Страховая медицинская организация:

- проводят страхование и ведают вопросами накопления и расходования страховых средств,

- организует страховой процесс и выступает в качестве гаранта получения медицинских услуг, заказанных страхователем,

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ,

- реализует непосредственный контроль объема и качества медицинского обслуживания,

- защищает права и интересы своих клиентов,

- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Страховщик - это посредник между страхователем и производителем медицинских услуг.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.

Производители (исполнители) медицинских услуг (ЛПУ, СЭС, аптеки, НИИ, санаторно-курортные учреждения, их работники) – любой субъект, способный создавать и реализовать медицинские услуги, являются гарантом их качества. Они должны иметь лицензию на проведение медицинских услуг.

Производители медицинских услуг являются самостоятельными хозяйственными субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством и условием договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения могут реализовывать и программы ДМС, но без ущерба для программы ОМС.

Для функционирования страховой медицинской службы структурные базовые звенья страхового процесса должны объединяться в единый технологический механизм по схеме:

Схема построения страховой медицинской службы

Как видно на схеме, в страховом процессе участвуют не только страхователь, страховщик и производители медицинских услуг, но и другие участники:

• Перестраховочный страховщик – выступает в единой схеме страховой деятельности как гарант финансовой устойчивости основного страховщика в период кризисного наплыва застрахованных пациентов за медицинской помощью.

• Транснациональный страховщик выполняет функцию гаранта получения медицинских услуг в объеме, обозначенном в страховом полисе за территориальными пределами деятельности основного страховщика, т.е. на территориях другого государства.

• Фармацевтический страховщик гарантирует целевое обеспечение производителей медицинских услуг необходимыми материалами и лекарственными средствами.

• Арбитражная служба (АС) – это структурное звено, которое разрешает производственные споры между тремя ключевыми субъектами страхового процесса – страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг. АС использует аппеляции, экспертные медицинские заключения по конкретной аппеляции или решению суда.

В технологическом процессе страхования могут принимать участие также и косвенные субъекты, оказывающие влияние на основные процессы и основные субъекты страхования):

- аптечные учреждения,

- фармацевтические фирмы,

- страховая компания по страховой ответственности медицинских работников,

- органы санитарно эпидемиологического надзора,

- медицинские ассоциации.