Вопросы для самоконтроля

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Обнажение наружной подвздошной артерии по Пирогову

1. Проекционная линия - от пупочного кольца до середины расстояния от передней верхней

подвздошной ости до симфиза лобковой кости;

2. Произвести разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции параллельно паховой связке на 1 см выше ее;

середина разреза проходит по проекционной линии (8 - 10 см); разрез не доводить 2 - 3 см до лобкового бугорка (профилактика ранения семенного канатика) между фасциями перевязать и рассечь поверхностные надчревные артерию и вену;

3. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота;

по желобоватому зонду в направлении кожного разреза;

4. Расслоить тупым путем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию

по ходу волокон;

проникнуть в предбрюшинную клетчатку;

5. Обнаружить

подвздошную артерию;

позади предбрюшинной клетчатки над серединой паховой связки;

коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между внутренней подвздошной артерией

(запирательная, нижняя ягодичная артерии) и глубокой артерии бедра

(медиальная и латеральная артерии огибающие бедренную кость);

Обнажение подчревной артерии при ранениях ягодичной области по способу Crampton`a

способ Крамптона;

выполняется перевязка артерии при экстирпации матки или ампутации прямой кишки, при злокачественных новообразованиях таза и аневризмах ягодичных артерий;

1. Положение больного - на здоровом боку;

под поясницу подложить валик;

2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей боковой брюшной стенки до брюшины;

длина 10 - 12 см от конца XI ребра вниз и медиально до передней верхней подвздошной ости;

3. Отвести брюшинный мешок вместе с мочеточником кверху и медиально;

4. Разрыхлить тупо клетчатку на подвздошной фасции , определить внутренний край поясничной мышцы и наружную подвздошную артерию;

5. Обнаружить и изолировать подчревную артерию;

на 1 см медиально от наружной подвздошной артерии; изолирование производить осторожно; сзади от артерии - подчревная вена, латерально - наружная подвздошная вена; коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, нижняя ягодичная артерии) и глубокой артерией бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость), внутренней подвздошной артерией противоположной стороны;

Обнажение бедренной артерии под паховой связкой

перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не меньше, чем в 20% случаев;

1. Положение больного - конечность слегка отведена, согнута в тазобедренном и коленном суставах;

2. Проекционная линия - от середины паховой связки до медиального мыщелка бедренной кости (линия Quain`a);

линия Кэна

3. Выполнить разрез кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией по проекции артерии;

разрез 6 - 7 см на 1 см выше паховой связки; перевязать и пересечь поверхностные надчревные сосуды;

4. Рассечь поверхностную и глубокую пластинки широкой фасции бедра;

по желобоватому зонду;

от паховой связки до продырявленной пластинки широкой фасции бедра вылущить или отстранить группу лимфатических узлов спереди;

5. Открыть бедренную артерию;

коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, подчревные артерии), наружной подвздошной артерией(глубокая артерия, окружающая подвздошную кость) и ветвями глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость);

Обнажение бедренной артерии в скарповском ( Scarpa ) бедренном треугольнике

перевязка артерии на этом уровне (ниже глубокой артерии бедра)сопровождается гангреной конечности не больше, чем в 10% случаев;

1. Выполнить разрез кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией по проекции артерии (линия Quain`a);

разрез 10 - 14 см, начиная от уровня паховой связки;

2. Рассечь собственную фасцию бедра - поверхностную стенку влагалища портняжной мышцы, оттеснить мышцу латерально;

по желобоватому зонду;

3. Рассечь глубокую стенку влагалища портняжной мышцы, выделить бедренную артерию;

коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, подчревные артерии), наружной подвздошной артерией (глубокая артерия, окружающая подвздошную кость) и ветвями глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость); кровоток по глубокой артерии бедра;

Обнажение бедренной артерии в гунтеровом ( Gunter ) канале

(канале приводящих мышц)

перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не меньше, чем в 40% случаев;

1. Проекционная линия - линия Кэна (Quain);

2. Произвести разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в нижней трети бедра внепроекционно;

на 1 см медиально от линии Кэна

длина 10 - 12 см;

3. Рассечь поверхностную пластинку широкой фасции бедра;

обнажить портняжную мышцу в верхнем углу раны;

4. Освободить портняжную мышцу из ее влагалища, отвести медиально и кверху;

обнажается сухожилие большой приводящей мышцы;

5. Рассечь фасцию большой приводящей мышцы, обнаружить lamina vastoadductoria;

обнажается передне - медиальная стенка Гунтерова канала;

6. Рассечь пластинку канала приводящих мышц на всем протяжении;

ввести в переднее отверстие пластинки снизу  вверх желобоватый зонд (без захватывания подкожного скрытого нерва);

7. Отвести латерально подкожный скрытый нерв, обнажить и изолировать бедренную артерию;

опасность ранения лежащей сзади бедренной вены;

перевязка артерии целесообразна ниже отхождения нисходящей артерии коленного сустава;

коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и ветвями передней и задней большеберцовых артерий;

Обнажение подколенной

артерии через подколенную ямку

способ выполняется в случае необходимости широкого открытия артерии(при аневризмах); перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности до 40% случаев;

1. Положение больного - на животе или здоровом боку;

2. Рассечь кожу, хорошо развитую подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по длинной оси подколенной ямки;

разрез 10 - 12 см до апоневроза; более безопасное рассечение - вертикально по границе внутренней и средней трети ширины подколенной ямки;

3. Освободить тщательно подколенный апоневроз (фасцию);

медиально от v.saphena parva и n.cutaneus surae medialis

(определяются визуально через фасцию);

4. Рассечь подколенную фасцию вдоль оси разреза;

5. Развести тупо жировую клетчатку, достигнуть бедренной кости;

по длинной диагонали подколенной ямки;

артерия лежит на дне ямки на надкостнице бедренной кости, сумке сустава и подколенной мышце;

коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы артериальной сети коленного сустава;

Обнажение подколеной

артерии через жоберову ямку

( Joberti )

способ выполняется в случае необходимости перевязки артерии; перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не менее, чем в 40 % случаев;

1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки от внутреннего надмыщелка бедра вверх вдоль сухожилия большой приводящей мышцы;

2. Рассечь поверхностную фасцию и две пластинки широкой фасции бедра;

обнажаются сухожилия мышц;

3. Отвести большую приводя - щую мышцу кпереди, нежную, полусухожильную и полуперепончатую мышцу кзади;

4. Развести тупо жировую клетчатку ямки;

углубиться параллельно задней поверхности бедренной кости;

5. Обнаружить подколенную артерию;

держаться ближе к бедренной кости;

Обнажение задней

большеберцовой артерии

в верхней трети голени

1. Положение больного - конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах;

опирается наружной поверхностью на стол;

2. Проекционная линия - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до середины подколенной ямки;

3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии;

разрез 8 см, отсепаровать и отвести кпереди подкожный нерв голени и скрытую малую вену;

4. Рассечь собственную фасцию голени и отвести назад медиальную икроножную мышцу;

рассекать вдоль подвижного медиального края икроножной мышцы;

5. Рассечь камбаловидную мышцу вместе с фасцией, выполнить гемостаз;

направление ножа - постоянно на большеберцовую кость;

6. Вскрыть апоневротическое растяжение передней поверхности камбаловидной мышцы, клетчатку подколенно - голенного канала

(Грубера - Пирогова);

по желобоватому зонду;

7. Развести тупо клетчатку канала, обнажить заднюю большеберцовую артерию;

ближе к большеберцовой кости;

коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы с ветвями передней большеберцовой артерии;

Обнажение задней

большеберцовой артерии

в средней трети голени

1. Положение больного - конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах;

опирается наружной поверхностью на стол;

2. Проекционная линия - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до точки верхней трети голени, отстоящей на1 см кзади от медиального краябольшеберцовой кости;

3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии;

разрез 7 - 8 см, отсепаровать и отвести кпереди скрытые нерв и большую вену;

4. Рассечь собственную фасцию голени, отвести назад икроножную и камбаловидную мышцы;

по желобоватому зонду;

5. Рассечь глубокий листок собственной фасции голени, выделить в клетчатке заднюю большеберцовую артерию;

ближе к большеберцовой кости;

Обнажение передней

большеберцовой артерии

в верхней трети голени

1. Положение больного - сгибание конечности в коленном суставе с упором подошвы на стол;

2. Проекционная линия - от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками;

3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции артерии;

разрез 8 см;

4. Выполнить рассечение собственной фасции голени;

точно между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев;

5. Ввести в межмышечный промежуток глубокие лопатки Фарабефа, обнаружить переднюю большеберцовую артерию;

обнаружение на межкостной мембране;

коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы с ветвями задней большеберцовой артерии;

Обнажение передней

большеберцовой артерии

в нижней трети голени

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции артерии;

разрез 6 - 7 см;

2. Рассечь собственную фасцию голени;

сохранить медиальную ветвь поверхностного малоберцового нерва;

3. Обнажить сухожилия разгибателей : переднюю большеберцовую мышцу отвести медиально, длинный разгибатель первого пальца - латерально;

4. Проникнуть в межмышечный промежуток до передне - латеральной поверхности большеберцовой кости;

5. Обнаружить переднюю большеберцовую артерию на надкостницебольшеберцовой кости;

в 10 - 15% случаев обнаруживается рассыпной тип артерии; в этом случае место перевязки следует перенести выше;

Обнажение тыльной артерии стопы

1. Проекционная линия - от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками до основания первого межпальцевого промежутка;

2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по проекции артерии;

оттянуть в сторону ветви поверхностного малоберцового нерва и истоки скрытой вены;

3. Рассечь собственную фасцию тыла стопы латерально от сухожилия длинного разгибателя первого пальца;

по желобоватому зонду;

исключить повреждение синовиального влагалища;

4. Оттянуть латерально сухожи - лия длинного разгибателя пальцев, далее короткого разгибателя первого пальца;

5. Обнаружить тыльную артерию стопы на костях предплюсны;

Обнажение нервов

нижней конечности

Обнажение запирательного нерва в полости таза

операция выполняется при контрактурах приводящих мышц бедра или болях;

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции параллельно паховой связке на 1 см выше ее;

разрез 8 - 10 см латерально и кверху от лобкового бугорка;

перевязать и пересечь поверхностные надчревные сосуды;

2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, выделить тупым путем и отвести вниз семенной канатик (круглую связку матки);

по желобоватому зонду;

3. Отвести вверх внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, рассечь поперечную фасцию;

по желобоватому зонду;

4. Войти в предбрюшинную клетчатку и отслоить тупо брюшинный мешок кверху и медиально;

перевязать и пересечь нижние надчревные сосуды;

5. Ввести палец вниз по передне - боковой стенке таза, обойдя наружные подвздошные сосуды;

в рану ввести расширители;

6. Обнажить заднюю поверхность лобковой кости и переход ее в пограничную линию таза, верхний край внутренней запирательной мышцы;

7. Обнаружить запирательный нерв в жировой клетчатке;

выходит из под подвздошных сосудов;

Обнажение запирательного нерва на бедре

1. Положение больного - сгибание конечности в тазобедренном и коленном суставах;

опирается наружной поверхностью на стол;

2. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

по линии, соединяющей симфиз лобковой кости со средней осью бедра в точке, отстоящей на 14 см от паховой связки;

3. Отсепаровать , перевязать и пересечь большую скрытую вену;

4. Рассечь влагалище длинной приводящей мышцы, отвести мышцу вверх и кпереди;

5. Проникнуть в щелевидный промежуток между большой и длинной приводящими мышцами;

6. Отделить поднадкостнично гребешковую мышцу и обнажить фасцию наружной запирательной мышцы;

7. Обнаружить ветви запирательного нерва, подняться выше до места деления ствола на переднюю и заднюю ветви;

просвечивают сквозь фасцию запирательной мышцы;

Обнажение бедренного нерва окольным путем

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от наружной трети паховой связки до внутреннего края портняжной мышцы;

разрез 10 - 12 см;

2. Рассечь широкую фасцию бедра и обнажить медиальный край портняжной мышцы;

3. Отвести портняжную мышцу латерально, обнаружить бедренный нерв под паховой связкой;

на передней поверхности подвздошно - поясничной мышцы;

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

1. Положение больного - на животе или на здоровом боку;

2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей от передне - верхней подвздошной ости через ягодичную складку на бедро кзади от большого вертела;

дугообразный разрез выпуклостью кнаружи;

3. Надсечь ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы, проникнуть тупым путем под эту мышцу;

4. Пересечь большую ягодичную мышцу и ее сухожилие;

по желобоватому зонду;

5. Рассечь глубокий листок ягодичной фасции, оттянуть кожно - мышечный лоскут вверх и медиально;

6. Расслоить тупым путем клетчатку, покрывающую грушевидную мышцу, обнажить седалищный нерв;

у нижнего края грушевидной мышцы;

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра

1. Проекционная линия - от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом до середины подколенной ямки;

2. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции нерва;

разрез 10 - 12 см;

3. Рассечь широкую фасцию бедра, пройти между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра;

4. Рассечь фасцию полуперепончатой мышцы, отвести мышцу медиально;

5. Обнаружить в клетчатке седалищный нерв;

длинная головка двуглавой мышцы смещается медиально (в верхней трети бедра) или латерально (в средней и нижней трети бедра);

Обнажение большеберцового нерва

1. Проекционная линия - от середины подколенной ямки до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием;

2. Выполнить разрез, подкожной клетчатки и поверхностной фасции внепроекционно;

разрез 7 - 8 см по линии - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до точки верхней трети голени, отстоящей на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости;

3. Рассечь собственную фасцию голени, отвести назад икроножную и камбаловидную мышцы;

по желобоватому зонду;

4. Рассечь глубокий листок соб - ственной фасции голени, выделить в клетчатке большеберцовый нерв;

латерально от сосудов;

Обнажение общего

малоберцового нерва

в верхней трети голени

1. Положение - конечность легко согнута в коленном суставе;

2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию от уровня нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до боковой поверхности голени;

огибая головку малоберцовой кости сзади;

3. Рассечь задний листок широкой фасции бедра, отвести сухожилие двуглавой мышцы бедра латерально;

покрывает двуглавую мышцу;

4. Рассечь второй листок широкой фасции бедра;

составляет переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы;

5. Обнажить общий малоберцовый нерв;

лежит под вторым листком фасции;

Обнажение поверхностной

ветви малоберцового нерва

1. Привести стопу в положение супинации и аддукции;

2. Рассечь кожу в нижней трети голени по вертикальной линии через середину расстояния между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью;

разрез 6 - 7 см или на 5 см латерально от гребня большеберцовой кости;

3. Расслоить подкожную клетчатку, рассечь поверхностную фасцию и обнажить поверхностный малоберцовый нерв;

лежит в подкожной клетчатке или между поверхностной и собственной фасциями;

в средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв лежит между длинной малоберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев;

в верхней трети нерв лежит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами;

Обнажение глубокой

ветви малоберцового нерва

1. Проекционная линия - от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости до середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками;

2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по проекции нерва;

разрез 8 - 10 см;

3. Рассечь собственную фасцию голени над межмышечной перегородкой;

между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев;

4. Проникнуть в межмышечную щель и обнаружить глубокий малоберцовый нерв на межкостной перегородке;

движения, выводящие мышцы из глубины;

Разрезы при нагноительных

заболеваниях стопы, голени,

бедра

распространение гнойных процес - сов на нижней конечности происходит по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам, по лимфатическим и кровеносным сосудам;

Принципы вскрытия гнойных процессов :

Разрезы производить :

1. вблизи проекций сосудисто -

нервных пучков;

2. по краям крупных мышц с расчетом доступа в фасциально - мышечные футляры или межмышечную клетчатку;

3. дренажи нельзя проводить вблизи крупных сосудов и нервных стволов;

профилактика пролежней сосудов и нервов;

Разрезы при флегмонах стопы

по Delorme

разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам;

1. Проекционные линии :

а ) от середины поперечной линии, соединяющей задние края лодыжек до III межпальцевого промежутка;

вскрытие латерального подош- венного канала (апоневротического промежутка);

б ) от середины медиальной части поперечной линии, соединяющей задние края лодыжек до I межпальцевого промежутка;

вскрытие медиального подошвен - ного канала (апоневротического промежутка);

2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и подошвенный апоневроз по проекционной линии;

3. Оттянуть медиально или латерально подошвенный апоневроз и короткий сгибатель пальцев;

в зависимости от местной картины поражения;

4. Вскрыть тупым способом гнойную полость под коротким сгибателем пальцев;

при медиальном разрезе - опасность ранения медиального подошвенного нерва;

Разрезы при флегмонах голени

разрезы соответствуют проекционным линиям передней и задней большеберцовых артерий;

Вскрытие глубокого

клетчаточного пространства

заднего фасциально - мышечного ложа голени

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции - по проекции задней большеберцовой артерии;

вдоль медиального края большеберцовой кости, отступя кзади на 1 - 2 см;

разрез 8 - 10 см, отсепаровать и отвести кпереди скрытые нерв и большую вену;

2. Рассечь собственную фасцию голени и отвести назад медиальную икроножную мышцу;

рассекать вдоль подвижного медиального края икроножной мышцы;

3. Рассечь или отвести назад камбаловидную мышцу вместе с фасцией, выполнить гемостаз;

направление ножа - постоянно на большеберцовую кость;

4. Вскрыть апоневротическое растяжение передней поверхности камбаловидной мышцы, проникнуть в клетчатку глубокого ложа голени;

5. Дренировать клетчатку ложа резиновыми выпускниками;

вскрытие межмышечных флегмон можно производить по латеральному краю икроножной мышцы с проникновением корнцанга между трехглавой и короткой малоберцовой мышцами голени;

Вскрытие клетчаточного

пространства переднего ложа голени

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции передней большеберцовой артерии;

разрез 10 - 12 см;

2. Рассечь собственную фасцию голени;

по границе передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев;

3. Проникнуть тупым путем в межмышечный промежуток, вскрыть гнойную клетчатку переднего ложа голени;

Разрезы при флегмонах бедра

Вскрытие флегмоны

сосудистого влагалища бедра

1. Выполнить разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по медиальному краю портняжной мышцы;

ориентир на проекционную линию бедренной артерии - линию Кэна;

2. Вскрыть передний листок влагалища портняжной мышцы, отвести мышцу латерально;

3. Рассечь задний листок влага - лища портняжной мышцы, проникнуть в клетчатку сосудистого ложа;

4. Дренировать гнойный очаг резиновыми выпускниками;

Вскрытие межмышечной

флегмоны переднего ложа

бедра

1. Выполнить один или несколько разрезов кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по передне - латеральной поверхности бедра;

разрезы до 8 - 12 см;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, войти в щель между прямой и латеральной широкой головками четырехглавой мышцы бедра;

вдоль кожного разреза;

3. Вскрыть межмышечную флегмону, дренировать полость;

Вскрытие глубокой

параоссальной флегмоны бедра

1. Выполнить два разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по латеральному и медиальному краям прямой мышцы бедра;

2. Рассечь широкую фасцию бедра;

проникнуть тупым способом в промежуток между прямой и латеральной широкой мышцами бедра;

3. Отвести прямую мышцу медиально, латеральную широкую мышцу латерально, расслоить тупо промежуточную мышцу до кости;

4. Вскрыть околокостную гнойную клетчатку, дренировать гнойную полость через два разреза;

Вскрытие флегмоны

медиального ложа бедра

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по передне - медиальной поверхности бедра;

разрез 8 - 10 см, параллельно и отступя медиально 2 - 3 см от проекции бедренной артерии; в ране отвести медиально большую скрытую вену;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, расслоить тупым способом длинную и большую приводящие мышцы;

3. Проникнуть под длинную приводящую мышцу, вскрыть тупо межмышечную гнойную полость;

4. Дренировать гнойную полость резиновыми выпускниками;

Вскрытие флегмоны заднего

фасциально - мышечного

ложа бедра

1. Выполнить разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх - ностной фасции по латеральному краю полусухожильной или медиальному краю двуглавой мышц бедра;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, проникнуть тупым способом под полуперепончатую или двуглавую мышцы бедра;

при вскрытии клетчатки седалищного нерва следует держаться латерального края полуперепончатой мышцы или медиального края двуглавой мышцы бедра;

3. Вскрыть и дренировать межмышечную гнойную клетчатку;