

5. Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы;

скальпелем со стороны полости сустава;

6. Пересечь сухожилия мышц и сосудисто - нервные пучки переднего ложа предплечья;

после легкого вытягивания за кисть;

7. Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии;

при необходимости и срединную

артерию (после снятия жгута);

8. Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва;

9. Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей;

профилактика атрофии мышц;

10. Наложить узловые швы на кожу, повязку;

11. Иммобилизовать конечность в локтевом суставе;

в положении между пронацией и супинацией под углом 80 - 90 ;

Ампутация плеча в нижней или средней трети

1. Обезболивание - наркоз;

2. Выкроить два кожно - фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх;

передний длинный, задний

короткий;

3. Рассечь мышцы, подтянуть их вверх;

ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором;

4. Перепилить кость;

листовой пилой;

5. Обработать сосуды и нервы;

прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы;

6. Сшить края собственной фасции;

кетгут;

7. Наложить швы на кожу, повязку;

отдельные шелковые швы;

8. Иммобилизовать плечо;

Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y

способ Фарабефа

1. Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно - грудной борозды;

до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости;

2. Вскрыть футляр клювовидно - плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды;

накладывать прошивные

лигатуры;

3. Выкроить два кожно - мышечных лоскута на плече :

а ) на передне - наружной поверхности (длинный);

б ) на задне - внутренней поверхности (короткий);

по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы;

лоскуты отсепаровать вверх;

4. Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки;

5. Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально;

на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости;

6. Перепилить кость;

7. Усечь все нервы плечевого сплетения;

сохранить подмышечный нерв;

8. Закрыть опил кости;

преимущественно дельтовидной

мышцей;

9. Наложить кожно - фасциальные швы, повязку;

отдельные, шелковые;

10. Иммобилизовать плечо;

в положении отведения на 60 - 70 и сгибания на 30 ;

Кинематизация культи предплечья

по Kruckenberg` y - Альбрехту

способ Крукенберга - Альбрехта; цель - расщепить лучевую и локтевую кости , сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки);

1. Показания - отсутствие кисти;

2. Иссечь рубец на культе;

3. Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья;

на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади);

4. Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади;

использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах;

5. Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца

(сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди);

сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку;

6. Обработать сосуды и нервы;

7. Сшить сухожилия - антагонисты друг с другом;

поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей;

8. Обшить каждую костно - мышечную группу кожей предплечья;

при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди;