40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

По причинам и механизму развития острого живота выделяют несколько групп заболеваний:

- В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость.

- В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов.

-В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы.

В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки.

Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных.

Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции.

«Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций – вставление или удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита.

Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов.

Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой. Больная принимает вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина – Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность.

Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации.

Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть:

-Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита.

-Перфорация пиосальпинкса или пиовара

-Расхождение швов на матки после кесарева сечения

-Перфорация матки при выскабливании её полости

Перитонит сопровождается явлениями

А) Интоксикации организма – повышение температуры, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб

Б) Признаков раздражения брюшины – тошноты рвоты, положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота

В) Нарушением функции кишечника – от пареза до паралича

Дифференциальная диагностика.

При обращении женщины с явлениями «острого живота» в поликлинику, ВОП должен от дифференцировать его от хирургических заболеваний таких как – острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника. Дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза необходима для определения маршрута больной: гинекологическое отделение, хирургическое или урологическое.

Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

Маточная беременность (задержка менструаций, кровянистые выделения из половых путей).

Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении.

Пальпация живота. При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

Инструментальные исследования.

Влагалищное исследование. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.

Лабораторные исследования. Высокий лейкоцитоз – при воспалении; снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы.

Эндоскопические методы исследования. С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.

Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии.

Лечение. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).

41. Аменорея и гипоменструальный синдром. Клиника, диагностика, терапия.

ГИПОМЕНТСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГС).

ГС проявляется снижением функции яичников, это проявляется уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочение времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные).

Аменорея - это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 месяцев без приема гормональных препаратов. Аменорея бывает:

Истинная аменорея – это отсутствие менструаций, вызванное прекращением циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме, наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов.

Ложная аменорея – это отсутствие выделений менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. Кровь скапливается во влагалище, в матке, в маточных трубах из-за наличия механического препятствия (атрезия гимена, влагалища).

Первичная аменорея – отсутствие менструаций с пубертатного возраста.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций на срок более 3 месяцев или навсегда.

По этиологии аменорея делится на: физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.

Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний: при беременности (гестационная); во время лактации (лактационная); до менархе и после менопаузы (возрастная).

Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, рентгенкастрации.

Фармакологическая аменорея – вследствие приема лекарств: агонисты гонадолиберина (золадекс, декапептил, бусерелин, диферелин); производные 17-этинилтестостерона (даназол, данол, дановал); антиэстрогены (тамоксифен), гестринон. Прекращение менструаций носит обратимый характер. Лекарственные средства, такие как снотворные, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные, наркотики – могут способствовать нарушению менструального цикла и аменореи.

Патологическая аменорея: первичная, это значит никогда не было менструаций; вторичная, когда после достаточно продолжительного периода сохранного менструального цикла менструации прекращаются.

В зависимости от уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточные формы аменореи.