Операции на сосудах

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Операции, восстанавливающие проходимость сосудов

Требования, предъявляемые

к сосудистому шву :

1. Прочность

2. Герметичность

3. Асептичность

4. Атравматичность

5. Отсутствие суживания просвета

сосуда

6. Отсутствие появления

тромбообразования.

этим требованиям отвечают швы Морозовой, Карреля, соединение с помощью колец Донецкого, механический шов.

Циркулярный обвивной шов

по Carrel`ю

способ Карреля

1. Показания - полный разрыв сосуда;

можно использовать мягкие турникеты;

2. Наложить мягкие зажимы выше и ниже места шва;

3. Иссечь поврежденные участки

(края) сосуда;

4. Наложить три шва - держалки;

П - образные на одинаковом расстоянии друг от друга;

5. Срезать адвентицию с сосудистых концов;

циркулярно 0,5 см

(профилактика попадания адвентиции в просвет сосуда при проведении иглы снаружи внутрь);

6. Вывернуть края сосудистых отрезков, сопоставить интиму с интимой;

промыть отрезки сосудов гепарином; растянуть швы держалки, придать периметру сосуда треугольную форму;

7. Наложить шов на стенку сосуда;

непрерывный обвивной или непрерывный матрацный, или узловой П - образный, накладывать швы на расстоянии 1,5-2 мм один от другого; завязать шов со швом - держалкой на каждой вершине треугольника;

перед последним стежком вытеснить кровью попавший воздух из отрезков сосуда при открытии дистального зажима;

8. Снять сосудистые зажимы;

первый - дистальный, второй - проксимальный; циркулярный шов по Морозовой выполняется аналогично; в отличие от шва Сarrel’я накладывается два шва - держалки;

9. Зашить послойно операционную рану;

Механический сосудистый шов

аппараты сосудистые циркулярные

В. Ф. Гудова, сшивающие сосуды до 4 мм и до 8 мм в диаметре (АСЦ -4, АСЦ -8);

1.Устройство :

а ) сшивающий механизм;

б ) фиксирующее устройство;

в ) привод;

состоит из скрепочной и упорной втулок, танталовых скрепок и толкателя;

может быть с явной и без явной фиксации;

механизм рычажный;

2. Выполнить оперативный доступ к поврежденному сосуду;

3. Выделить сосуд из окружающих тканей длиной до 2 см;

значительное выделение артериального ствола нежелательно - приводит к нарушению питания его стенки;

4. Наложить мягкие сосудистые зажимы (турникеты) на центральный и периферический концы;

5. Иссечь оба конца в пределах

1 - 3мм;

для формирования ровных краев сосуда;

6. Разбортировать оба конца сосуда на скрепочную и упорную втулки, зафиксировать держателями;

концы сосуда промыть раствором гепарина;

7. Плотно прижать втулки друг к другу и сшить сосуд нажатием на рычажный привод;

использовать фиксирующее устройство аппарата

8. Снять аппарат и сосудистый зажим с центрального конца, убедиться в герметичности шва, снять сосудистый зажим с периферического конца сосуда;

в случае подтекания крови закрыть линию шва полоской фасции

9. Послойно зашить операционную рану;

Эмболэктомия

производится не позже 6 - 8 часов от начала окклюзии;

1. Обнажить артерию в месте локализации эмбола;

2. Ввести через разрез артерии ретроградно катетер Фогарти с баллоном;

в случае большой протяженности эмбола катетер Фогарти ввести по току крови;

3. Раздуть баллон и извлечь эмбол;

чрезмерное растяжение баллона может привести к разрыву интимы;

4. Зашить разрез артерии;

предварительно убедиться в восстановлении кровотока;

5. Зашить послойно операционную рану;

Чрезкожная ангиопластика

(эндоваскулярная дилатация)

чаще выполняется при стенозе коронарной или почечной артерии;

1. Выполнить оперативный доступ к бедренной артерии;

2. Ввести в артерию пункционно двухпросветный катетер Грюнтцига с раздувающимся баллоном;

3. Подвести катетер к месту сужения артерии;

под контролем рентгенологического исследования;

4. Расширить сосуд с помощью баллона до необходимого диаметра;

5. Зашить послойно операционную рану;

Тромбэндартериоэктомия

удаление утолщенной интимы с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии; выполняется на крупных сосудах с сильным кровотоком;

1. Наложить эластичные зажимы на сосуд выше и ниже патологического очага;

2. Рассечь стенку сосуда и по окружности отделить интиму от мышечно - адвентициального слоя;

3. Рассечь поперечно интимную трубку, отделить ее с помощью кольцеобразного инструмента на необходимом протяжении и отсечь дистальнее зоны поражения;

4. Зафиксировать дистальный край интимы П - образными швами;

профилактика заворачивания её током крови;

после операции образуется неоинтима;

Обходное шунтирование

Артериальное шунтирование

создание с помощью искусственного сосуда (протеза)или аутовены дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия;

Венозное шунтирование

Цефалико - яремный перекрестный венозный шунт по Веденскому

выполняется с целью восстанов - ления венозного оттока от верхней конечности при тромбозе, облитера - ции, прорастании или сдавлении неоперабельными опухолями подмы - шечной или подключичной вен;

1. Рассечь кожу с подкожножировой клетчаткой вдоль латеральной межмышечной перегородки плеча;

разрез на стороне тромбоза от нижнего края ключицы по дельтовидно - грудной борозде вниз до уровня латерального мыщелка плеча;

2. Рассечь собственную фасцию плеча, отсепаровать головную вену, на всем протяжении разреза перевязать все мелкие ее притоки, пережать в дистальном отделе, пересечь;

длина венозного трансплантата может составлять 30 см.

3. Рассечь кожу по заднему краю грудино - ключично - сосцевидной мышцы противоположной стороны, выделить наружную яремную вену, пережать в проксимальном отделе и пересечь;

от ключицы снизу вверх до середины мышцы;

4. Соединить оба разреза подкожным туннелем и провести головную вену на ножке через туннель с помощью маточного зонда;

5. Выполнить вено - венозный анастомоз конец в конец;

соединить дистальный отдел головной вены с проксимальным концом наружной яремной вены. Использовать обвивной кетгутовый шов и атравматические иглы;

6. Снять кровоостанавливающие клипсы, восстановить венозный кровоток;

кровь по шунту должна поступать в наружную яремную вену;

7. Наложить узловые швы на кожу плеча и шеи;

Сафено - бедренный

перекрестный шунт

по Palma-Esperon`y

способ Пальма - Эсперона

выполняется с целью восстановления венозного оттока от нижней конечности при тромбозах, облитерации, прорастании или сдавлении неоперабельными опухолями бедренной, наружной подвздошной вен;

1. Рассечь кожу по медиальной поверхности бедра, отсепаровать v.saphena magma из подкожножировой клетчатки необходимой длины, пережать и отсечь в дистальном отделе;

согласно расстоянию от паховой складки до паховой складки противоположной стороны (с запасом в несколько сантиметров);

2. Выполнить разрез на противоположной стороне бедра по проекции бедренной артерии, выделить бедренную вену на протяжении

6 - 7 см.

от паховой складки вниз на

10 - 12 см, на вену наложить кровоостанавливающие клипсы. При необходимости можно использовать глубокую вену бедра, скрытую вену бедра как на ножке, так и изолированную;

3. Выполнить подкожный туннель над симфизом, соединив верхние края обоих кожных разрезов, провести скрытую вену бедра на ножке через туннель на противоположную сторону.

4. Выполнить вено - венозный анастомоз " конец в бок "

обвивным кетгутовым швом, использовать атравматические иглы;

5. Снять кровоостанавливающие клипсы с обеих вен, убедиться в функционировании аутовенозного шунта;

при недостаточном наполнении шунта кровью рекомендуется перевязать дополнительные вены, впадающие в бедренную или наружную подвздошную вену;

6. Наложить узловые швы на кожу бедра на обеих сторонах;

Сафено - яремный шунт по Seyramil`io - Olinde`y

способ Сэйрамиля – Олайнда

выполняется при синдроме верхней полой вены (при экстравазальном сдавлении неоперабельными злокачественными образованиями); оперативное вмешательство малотравматично;

1. Рассечь кожу по медиальной поверхности бедра, отсепаровать v.saphena magna из подкожно - жировой клетчатки необходимой длины, пережать и отсечь в дистальном отделе;

при необходимости удлинения трансплантата разрез продлить на медиальную поверхность коленного сустава и голени;

2. Выполнить разрез кожи и первой фасции шеи по медиальному краю грудино - ключично - сосцевидной мышцы, вскрыть передний листок влагалища этой мышцы;

3. Мобилизовать грудино - ключично - сосцевидную мышцу латерально, вскрыть задний листок влагалища, выделить v.jugularis interna;

4. Выполнить подкожный туннель, на передней брюшной и грудной стенках на стороне операции , соединить оба разреза;

5. Провести v.saphena magna на ножке в подкожном туннеле с помощью длинного зонда до уровня внутренней яремной вены;

длина трансплантата может быть равна 70 см;

6. Пережать v.jugularis interna двумя сосудистыми клипсами выше и ниже будущего анастомоза, наложить вено - венозное соустье по типу " конец в конец ";

дистальный конец вены выкроить косо в виде заплаты;

7. Снять сосудистые клипсы, убедиться в функционировании шунта;

8. Произвести тщательный гемостаз в области операционных ран;

при недостаточной герметичности анастомоза укрепить его фасцией, мышцей, двойной стенкой вены, синтетикой;

9. Послойно зашить кожно - фасциальные раны;

Протезирование сосудов

(ангиопластика)

выполняется при наличии дефекта сосуда больше 4 см

I. АУТОПЛАСТИКА

замещение тканью сосуда в пределах одного организма.

Замещение циркулярных дефектов артериальными аутотрансплантантами в клинике не применяется. Пластику артерий производят аутовеной: v.cefalica, v.saphena magna, v.jugularis externa, пуповина (в разные сроки);

Закономерности венозной аутопластики :

1. Пластическое замещение участков крупных вен, которые при внезапном нарушении их проходимости хорошо компенсируются коллатеральным оттоком крови, часто сопровождается тромбозом трансплантата;

2. Трансплантат работает хорошо при отсутствии коллатерального оттока;

для улучшения кровотока по трансплантату рекомендуется перевязка дополнительных коллатералей оттока;

3. Проходимые венозные трансплантаты в 30 - 50% случаях первоначально тромбируются;

4. Только свежий венозный аутотрансплантат полностью приживается и сохраняет способность к росту;

в той же степени, как и материнская вена;

5. Наличие небольшого скопления крови в ложе пересаженной вены замедляет восстановление кровоснабжения ее стенки;

это одна из причин тромбообразования;

6. Применение в послеоперационном периоде антикоагулянтов может вызвать образование гематом;

гематома объемом 30 - 40 мл слабо распознается и может обусловливать неудачный исход операции;

7. Пластика сосудов малого диаметра дает плохие результаты

(тромбоз);

II. АЛЛОПЛАСТИКА

замещение тканью сосуда в пределах одного биологического вида;

при замене крупных сосудов получают удовлетворительные результаты;

выполняется при облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов (почечных, подвздошных, бедренных, голенных артерий);

аллопластика венозными трансплантатами зачастую дает неудовлетворительные результаты

(тромбоз, облитерация);

Протезирование аорто - подвздошного сегмента при сидроме Leriche

1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;

2. Отвести поперечноободочную кишку вверх, тощую и подвздошную кишку вправо;

3. Рассечь связку Трейца и отвести 12- перстную кишку вправо, обнажить брюшной отдел аорты и общие подвздошные артерии;

4. Наложить кровоостанавливающие зажимы на аорту и общие подвздошные артерии;

выключение аорты на этом уровне возможно до 2 часов.

предварительно вводится гепарин как профилактика тромбозов при длительном поражении сосудов нижних конечностей.

5. Отсепаровать аорту и общие подвздошные артерии от тел позвонков, перевязать начало поясничных артерий;

6. Пересечь аорту и общие подвздошные артерии циркулярно между зажимами, подвести артериальный аллотрансплантат

(трупный кондуит);

используется участок аорты с ее бифуркацией после хранения в жидкости Коллинза (европейский раствор) или в жидкости W1 (американский раствор, предложенный Висконсинским университетом);

7. Выполнить сосудистые анастомозы конец в конец вопреки ряду принципов сосудистого шва

(одна лигатура - держалка, проникновение лигатуры в просвет сосуда);

8. Снять сосудистые зажимы , убедиться в герметичности швов и функционировании протеза;

при необходимости произвести дополнительное укрытие линии швов полоской аутофасции;

9. Восстановить целостность заднего париетального фасциально - брюшинного покрова, сшить связку Трейца;

10. Зашить послойно ткани передней брюшной стенки;

III. КСЕНОПЛАСТИКА

замещение тканью сосуда в пределах разных биологических видов;

при замене крупных артериальных сосудов получают удовлетворительные результаты;

венозная ксенопластика дает плохие результаты (развитие тромбоза в течение 10 дней)

Аортопластика телячьим

(свиным) кондуитом

выполняется с целью замены пораженного аортального клапана;

1. Выполнить срединную стернотомию, широко вскрыв перикард;

2. Наладить искусственное кровообращение, пережав восходящий отдел аорты, легочный ствол и легочные вены;

ввести две магистральные канюли : первую - в правое предсердие, вторую - в нисходящую аорту; канюлировать обе коронарные артерии; отводить кровь от правого предсердия через оксигенатор, теплообменник и насос в брюшную аорту (катетеризация по Зельдингеру);

3. Иссечь циркулярно восходящий отдел аорты ниже устьев коронарных артерий;

отдел включает пораженный аортальный клапан;

4. Низвести кольцо аортального ксенотрансплантата с клапаном ниже устьев коронарных сосудов и вшить в аортальное отверстие сердца и аорты реципиента;

12 - 15 направляющих матрацных швов;

последние швы заканчивают после частичного снятия зажимов с восходящего отдела аорты и легочных вен (профилактика газовой эмболии);

5. Удалить канюли из устьев коронарных артерий, убедиться в герметичности сосудистых швов;

6. Удалить канюли из правого отдела сердца и нисходящей аорты;

7. Произвести тщательный гемостаз, восстановить целостность перикарда;

8. Зашить послойно грудную стенку;

денировать клетчатку переднего средостения;

IY. ЭКСПЛАНТАЦИЯ

замещение пораженных сосудов от 6 мм в диаметре искусственными материалами;

1. Показания : атеросклеротическое поражение, облитерирующий эндартериит, аневризма аорты и крупных артериальных сосудов

(плече - головных, сонных, подвздошных,бедренных, подколенных);

ходьба пациента на расстояние меньше 200 м с перемежающей хромотой;

начальные стадии гангрены не являются противопоказанием к эксплантации сосудов;

2. Материалы : нейлон, ивалон, дакрон, тефлон, орлон, полипропилен, лавсан, гортекс, вилюр, полубиологические

(синтетические сосуды, содержащие коллаген, антибиотики и гепарин);

3. Характер стенки :

а ) плетеный;

б ) вязаный;

в ) тканый;

г ) гофрированный одинарный;

д ) гофрированный двойной;

Эксплантация при аневризме

брюшной аорты

1. Выполнить тотальную срединную лапаротомию;

оперативный доступ обеспечивает подход ко всем сосудам брюшной аорты. Предварительно ввести гепарин без его последующей нейтрализации;

2. Отвести поперечноободочную кишку вверх тощую и подвздошную кишку вправо;

3. Рассечь связку Трейца и отвести 12- перстную кишку вправо, обнажить брюшной отдел аорты и общие подвздошные артерии;

4. Наложить сосудистые зажимы на аорту и общие подвздошные артерии;

выключение аорты на этом уровне возможно до 2 часов;

5. Отсепаровать аорту с аневризмой и общие подвздошные артерии от тел позвонков и мягких тканей;

6. Пересечь переднюю стенку аорты сразу над аневризмой, рассечь аневризму сверху вниз вдоль аорты, растянуть в стороны стенки мешка;

аневризматический мешок не иссекается. Через заднюю стенку мешка прошить устья шести поясничных артерий;

7. Пересечь циркулярно общие подвздошные артерии, иссечь проксимальную их часть до аневризмы;

8. Поместить эксплантат на заднюю стенку аневризматического мешка, выполнить сосудистый анастомоз конец в конец;

обвивной непрерывный шов ;

ряд принципов сосудистого шва при сшивании крупных артериальных стволов может не соблюдаться;

9. Выполнить сосудистые анастомозы с общими подвздошными артериями конец в конец;

10. Укрыть эксплантат передней стенкой аневризматического мешка;

11. Снять сосудистые зажимы, убедиться в герметичности швов и функционировании протеза;

12. Восстановить целостность заднего париетального фасциально - брюшинного покрова, сшить связку Трейца;

13. Зашить послойно ткани передней брюшной стенки;

Операции при варикозном расширении вен нижних

конечностей

ведущая причина варикозного расширения вен - недостаточность клапанного аппарата коммуникантных (перфорантных) вен;

операции удаления или перевязки подкожных вен могут быть выполнены при одном условии - сохранности проходимости глубоких вен (проба Тренделенбурга, маршевая проба);

Операция Троянова - Trendelenburg`a

способ Троянова - Тренделенбурга; операция редко выполняется как

самостоятельная;

1. Выполнить разрез кожи на бедре от середины паховой связки вниз 10 - 12 см по направлению к медиальному мыщелку бедра;

2. Выделить, перевязать и отсечь в подкожно - жировой клетчатке все вены, впадающие в бедренную вену;

в области овальной ямки выделить наружную срамную, поверхностную срамную вены, поверхностную вену, окружающую подвздошную кость, большую скрытую вену;

3. Наложить отдельные узловые швы на кожу;

Операция Baebcock`a

способ Бэбкока

1. Выполнить разрез кожи на бедре ниже на 2 см и параллельно паховой связке длиной 4 - 5 см;

над местом впадения большой подкожной вены в бедренную вену;

2. Обнажить, перевязать и отсечь большую подкожную вену в области овальной ямки;

3. Выполнить второй разрез кожи и подкожно - жировой клетчатки на медиальной поверхности в нижней трети бедра;

4. Выделить, перевязать и отсечь большую подкожную вену;

5. Ввести пуговчатый зонд через верхний конец вены к нижнему, зафиксировать вену на головке зонда и удалить зонд из верхнего разреза;

таким образом, удаляется большая подкожная вена на всем протяжении бедра;

кровотечение при обрыве боковых ее ветвей останавливают давящей повязкой или наносят дополнительные разрезы кожи над местом затрудненного отделения вены;

6. Наложить швы на раны;

конечность уложить на шину в приподнятом положении;

Операция Мadelung`a

способ Маделунга

1. Рассечь кожу и подкожно - жировую клетчатку на медиальной поверхности бедра;

от верхней трети до медиального мыщелка;

2. Выделить, перевязать и иссечь на всем протяжении варикозно расширенную большую подкожную вену;

дополнительные её притоки перевязать и отсечь; отсечение верхнего конца выполнить как можно ближе к месту впадения в бедренную вену;

3. Рассечь кожу и подкожно - жировую клетчатку на голени над варикозно расширенной большой подкожной веной;

от медиального надмыщелка большеберцовой кости до медиальной лодыжки;

4. Выделить из поверхностной фасции, перевязать и иссечь ствол вены с частью боковых притоков;

вместе с веной иссечь рубцово измененную кожу и собственную фасцию голени, спаянную с варикозными узлами;

5. Зашить послойно раны на голени, бедре; наложить давящую повязку;

конечность поместить на шину в приподнятом положении;

Операция Narath`a

способ Нарата

1. Выполнить несколько разрезов кожи голени над варикозными узлами вен;

разрезы 2 - 3 см;

2. Прошить и перевязать венозные узлы; произвести их экстирпацию;

3. Зашить послойно кожные разрезы;

Операция Klapp`a

способ Клаппа

1. Прошить через кожу варикозные узлы вен на всей поверхности голени;

2.Hаложить под шов сдавливающие марлевые тампоны на варикозные узлы;

наложение производится при затягивании каждого чрезкожного шва;

3. Придать конечности приподнятое положение;

Операция Кокеtt`а

способ Кокетта

1. Выполнить кожный разрез по

латеральной поверхности

голени над малоберцовой костью;

длина разреза зависит от протяженности скопления коммуникантных вен (контрастная флебография);

2. Отсепаровать кожу по сторонам от малоберцовой кости и ахиллова сухожилия;

3. Перевязать все коммуникант - ные вены эпифасциально;

по сторонам от ахиллова сухожилия и в области диафиза малоберцовой кости; количество вен может доходить до 20 - 45;

4. Иссечь v. saphena magna и

v. saphena parva;

5. Рассечь собственную фасцию голени и отсепаровать ее от мышечного массива;

6. Сформировать дубликатуру из собственной фасции голени;

наложить узловые шелковые швы на фасцию; цель дубликатуры -

улучшить функцию мышечно - фасциальной помпы, полноценный отток по глубоким венам голени;

7. Зашить послойно кожные разрезы;

8. Придать конечности приподнятое положение;

Операция Linton`a

способ Линтона

1. Выполнить разрез кожи по латеральной поверхности голени над малоберцовой костью;

длина разреза зависит от протяженности скопления коммуникантных вен (контрастная флебография);

2. Отсепаровать кожу по сторонам от малоберцовой кости и с ахиллова сухожилия; рассечь собственную фасцию голени;

3. Перевязать все коммуникант - ные вены субфасциально;

количество вен может доходить до 20 - 45;

4. Иссечь v. saphena magna и

v. saphena parva;

5. Сформитровать дубликатуру из собственной фасции голени;

наложить узловые шелковые швы на фасцию;

6. Зашить послойно кожные разрезы;

цель дубликатуры - улучшить функцию мышечно - фасциальной "помпы", улучшить отток по глубоким венам голени;

7. Придать конечности

приподнятое положение;

Способы создания искусственных венозных клапанов

выполняются при варикозном расширении вен и функциональной недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен конечностей;

Экстравазальный способ

1. Выделить варикозно расширенный участок вены и временно пережать эластичными турникетами;

пережать по обе стороны от варикозного участка;

2. Вставить (вкрутить) эластичную спираль на внешнюю поверхность пораженного участка вены;

3. Снять поочередно сосудистые турникеты;

роль венозного клапана выполняет наружная эластичная спираль;

4. Наложить узловые швы на

кожу;

5. Придать конечности приподнятое положение;

Интравазальный способ ( А )

при посттромботической реканализации вен показания ограничены : снижена эластичность, наличие спаек и перемычек;

1. Выделить место впадения крупного венозного притока внутрь крупной вены;

2. Инвагинировать крупный венозный приток внутрь основного венозного ствола;

с помощью мышечно -

адвентициальных узловых швов закрыть 1/3 - 1/2 - 2/3 просвета крупной вены; можно производить пластику нескольких венозных притоков;

3. Наложить узловые швы на

кожу;

4. Придать конечности приподнятое положение;

Интравазальный способ ( Б )

1. Выделить участок крупной

вены;

2. Наложить два продольных сборивающих шва на противоположные стенки вены;

при затягивании швов формируется дубликатура венозной стенки (клапан) внутри просвета сосуда; возможно формирование нескольких подобных клапанов на одном венозном стволе;

3. Наложить узловые швы на

кожу;

4. Придать конечности приподнятое положение;

формирование дубликатуры в просвете основной вены можно производить по нижнему краю каждого впадающего крупного венозного притока;