30. Кровотечение в постменопаузе. Причины, диф диагностика, лечение.
Кровотечения в постменопаузе - кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период постменопаузы. Постменопауза - отсутствие менструаций более 12 мес.
У 95% женщин менопауза наступает в период от 45-55 лет. Возраст менопаузы определяется наследственными факторами. Гормональным показателем постменопаузы является стойкое повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 4 основных их вида:
органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;
неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;
ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;
обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — гиперплазия эндометрия, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную).
Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища.
Клинически кровотечения могут проявляться:
-менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;
-меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
-метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;
-полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.
Чаще метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.
Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:
-клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
-анализ характера менограмм;
-определение βХГЧ (в пременопаузе);
-клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
-биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
-исследование свёртывающей системы крови;
-гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны ЩЖ, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
-трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
-соногистерография;
-цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
- МРТ органов малого таза (по показаниям);
- мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
- биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
-гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);
-морфологическое исследование эндометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями. Основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием: полипов эндометрия и эндоцервикса; ГПЭ; аденокарциномы эндометрия; РШМ; субмукозного миоматозного узла; саркомы матки; аденомиоза (в пременопаузе).
ЛЕЧЕНИЕ
1й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.
2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.
При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.
Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование: мефенамовой кислоты 1500 мг/сут; флурбипрофена 200 мг/сут; напроксена 750 мг/сут.
Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли,диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.
Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют: транексамовую кислоту 3–6 г/сут; аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.
Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
- 1.Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла
- 2. Анатомо-физиологические особенности женского организма в различные возрастные периоды
- 3. Система сбора и изучения анамнеза, общего обследования в диагностике гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных.
- 3. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное).
- 5. Специальные меоды исследования:
- 2) Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.
- 3) Цитологическое исследование
- 4) Определение гормонов и метоболитов
- 4. Инструментальные методы
- 2) Рентгенологические методы исследования:
- 3) Ультразвуковая диагностика в гинекологии.
- 4) Эндоскопические методы:
- 4. Гормоны яичников. Биологические эффекты в различных органах и тканях.
- 5. Тесты функциональной диагностики для определения гормональной функции яичников.
- 6. Ультрозвуковые и рентгенологические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.
- 7. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.
- 8. Современные методы исследования в гинекологии: Рентгеновские, эндоскопические ультрозвуковые
- 9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).
- 10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение.
- II. Воспаление половых органов верхнего отдела:
- 11. Особенности течения хронических воспалительных процессов женских половых органов в современных условиях.
- 12. Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение.
- 13. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению.
- 14. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- 15. Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органах. Диф. Диагностика с хирургическими урологическими заболеваниями.
- 16. Современные принципы лечения больных с воспалительными процессами гениталий. Осложнения антибактериальной терапии.
- 17. Особенности современного течения гонореи. Диагностика, принципы терапии. Реабилитация.
- 18. Зппп. Определение понятия. Классификация. Роль зппп для гинекологического и репродуктивного здоровья женщины.
- 19. Основные нозологические формы зппп. Методы диагностики и лечения.
- 20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.
- 21. Кандидамикоз женских половых органов как первичное заболевание и как осложнения антибактериальной терапии.
- 22. Вагиниты специфической этиологии. Диагностика, лечение.
- 23. Миома матки
- 24.Миома матки и ее осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций.
- 25. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение внутреннего и наружного генитального эндометриоза.
- 26. Клинические формы нарушений менструального цикла.
- II. Циклические изменения менструации
- III. Маточные кровотечения (метроррагии)
- 1. Аменорея гипоталамического генеза:
- 2. Аменорея гипофизарного генеза
- 3. Аменорея яичникового генеза
- 4) Маточные формы аменореи
- 5) Ложная аменорея
- 27.Кровотечения в периоде полового созревания. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы гемостаза и регуляции менструального цикла.
- 28. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.
- 29. Маточные кровотечения в период пременопаузы. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.
- 30. Кровотечение в постменопаузе. Причины, диф диагностика, лечение.
- 31. Гиперпластические процессы эндометрия. Эт, пат, кл, диаг, лечение, профилактика
- Вопрос 32. «Острый живот» в гинекологии. Причины, дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.
- 33. Трубная беременность. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика, диф. Диагностика, лечение.
- 34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения.
- 35. Апоплексия яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- 36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников.
- 37. Острый живот в гинекологии! Причины. Диф.Диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.
- 38.Острый живот при нарушении кровообращения органов и опухолей внутренних половых органов.
- 39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение
- 40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.
- 1. Аменорея гипоталамического генеза:
- 2. Аменорея гипофизарного генеза
- 3. Аменорея яичникового генеза
- 4) Маточные формы аменореи
- 5) Ложная аменорея
- 43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.
- 44. Факторы и группы риска злокачественных новообразований женских половых органов. Методы обследования.
- 45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.
- 46. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.
- 47. Факторы и группы риска злокачественных новообразовании женских половых органов. Методы обследования.
- 48. Рак эндометрия
- 49. Опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Группы риска.
- 50. Осложнение опухолей яичников. Клиника, диагностика, лечение.
- 51. Рак яичников, классификация, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика рака яичников.
- 53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- 54. Методы контрацепции. Классификация. Принципы индивидуального подбора.
- 55. Барьерные методы контрацепции. Их преимущества и недостатки.
- 56. Внутриматочные контрацептивные средства. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения.
- 57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.
- 58. Послеоперационные осложнения . Клиника, диагностика,терапия,профилактика.