Эталоны ответов

ЗАДАЧА № 1 : Операция - ампутация по Шарпу. Ампутация стопы на уровне костей плюсны с сохранением мест фиксации сухожилий мышц

(передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц). Рана лечится открытым способом с последующей кожной пластикой. Этапы операции при сохранении кожи : разрез и выкраивание тыльного лоскута и очерчивание подошвенного лоскута; перепиливание плюсневых костей; формирование подошвенного лоскута; обработка сосудов, нервов; сшивание раны.

ЗАДАЧА № 2 : Костнопластическая потому, что опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости . Этапы : 1.разрез от нижнего края медиальной лодыжки до нижнего края латеральной лодыжки по тыльной поверхности, затем от конца первого разреза через подошвенную поверхность до медиальной лодыжки; 2.вскрытие голеностопного сустава; 3.перепиливание пяточной кости по линии стремяобразного разреза; 4.перепиливание дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей на уровне основания лодыжек; 5.перевязка сосудов и обработка нервов (большеберцовые артерия и вена, медиально большеберцовый нерв), малоберцовая артерия, латерально- поверхностный малоберцовый нерв, передняя большеберцовая артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв на тыле стопы; 6.фиксация пяточной кости к большеберцовой;

7. ушивание раны. При туберкулезе сустава полость сустава не вскрывается.

ЗАДАЧА № 3 : Этапы ампутации голени : 1.рассечение кожи, подкожно - жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием кожно - фасциального лоскута. Длинна лоскута равна диаметру конечности на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра конечноти. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута 1/3. 2.пересечение мышц; 3.рассечение надкостницы; 4.пересечение костей голени(малоберцовая перепиливается на 3 - 4 см выше); 5.перевязка сосудов по ходу разреза; 6.обработка нерва (пересекается бритвой на расстоянии 5 - 6 см от опила кости); 7.ушивание раны. Сосуды : задний сосудисто - нервный пучок

(задняя б/берцовая артерия, вена, болшеберцовый нерв), передний сосудисто - нервный пучок (передняя б/берцовая артерия, вена, глубокий малоберцовый нерв), латерально- поверхностный малоберцовый нерв, малоберцовая артерия.

ЗАДАЧА № 4 : Этапы трехмоментной ампутации бедра по Пирогову; 1. рассечение кожи, подкожно - жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. рассечение мышц почти до кости на уровне сократившейся кожи; 3. повторное рассечение всех мышц (поверхностных и глубоких) до кости на уровне отведенной кверху кожи. Необходимо перевязать бедренные артерию и вену, её ветви; обработать седалищный и поверхностный кожный нервы.

ЗАДАЧА № 5 : Этапы ампутации по Гритти - Шимановскому :

1. Рассечение кожи, подкожно - жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием лоскутов с надколенником, спиливание суставной поверхности надколенника;

2. Рассечение мышц;

3. Рассечение надкостницы;

4.Пересечение бедренной кости;

5. Перевязка сосудов, обработка нерва(нерв пересекают после анестезии выше опила кости на 5 - 6 см лезвием бритвы;

6. Фиксация надколенника к торцу бедренной кости;

7. Послойное ушивание раны.

Модификация Альбрехта - формируется штифт на внутренней поверхности надколенника с диаметром, равным просвету костно - мозгового канала бедренной кости.

ЗАДАЧА № 6 : Внутренний отломок смещается кверху и кзади

(преимущество тяги кивательной мышцы) наружный конец отходит вниз и кпереди (дельтовидная мышца) повреждена подключичная артерия, которая проецируется на середину ключицы.

ЗАДАЧА № 7 : Повреждение подмышечного нерва отломками, так как данный нерв лежит в области хирургической шейки плеча в поддельтовидном клетчаточном пространстве.

ЗАДАЧА № 8 : Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца - отводит, подостная и малая круглая - ротирует). Периферический отломок смещен внутрь (приведение) (большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышцы), может ущемиться подмышечный нерв.

ЗАДАЧА № 9 : В дельтовидную область через 4 - угольное отверстие, в лопаточную область через 3 - угольное отверстие, в латеральный треугольник шеи по ходу сосудисто - нервного пучка, на заднюю поверхность плеча по ходу лучевого нерва, на переднюю поверхность плеча по ходу сосудисто - нервного пучка плеча(срединный нерв, плечевая артерия , вена) под большую грудную мышцу. Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки.

ЗАДАЧА № 10 : Грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружный, внутренний, задний). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы.

ЗАДАЧА № 11 : Кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху - из системы подмышечной артерии (поперечная артерия шеи, поперечная артерия лопатки); снизу - из системы подмышечной артерии

(артерия,окружающая лопатку, задняя и передняя окружающие артерии плеча).

ЗАДАЧА № 12 : Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. Подмышечная артерия окружена снаружи срединным, кожно - мышечным нервами; снутри - локтевым, внутренним кожным нервами предплечья и плеча; сзади - лучевым и подмышечным нервами.

ЗАДАЧА № 13 : Сверху : глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), верхняя и нижняя локтевые сообщающиеся артерии; снизу : возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые).

ЗАДАЧА № 14 : Сдавление к кости лучевого нерва в области средней трети плеча.

ЗАДАЧА № 15 : В первом случае лучевой нерв ущемился отломками плечевой кости, так как в этой области он лежит непосредственно на кости. У второго пострадавшего ущемления нет. На плече два сосудисто - нервных пучка: передний - срединный нерв, плечевая артерия и вена; проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины локтевой ямки; задний - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча; проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы вниз по латеральной борозде плеча.

ЗАДАЧА № 16 : Переднее и заднее фасциально - мышечное ложе плеча. Сосудисто - нервные пучки переднего ложа - плечевая артерия, вена и срединный нерв; заднего ложа - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча. Флегмоны переднего ложа вскрываются двумя параллельными разрезами по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча. Флегмона заднего ложа - двумя разрезами по задней поверхности плеча.

ЗАДАЧА № 17: Этапы : 1. Рассечение кожи, подкожно - жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4.Пересечение кости; 5. Перевязка сосудов; 6. Обработка нерва; 7.ушивание раны; Длинна лоскутов равна диаметру уровня ампутации плюс 1/6 диаметра. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута 1/3. Обрабатывают сосуды : плечевая артерия, глубокая артерия плеча; обрабатывают срединный (спереди), лучевой (сзади), локтевой

(медиально) нервы, кожно - мышечный нерв (латерально), кожные нервы (внутренний кожный нерв предплечья и плеча).

ЗАДАЧА № 18 : Выбор уровня ампутации сделан верно, так как на предплечье можно использовать биоэлектрические потенциалы для формирования протеза. Соблюдены такие принципы ампутации у детей, как создание избытка мягких тканей, сшивание мышц - антагонистов над опилом кости с хорошим натяжением. Не соблюден принцип максимального сохранения рабочей поверхности, так как нарушена целостность кожи на латеральной и медиальной поверхностях предплечья.

ЗАДАЧА № 19 : Оператор должен был усечь кости предплечья на разном уровне выше сухожилий мышц , создать избыток мягких тканей, т.к неравномерность роста костей и мышц создадут со временем избыток кости и коническую культю. Следует сузить показания к реампутации и в этой ситуации усечь только кости предплечья выше уровня отсеченных мышц. Локтевую кость усечь выше лучевой на 0,5 - 1 см.

ЗАДАЧА № 20 : В результате неравномерного роста парных костей в детском возрасте необходимо их усекать на разном уровне : локтевую кость на 0,5 - 1,0 см выше лучевой. Мышцы - антагонисты необходимо сшивать над опилом кости с натяжением.

ЗАДАЧА № 21 : Во время обработки крупного нервного ствола

(седалищного нерва) произошло раздавливание его, излишняя травматизация, вытяжение с нарушением кровоснабжения. Во время сшивания мышц - антагонистов седалищный нерв мог быть подтянут в шов в результате низкого уровня его усечения. Характер повторной операции должен иметь узкие показания. Операция должна состоять только в дополнительном усечении нервного ствола острой бритвой.

ЗАДАЧА № 22 : Ребенку необходимо выполнить удаление стопы и части голени, оставив отрезок большеберцовой кости длиной 3 см. Расчет ведется на будущий рост конечности за счет ростковых метафизарных зон и выдерживания трех главных принципов ампутации в этой ситуации :

1. сохранение максимальной длины сегмента ,

2. сохранение ростковой зоны бедренной и большеберцовой костей.

3. выполнение атипичного способа усечения конечности (по типу первичной хирургической обработки ран), учитывая выраженные возможности у детей к регенерации и приспособлению.

ЗАДАЧА № 23 : Учитывая неравномерность роста парных костей, малоберцовая кость должна быть усечена на 1,5 - 2,0 см выше большеберцовой. Реампутация конечности должна иметь узкие показания и состоять лишь в иссечении костного выступа.

ЗАДАЧА № 24 : Первый принцип - строжайшая экономия при удалении явно нежизнеспособных тканей. Второй принцип - сохранение ростковой метафизарной зоны (в этой ситуации - дистальный метафиз большеберцовой кости) для предупреждения резкого отставания голени в росте.

ЗАДАЧА № 25 : При усечении парных костей нельзя допускать их синостоза, т.к неравномерность роста парных костей приводит к варусной деформации культи.

ЗАДАЧА № 26 : В детском возрасте необходимо сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы. Это предупреждает развитие инфекции и способствует продолжению роста. По возможности сохранять весь сустав, даже суставную поверхность удаляемых костей.

ЗАДАЧА № 27 : Действия врача грамотны, т.к была сохранена дистальная эпифизарная зона большеберцовой кости, что предупреждает резкое отставание голени в росте. После выполнения такого объема операции сохраняется опорность культи. Культя не перестраивается в связи с удалением стопы, ее булавовидность крайне необходима для прочного крепления протеза.

ЗАДАЧА № 28 : В детском возрасте не следует удалять малоберцовую кость полностью, связки которой укрепляют коленный сустав, а наличие кости формирует стабильность точек прикрепления сухожилий мышц бедра и точек начала мышц голени.

ЗАДАЧА № 29 : Моделирование формы культи с целью ее утолщения является перспективным направлением в реконструктивной хирургии. Булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи.

ЗАДАЧА № 30 : При проявлениях быстро распространяющейся газовой гангрены после травмы или гангрены по поводу облитерирующего атеросклероза принцип экономии не оправдан. Поэтому уровень ампутации должен быть на уровне коленного сустава или нижней трети бедра.

ЗАДАЧА № 31 :

1. Соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого сантиметра на конечности;

2. Экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;

3. Сохранять максимальную длину сегмента;

4. Удалять только нежизнеспособные ткани;

5. Для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи, даже те, которые должны подлежать удалению.

ЗАДАЧА № 32 : Необходимо выполнить операцию по Лисфранку, так как будут соблюдены следующие принципы :

а ) будут сохранены места прикреплений сухожилий мышц к костям плюсны : передней и задней большеберцовых мышц, длинной и короткой малоберцовых мышц. Это сохранит точки опоры на стопе, движения в суставах;

б ) будет соблюдена строжайшая экономия длины культи на стопе и применена пластика кожей для закрытия раны культи;

в ) операция будет выполнена по тину первичной хирургической обработки ран;

г ) будут удалены только нежизнеспособные ткани;

д ) будут сохранены суставные хрящи плюсневых и других мелких костей стопы. Это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста.

ЗАДАЧА № 33 : При выполнении ампутации конечности необходимо максимально сохранять рабочую поверхность. В данной ситуации следует сохранить передне - нижнюю поверхность и расположить кожный шов на задне - нижней поверхности.

ЗАДАЧА № 34 : 1. Будут удалены только нежизнеспособные ткани;

2. Будет достигнута максимальная экономия и сохранен каждый миллиметр длины культи;

3. Ампутация должна быть выполнена так, чтобы осталась воэможность для кинематизации культи (выполнение фалангизации первого пальца по Альбрехту).

ЗАДАЧА № 35 : В этой ситуации нет оснований для выполнения ампутации голени. Главным критерием для решения вопроса об ампутации является состояние мягких тканей. В условиях задачи состояние мягких тканей удовлетворительное. Предстоит первичная хирургическая обработка раны, перевод открытого перелома голени в закрытый под прикрытием антибактериальных препаратов.

ЗАДАЧА № 36 : Описанная картина повреждения конечности является абсолютным показанием к ампутации, при которой необходимо соблюсти четыре важных принципа:

а ) максимальную экономию каждого сантиметра;

б ) ампутацию провести атипично по типу первичной хирургической обработки раны;

в ) удалить только нежизнеспособные ткани;

г ) использовать сохранившиеся участки кожи, даже те, которые должны подлежать удалению для закрытия дефектов культи.

ЗАДАЧА № 37 : Длина переднего лоскута должна составить 7,5 см, так как диаметр конечности на уровне ампутации равен 9 см ( 27:3,14). Соблюдая принцип максимального сохранения рабочей поверхности, передний лоскут должен составлять 2/ 3 диаметра, то есть 6 см . Учитывая сократимость кожи при рассечении, необходимо к длине переднего лоскута добавить 1/ 6 диаметра, то есть 1,5 см.

ЗАДАЧА № 38 : Во время ампутации допущено излишнее отделение надкостницы от бедренной кости, что привело к нарушению ее питания и некрозу. Был использован апериостальный способ обработки надкостницы. В детском возрасте должен быть применен субпериостальный способ и опил кости закрыт отделенной надкостницей.

ЗАДАЧА № 39 : Чем длиннее оставлен рычаг, тем богаче функция культи. Поэтому при ампутации предплечья в нижней трети показан манжеточный способ, а при более высоком уровне ампутации показан двухлоскутный способ, где возможно отведение биопотенциалов с различных групп мышц при установке биоэлектрического протеза.

ЗАДАЧА № 40 : В данной ситуации лучшим уровнем ампутации является нижняя треть предплечья и манжеточный способ выкраивания кожного лоскута.