Ампутации и экзартикуляции конечностей нижняя конечность

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Определение “ ампутация ” - усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее нежизнеспособной части;

Экзартикуляция - усечение конечности по линии сустава;

2. Абсолютные показания :

а ) травматический отрыв

конечности;

возможна реплантация при

условии :

1. близости хирургической больницы от места травмы;

2. наличия льда для охлаждения конечности;

3. наличия опыта микрохирургии у врача;

б ) открытые множественные переломы костей с повреждением 2/3 диаметра мягких тканей, сосудов и нервов;

в ) гангрена конечности различной этиологии;

г ) наличие тяжелой инфекции

(анаэробная, сепсис);

д ) злокачественные опухоли;

3. Относительные показания :

а ) хронический распространенный

туберкулез костей и суставов;

у лиц пожилого и старческого возраста;

б ) нейротрофические язвы и раны, не поддающиеся хирургической и терапевтической коррекции;

в ) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов;

г ) врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию;

д ) длительно существующие язвы с наклонностью к малигнизации;

е ) тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей , не подлежащие хирургическому лечению;

при функционально непригодной конечности;

ж ) большие дефекты костей, при которых невозможны протезирование аппаратом и фиксация;

4. Сроки исполнения ампутации :

(Бурденко)

а ) первичная (экстренная);

выполняется по типу первичной хирургической обработки ран в ближайшие 6 - 7 часов;

б ) вторичная (срочная);

выполняется при развитии признаков инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция, сепсис, тромбозы, эрозивные кровотечения) через несколько дней;

в ) поздняя (плановая);

выполняется по относительным показаниям, при порочной культе, каузальгиях, концевых остеомиелитах через месяцы, годы

г ) реампутация (повторная);

в результате пороков культи по вине хирурга, а затем протезиста ( 36,4%), в результате болезни культи (35,9%);

5. Завершенность ампутаций :

а ) предварительные;

наложение отсроченных швов при невозможности наложить первичный шов (ампутация в условиях инфицирования). Это удлиняет сроки лечения, но функциональные результаты лучше;

б ) окончательные;

глухой шов на кожу;

6. Выбор уровня ампутации :

слишком длинные культи не пригодны, так как невозможно полноценно закрыть культю;

слишком короткие культи не пригодны, т.к. не позволяют одеть гильзу протеза (менее 4 см);

хорошие зоны ампутации находятся между верхней и нижней третью диафиза кости;

а ) экзартикуляция в плечевом суставе;

б ) надлоктевые ампутации плеча;

в ) экзартикуляция в локтевом суставе;

г ) подлоктевые ампутации предплечья;

д ) экзартикуляции в лучезапястном суставе;

е ) экзартикуляции фаланг пальцев;

ж ) ампутации фаланг пальцев;

7. Форма рассечения мягких

тканей

Круговая (циркулярная) :

а ) гильотинная;

отсечение всех тканей конечности на одном уровне;

б ) одномоментная;

отсечение всех тканей конечности по краю сократившейся или оттянутой кожи;

в ) двухмоментная;

первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой;

второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи

г ) трехмоментная;

первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой;

второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи;

третий момент - повторное рассечение конуса мышц (в том числе глубоких) до кости по краю оттянутых мышц;

Гильотинный и одномоментный способы рассечения тканей создают 100% порочную коническую культю

(бедро)

Лоскутная

выполняется при ампутации бедра, плеча, голени, предплечья, кисти , стопы;

а ) однолоскутная;

б ) двухлоскутная;

Элипсовидная (овальная)

выполняется при вычленении конечности по суставу;

8. Способы закрытия культи :

а ) кожный;

выполняется на фалангах пальцев;

б ) кожно - фасциальный

(фасциопластический);

опил кости отделен от кожи фасцией, рубец подвижен с хорошей функцией;

в ) кожно - фасциально - мышечный

(миопластический);

важен при ампутации голени и бедра;

г ) кожно-фасциально-сухожильный

(тендопластический);

важен при ампутации голени, экзартикуляции стопы в голеностоп - ном суставе, экзартикуляции в коленном суставе, надмыщелковой ампутации бедра;

д ) костно-пластический;

9. Последовательность приемов при ампутациях и экзартикуляциях :

а ) рассечение кожи с подкожно - жировой клетчаткой и собственной фасцией;

длина лоскутов в сумме должна составлять диаметр конечности на уровне ампутации + 1/ 6 диаметра в расчете на сократимость кожи

S = 2R  R = S/6 

D = S/3

S - длина окружности

R - радиус окружности

D - диаметр окружности

 - постоянная величина

( 3,14   3 )

б ) рассечение мышц;

выполняется методом плавного проведения ножа без излишнего давления;

сшивание мышц сухожилий над опилом кости обязательно с хорошим натяжением. Это улучшает микроциркуляцию и трофику культи;

в ) обработка надкостницы :

1. апериостальная

рассечение и дистальное сдвигание надкостницы на необходимом протяжении;

2. субпериостальная

рассечение надкостницы, проксимальное сдвигание и возврат после пересечения кости; применяют у детей;

3. субпериостальная с инвагинацией надкостницы в костномозговой канал;

применяют у детей;

г ) пересечение или вычленение кости;

используются листовые или дуговые пилы; срез кости обрабатывается рашпилем;

д ) перевязка кровеносных сосудов;

наложение прошивных кетгутовых лигатур на 1,5 - 2 см проксимальнее уровня ампутации;

е ) обработка крупных нервных стволов;

нервы пересекаются бритвой одним движением на 5 - 6 см проксимальнее уровня ампутации без попыток вытяжения из собственных влагалищ;

ж ) формирование культи конечности

сшивание мышц - антагонистов над опилом кости, наложение кожно - фасциальных швов, в углы раны - дренажи на 24 - 48 часов;

з ) придание физиологического положения конечности

нижняя конечность - легкое отведение;

плечо - отведение под углом 40;

предплечье - отведение под углом 150 - 160 и сгибание в локтевом суставе;

10. Современные принципы

ампутаций :

а ) соблюдать максимальную экономию и сохранять каждый миллиметр длины культи на верхней конечности и каждый сантиметр на нижней;

чем длиннее оставлен рычаг, тем проще протезирование и богаче функция культи;

при газовой гангрене, гангрене по поводу облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета экономия не оправдана;

б ) экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;

в ) для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи;

использовать даже те участки кожи, которые должны подлежать удалению при ампутации;

г ) для сохранения длины культи последнюю можно оставить открытой;

впоследствии произвести кожную пластику;

д ) удалять только нежизнеспособные ткани;

е ) сохранять по возможности места прикрепления сухожилий к костям;

это точки опоры и движения в суставах;

ж ) максимально сохранять рабочую поверхность культи конечности;

для пальцев и кисти - ладонная, лучевая и локтевая;

для предплечья - все, кроме нижней;

для плеча - не имеет значения;

для стопы - подошвенная;

для голени и бедра - передне -нижняя;

з ) ампутировать так, чтобы оставалась возможность для кинематизации культей;

и ) сокращать показания к реампутации;

если в области опила кости образуются остеофиты , то производить изолированное удаление их без укорочения кости;

если в рубец попадает нерв

(каузальгические боли), то прибегать к невролизу и усечению нерва на протяжении;

если происходит излишнее разрастание кости, то ее укрывать за счет пластических операций;

Общие принципы ампутаций

у детей

1. Необходимо создавать избыток мягких тканей - иначе неизбежно образование конической порочной культи с изъязвлением;

рост костей обгоняет рост мягких тканей;

2. Усекать парные кости на разных уровнях;

усечение парных костей на одном уровне влечет образование костного выступа; малоберцовую кость на 1,5 - 2 см выше большеберцовой, локтевую на 0,5 - 1 см выше лучевой;

3. Сшивать мышцы - антагонисты над опилом кости с хорошим натяжением;

профилактика патологической культи и контрактур, полезно при формировании биоэлектрического протеза;

4. Беречь ростковый хрящ;

в противном случае обеспечена диспропорция роста костей;

5. Ампутация в детском возрасте - это не только лишение конечности, но и перестройка всего опорно - двигательного аппарата, глубокая психическая травма;

6. Максимально сохранять длину сегмента;

7. Применять атипичные способы усечения конечностей (по типу первичной хирургической обработки ран);

это основано на выраженных возможностях у детей к регенерации и приспособлению;

8. При чрезмерной длине культи не допускать реампутацию с целью укорочения сегмента;

чем короче культя, тем она больше отстает в росте по сравнению со здоровой конечностью;

9. Предотвращать спаяние костей со стягивающими рубцами, расположенными вблизи суставов и зон роста;

в противном случае - деформация усеченной конечности;

10. Не допускать синостоза парных костей;

неравномерность роста парных костей при их спаянии приведет к варусной деформации; использовать пластику кожей для закрытия дефектов;

11. Прибегать к пластике кожи различными способами для закрытия культи на стопе, соблюдать строжайшую экономию лоскута;

закрытие раны стопы за счет выкраивания длинного подошвенного лоскута приведет к укорочению переднего отдела стопы;

12. Сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы;

даже суставную поверхность удаляемой кости; это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста;

13. При коротких культях использовать либо способы удлинения их

(дистракционный эпифизиолиз), либо остановить рост костей

(эпифизиолиз малоберцовой

кости);

аппаратами компресионно - дистракционного остеосинтеза

(Илизарова, Гудушаури и т.д.);

14. При выполнении операции по Пирогову на стопе сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости;

это предупредит резкое отставание голени в росте; предпочтительно - вычленение в голеностопном суставе с резекцией лодыжек(сохранение опорности и булавовидности культи);

15. Фасциопериостопластические и костно - пластические ампутации голени производить у детей более старшего возраста;

это предупредит коничность и вальгусное отклонение малоберцовой кости;

16. Не следует полностью удалять малоберцовую кость;

в противном случае - рекурвация коленного сустава и деформация большеберцовой кости;

17. Предпочитать выбор экзартикуляции в коленном суставе перед надмыщелковой ампутацией бедра;

80% длины нижней конечности формируется за счет дистального метафиза бедренной кости;

18. Дети хорошо используют культи плеча и предплечья при самообслуживании;

плечо и предплечье мало отстают в росте;

19. Короткие культи плеча вшивать под кожу грудной стенки;

20. Моделировать по возможности формы культи нижней конечности с целью ее утолщения;

использовать ауто -, аллопластику костью (пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей); булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи;