22. Перечислите последовательно выполняемые приемы операции - ампутации. Ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1: В хирургическое отделение поступил пострадавший с повреждением стопы. При осмотре раны и рентгенографии стопы выявлено : отсутствие кожи на тыльной, подошвенной поверхностях стопы, переломы костей пальцев и костей плюсны в дистальном отделе. Дайте обоснование предполагаемой операции. Назовите этапы данной операции.

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом : "туберкулезное поражение голеностопного сустава". На рентгенограмме - полностью разрушены суставные поверхности костей сустава. Решено выполнить костно - пластическую операцию по Пирогову. Назовите этапы этой операции. Какие сосуды и нервы необходимо обработать в данном случае? Почему эта операция называется костно - пластической?

ЗАДАЧА № 3: При стационарном лечении после длительной консервативной терапии по поводу облитерирующего эндартериита нижних конечностей у больного наступила гангрена стопы и нижней трети голени. Решено выполнить лоскутную ампутацию голени в верхней трети. Назовите основные этапы операции, правила выкраивания кожного лоскута. Какие сосудисто - нервные пучки необходимо обработать в данном случае?

ЗАДАЧА № 4: В военный госпиталь поступил пострадавший на третьи сутки после ранения. Обширная рана захватывает область голени и коленного сустава. Имеются признаки газовой гангрены. Решено выполнить трехмоментную ампутацию бедра по Пирогову в средней трети. Назовите этапы операции, сосудисто - нервные пучки, подлежащие обработке.

ЗАДАЧА № 5: В травматологическое отделение поступил пострадавший с ранением коленного сустава, обширным повреждением мягких тканей и костей голени. Решено выполнить костно - пластическую ампутацию бедра по Гритти - Шимановскому. Назовите этапы этой операции, правила обработки нерва. Почему операция называется костно - пластической? В чем заключается операция в модификации Альбрехта?

ЗАДАЧА № 6: В травматологическое отделение поступил пострадавший с переломом ключицы и обширной гематомой в области перелома. Укажите направление смещения отломков ключицы. Какой сосуд поврежден при данной патологии и его проекционная линия?

ЗАДАЧА № 7: В поликлинику поступил больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения . В анамнезе - перелом шейки плечевой кости. Укажите возможные причины данного состояния, дайте топографо - анатомическое обоснование данной патологии.

ЗАДАЧА № 8: В травмпункт доставлен пострадавший с переломом шейки плечевой кости. Как будут располагаться центральный и периферический отломки кости в результате сокращения прикрепляющихся к ней мышц? Какой нерв может ущемиться между отломками?

ЗАДАЧА № 9: В гнойное отделение хирургической клиники был доставлен больной с флегмоной подмышечной области (осложнение гидроаденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков. Назовите разрезы для вскрытия флегмоны подмышечной ямки.

ЗАДАЧА № 10: В хирургическое отделение доставлен пострадавший со сквозным ранением. Рана располагается спереди назад в грудном треугольнике. В области раны обширная гематома. Верхняя конечность весит "как плеть". Какие топографо - анатомические образования повреждены?

ЗАДАЧА № 11: У больного тромбоз подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии . Укажите коллатеральные сосуды, по которым в данной ситуации должно осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение поступил пострадавший с ножевым ранением подмышечной области. Пальпаторно определяется обширная гематома. Какие вы знаете оперативные доступы к подмышечной артерии? Укажите нервы, находящиеся вокруг артерии в подгрудном треугольнике.

ЗАДАЧА № 13: У больного тромбоз плечевой артерии на уровне средней трети плеча. Укажите коллатерали, по которым будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 14: Во время операции плечо больного длительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде у больного появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Укажите причину данного осложнения.

ЗАДАЧА № 15: В травматологическое отделение поступило двое пострадавших с диагнозом :"перелом плеча в средней трети справа". Состояние одного больного беспокойное. Жалобы на сильные боли в области перелома, нарушена функция мышц разгибателей кисти и пальцев. Второй больной находится в определенной позе, спокоен. Дайте топографо - анатомическое обоснование клинической картины этих двух больных . Назовите сосудисто - нервные пучки плеча, их проекционные линии.

ЗАДАЧА № 16: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной переднего фасциально - мышечного ложа плеча. Назовите оперативные доступы для вскрытия данной флегмоны плеча, фасциально - мышечные ложа , сосудисто - нервные пучки плеча.

ЗАДАЧА № 17: В хирургическое отделение поступил больной с обширным повреждением локтевого сустава, плеча. Рекомендовано выполнить двухлоскутную ампутацию плеча в верхней трети. Назовите основные этапы операции , правила выкраивания кожного лоскута. Какие сосуды и нервы необходимо обработать при выполнении данной операции?

ЗАДАЧА № 18 : В приемный покой хирургического отделения поступил мальчик 12 лет с размозжением мягких тканей и костей пальцев и пястья кисти. После травмы прошло 4 часа. Хирург применил двухлоскутный способ выкраивания кожи в нижней трети предплечья. Сформировал культю с избытком мягких тканей, сшил мышцы - антагонисты над опилом кости с натяжением. Верна ли тактика хирурга в выборе уровня ампутации? Какие принципы ампутации у детей были предусмотрены, а какие нарушены?

ЗАДАЧА № 19 : В детское травматологическое отделение поступил ребенок 7 лет с тяжелой травмой в области предплечья. Пациенту показана ампутация предплечья в нижней трети. Хирург выполнил циркулярный разрез кожи с жировой клетчаткой и по краю оттянутой кожи ("манжетки"), пересек мышцы и кости . Сформировал культю и наложил шов на нижнюю поверхность культи. Назовите ошибки в действиях оператора, почему в послеоперационном периоде сформируется " порочная " культя?

ЗАДАЧА № 20 : Пострадавшему ребенку 10 лет выполнена двухмоментная ампутация предплечья на границе верхней и средней трети. После рассечения мышечного массива последние были оттянуты проксимально и по краю оттянутых мышц пересечены обе кости предплечья. Мышцы - антагонисты сшиты над опилом без натяжения. В послеоперационном периоде определена слабая функциональная активность культи, недостаточное кровоснабжение и излишняя ее коничность. Какие ошибки были допущены во время операции?

ЗАДАЧА № 21 : После автодорожной аварии ребенку 12 лет была произведена 3-х моментная ампутация бедра по Пирогову. На следующий день у пациента появились сильные каузальгические боли, трудно разрешаемые с помощью обезболивающих средств. Какие погрешности при формировании культи могли быть допущены? В чем состоит операция - реампутация?

ЗАДАЧА № 22 : У ребенка 10 лет после размозжения практически всей голени и стопы при автотравме в стационаре было проведено оперативное вмешательство. На каком из предложенных ниже вариантов должны остановиться хирурги?

а ) удалить стопу и голень до коленного сустава;

б ) сохранить коленный сустав, оставив отрезок большеберцовой кости

длиной 3 см;

в ) удалить стопу и голень, произвести экзартикуляцию в коленном

суставе;

г ) удалить стопу и голень, произвести надмыщелковую ампутацию

бедра по Гритти - Шимановскому;

д ) удалить стопу и голень, произвести надмыщелковую ампутацию

бедра по Альбрехту;

Какие три главных принципа ампутации у детей были положены в

основу выбранного варианта?

ЗАДАЧА № 23 : В травматологическом отделении ребенку 14 лет с размозженными стопой и частью голени была произведена ампутация голени в нижней трети. Для формирования культи и избытка мягких тканей кости голени были усечены выше уровня мышц на 4 см. Через 6 месяцев после операции сформировался костный выступ, не позволяющий использовать протез. Какой принцип ампутаций у детей был нарушен ? В чем заключается повторная операция в данной ситуации?

ЗАДАЧА № 24 : У мальчика 10 лет с туберкулезным поражением голеностопного сустава рентгенологически определяется полное разрушение суставных поверхностей голеностопного сустава. Предстоит выполнить резекцию сустава без вскрытия его полости. Каких два основных принципа ампутации у детей следует иметь в виду в первую очередь?

ЗАДАЧА № 25 : После ампутации голени в средней трети у ребенка 12 лет с целью увеличения площади опорности культи хирург выполнил синостоз большеберцовой и малоберцовой костей, сформировал мышечно - фасциальную подушку над опилом кости. Культя голени была закрыта кожным лоскутом с наложением шва на задне - нижней поверхности культи. Через шесть месяцев после операции обнаружилась варусная деформация культи. В чем техническая погрешность операции? Почему возникла деформация?

ЗАДАЧА № 26 : После осмотра травмированной стопы у ребенка 10 лет решено было выполнить ампутацию стопы по Шарпу. На операции обнаружено, что плюсневые кости практически все размозжены. Сохранены лишь части их проксимальных головок. Хирург выполнил экзартикуляцию стопы по Лисфранку, удалив остатки суставных хрящей плюсневых костей. Культя стопы сформирована за счет длинного подошвенного лоскута. Какие ошибки определяются в действиях хирурга? Назовите два осложнения, которые, вероятно, возникнут в детском возрасте, если не учитывать эти ошибки?

ЗАДАЧА № 27 : При выполнении костно - пластической ампутации голени по Пирогову у мальчика 14 лет хирург решил снизить уровень ампутации и выполнил вычленение в голеностопном суставе с последующей резекцией лодыжек. Верны ли действия оператора с позиции основных принципов ампутации у детей ? Обоснуйте правильность или ошибочность действий.

ЗАДАЧА № 28 : При выполнении фасциопластической ампутации голени в средней трети у мальчика 7 лет был обнаружен многооскольчатый перелом малоберцовой кости. Последняя была полностью удалена. Мышечная подушка была сформирована за счет трехглавой мышцы голени. Фасциальная пластинка выкроена за счет переднего листка собственной фасции голени. Шов кожи наложен на задне-нижнюю поверхность культи. В отдаленном послеоперационном периоде выявлена деформация большеберцовой кости и рекурвация в коленном суставе. Какие ошибки были допущены во время операции?

ЗАДАЧА № 29 : Во время ампутации бедра в средней трети по Пирогову у мальчика 15 лет хирург использовал удаленный дистальный эпифиз бедренной кости, выполнив аутопластику диафиза бедра. Костный трансплантат был насажен на диафиз бедренной кости и фиксирован спицами. Мышечная подушка сформирована за счет мышц - антагонистов, сшитых с натяжением над опилом кости. Кожный шов сформирован на задне-нижней поверхности культи. Верны ли действия хирурга? Какую цель преследовал хирург, фиксируя к опилу диафиза бедренной кости удаленный его эпифиз?

ЗАДАЧА № 30 : У мальчика 15 лет после открытого оскольчатого перелома голени в средней трети с обширным размозжением мягких тканей выполнена ампутация голени на границе верхней и средней трети. В послеоперационном периоде выявлено инфицирование тканей с признаками быстро распространяющейся газовой гангрены культи. Хирург произвел реампутацию в верхней трети голени по типу первичной хирургической обработки раны. Правильны ли действия хирурга. Какой принцип ампутации может не соблюдаться в данной ситуации?

ЗАДАЧА № 31 : В хирургическое отделение поступил мальчик 10 лет через час после железнодорожной травмы с практически полным отрывом голени на уровне нижней трети длины. При осмотре ампутированная часть конечности связана с культей только кожно - фасциальным лоскутом. Хирург выполнил ампутацию голени на уровне травмы по типу первичной хирургической обработки. Для закрытия дефекта кожи при формировании культи использован кожно - фасциальный лоскут, подлежащий удалению с ампутированной конечностью. Перечислите пять принципов ампутации, которые положены в основу этой операции?

ЗАДАЧА № 32 : У мальчика 12 лет после автодорожной травмы произошло размозжение левой стопы. При осмотре обнаружена полная гибель мягких тканей фаланг пальцев и метафизарной области. Во время операции в случае выполнения операции по Лисфранку закрыть культю подошвенным лоскутом будет невозможно из-за недостаточности его длины. В случае выполнения ампутации выше сустава Лисфранка даже на 1 - 2 см длина кожного лоскута будет достаточной, но произойдет нарушение пяти принципов ампутации. Перечислите пять принципов ампутации, которые будут нарушены в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 33 : После вычленения голени в коленном суставе у ребенка 9 лет был применен двухлоскутный способ выкраивания кожи. Способ закрытия опила кости - кожно-фасциально-сухожильный. Крупные сосуды были отсечены на 2 см выше уровня ампутации , а нервные стволы на 4 - 5 см. Задним кожно-фасциальным лоскутом закрыта культя с формированием шва на передне-нижней поверхности. В отдаленном послеоперационном периоде обнаружено изъязвление кожи культи и невозможность ношения протеза. Назовите погрешность в выполнении ампутации. Какой принцип ампутации был нарушен?

ЗАДАЧА № 34 : У девочки 7 лет в результате развития синдрома длительного раздавливания и явной нежизнеспособности пальцев кисти выполнены экзартикуляции 1, 2 и 3 пальцев левой кисти. В области возвышения первого пальца ладони и тыла кисти отсутствовала кожа и имелся некроз длинных сгибателя и разгибателя первого пальца. Решено в любом случае сохранить здоровые ткани тенара, удалить некротические, выполнить пластику за счет кожи передней брюшной стенки. Какие три принципа ампутации на верхней конечности врач ставил целью обязательно соблюсти в этой ситуации ?

ЗАДАЧА № 35 : В детское травматологическое отделение поступил мальчик 14 лет после автодорожной аварии с тяжелой травмой правой нижней конечности , При осмотре и рентгенографии выявлено обширное открытое раздробление большеберцовой кости в сочетании с удовлетворительным состоянием мягких тканей (нервов, сосудов, мышечного массива). Предложите объём оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 36 : В детское травматологическое отделение поступил мальчик 13 лет после автопроисшествия. При осмотре выявлен многоскольчатый открытый перелом бедра с размозжением мягких тканей (мышечного массива. сосудов и нервов) около 2\3 диаметра конечности. Предложите объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 37 : Какова должна быть длина переднего лоскута кожи при ампутации голени в средней трети у мальчика 15 лет , если длина окружности на уровне ампутации составила 27 см? Какой принцип ампутации и какие правила выкраивания кожного лоскута необходимо учитывать в этой ситуации ?

ЗАДАЧА № 38 : При выполнении двухмоментной ампутации бедра в средней трети у мальчика 10 лет был применен двухлоскутный способ выкраивания кожи ( 2\3 длины переднего и 1\3 заднего с учетом сократимости кожи) .После пересечения мышц по краю оттянутой кожи, хирург циркулярно рассек и удалил надкостницу бедренной кости, отсепарировав ее на 3 см проксимально, пересек кость дуговой пилой. Для укрытия культи был использован фасцио - миопластический способ. В ближайшем послеоперационном периоде обнаружен остеомиелит культи. Какая техническая интраоперационная погрешность была допущена? Укажите грамотные действия, предупреждающие это осложнение.

ЗАДАЧА № 39 : Первому пострадавшему показана ампутация предплечья в нижней трети, второму - на границе верхней и средней трети. Где необходимо применить двухлоскутный способ ампутации и учесть в первую очередь принцип протезирования, а где использовать манжеточный способ и учесть в первую очередь принцип экономности ?

ЗАДАЧА № 40 : В травматологическое отделение через 4 часа после травмы поступил пострадавший 14 лет с размозжением всех фаланг пальцев и пястных костей кисти. Определите уровень ампутации и способ выкраивания кожного лоскута.