22. Вагиниты специфической этиологии. Диагностика, лечение.

К вагинитам специфической этиологии относятся:

- Гонорейный, - Хламидийный, - Трихомониазный, - Микоплазменный

Дизбактериозы влагалища

- Кандидозный вульвовагинит, - Бактериальный вагиноз.

Гонорейный вагинит

Возбудитель гонореи - грамм негативный диплококк Neisseria gonorrhoeae, расположенный внутриклеточно. При хроническом течении образуются L-формы гонококков.

Клинически выделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную, а также хроническую (давностью больше 2-х месяцев).

Клиника. В большинстве случаев заболевание протекает торпидно, или асимптомно, часто принимает подострую, хроническую формы.

От момента заражения до развития призна­ков заболевания проходит обычно 5—10 суток. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблюдается чаще, чем восходящая. Она включает в себя поражение мочеиспу­скательного канала, влагалища, больших ве­стибулярных желез и шейки матки. В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек. Бели носят гнойный характер.

Методы диагностики гонореи. Диагноз только при лабораторном выявлении гонококков.

Микроскопические исследования: эозином и метиленовым синим или по методу Грамма.

Культуральное исследование: выделение и идентификация гонококка в шоколадном агаре.

Молекулярно-биологические: ПЦР. Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации.

Лечение. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны.

Свежая, неосложненная (к антибиотикам всегда прибавляется общая неспецифичная терапия)

Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно 1,0 г в/м 1 раз в сутки 5 дней

Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 час. 5 дней

Азитромицин (сумамед) 1-2 г однократно 1 раз в день 2 дня

Беременные женщины и дети, у которых выявлена гонорея, лечатся цефалоспоринами.

Клинико-лабораторный контроль через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.

Хламидиоз

Возбудитель Chlamydia trachomatis - облигатные внутриклеточные бактерии. Основными формами хламидий являются элементарные и ретикулярные тельца.

Элементарные тельца - созревшие формы бактерии, которые проникают в клетки-мишени (цилиндрический эпителий урогенитального тракта, фагоциты). Ретикулярные тельца - внутриклеточная форма, которая имеет активный метаболизм, делится бинарно и образует в клетках микроколонии, под названием хламидийные включения.

После развития ретикулярные тельца снова превращаются в форму инфекционных элементарных телец. Продолжительность полного цикла развития составляет 48-72 часа.

Клиника. Особенностью является отсутствие специфических клинических проявлений.

В большинстве случаев заболевание протекает торпидно или ассимптомно, как правило, принимает хроническую или персистирующую формы. Характерным является наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала.

Методы исследования в диагностике хламидиоза.

1. Клинико-диагностические исследования.

2. Выявление морфологических структур окрашенном по методу Романовского-Гимза.

3. Выявление антигенов хламидий в исследуемом материале методом ИФА.

4. Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ).

5. Молекулярно-биологический метод. Полимеризная цепная реакция (ПЦР).

Лечение. Препаратами выбора для лечения хламидиоза считают антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов.

- Доксициклин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) - по 0,2-0,3 г в сутки 14-21 день. Внутривенное введение повышает эффективность.

- Азитромицин (сумамед) - в первый день 1,0 г, в следующие дни по 0,25-0,5 г в сутки, курсовая доза 3,0 г

- Кларитромицин (фромилид, клацид) - по 0,5-1,0 г в сутки, 10 дней.

Контроль после лечения рекомендован не ранее чем через 3 недели после окончания лечения.

Трихомоноз

Возбудитель - простейшее Trichomonas vaginalis, аэротолерантные анаэробы.

Клиника. Местом первичной инфекции при трихомонозе - влагалище. Симптомы вагинита со значительными пенистыми выделеними; зудом, раздраженим вульвы, жженим, болью.

Методы диагностики:

1. Диагностический - диагностические-клинико-диагностические исследования.

2. Выявление влагалищной трихомонады при исследовании нативного препарата.

3. Выявление влагалищной трихомонады окрашенном метиленовым синим и способом Грамма.

4. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном по методу Романовского-Гимза.

5. Культуральное исследование

Лечение. Эффективными средствами являются препараты группы нитроимидазолов.

Метронидазол (трихопол, флагил): по 0,25 г 2 раза на день, 10 дней;

Орнидазол (тиберал): по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней (при неосложненном трихомонозе); по 0,5 г 2 раза в день, 10 дней (при хроническом, осложненном трихомонозе).

Для местного лечения применяют:

Клион-Д вагинальные таблетки (во влагалище 1 раз в день, 10 дней);

флагил (метронидазол) – вагинальные порошки по 0,5 г (во влагалище 1 раз в день, 6-10 дней);

Генитальный кандидоз

Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis).

Классификация. Выделяют три клинические формы мочеполового кандидоза:

- неосложненный кандидоз без патологического фона (под влиянием экзогенных факторов);

- неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами;

- осложненный восходящий урогенитальный кандидоз на фоне снижения иммунитета.

Клиника

- Неосложненный кандидоз без патологического фона характеризуется мягким течением с клиническими проявлениями вульвовагинита, возникает в связи с влиянием внешних факторов.

- Неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами, часто сопровождается мочеполовой инфекцией (хламидиоз, гонорея), эндокринной патологией (сахарный диабет), иммунодефицитом. Имеет хроническое течение с рецидивами, которые сопровождаются выраженными клиническими проявлениями (вульвовагинит, уретрит).

- Осложненный восходящий урогенитальный кандидоз возникает на фоне иммунодефицита, характеризуется персистенцией и хроническим течением с временным улучшением.

Методы диагностики.

1. Выявление дрожжеподобных грибов при исследовании нативного препарата.

2. Выявление дрожжеподобных грибов в исследуемом материале, окрашенном 1% водным раствором метиленового синего, фуксина, генцианового фиолетового.

3. Культуральное исследование.

Лечение.

Препараты системного действия:

- Кетоконазол (низорал) - по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды 2 недели, затем 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (не больше 6 месяцев).

- Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) - однократно в дозе 150-300 мг. Затем для предотвращения рецидивов применяют по 150 мг один раз в неделю на протяжении продолжительного времени (4-12 месяцев). При стойких формах генитального кандидоза принимают препарат внутрь по 150-300 мг в день на протяжении 7 суток.

Местное лечение

Для местного лечения применяют разные препараты в виде вагинальных таблеток, порошков, супозиториев, иногда кремов, которые вводят во влагалище на ночь: клотримазол (канестен, кандибене, гинолотримин), миконазол (гино-дактариш, гинозол), эконазол (декалин, гино-певарил).

Для местного лечения половых партнеров (мужчин) используют препараты в виде кремов (экзодерил, ламизил, низорал и др.). Контроль излечения проводится путем трехразового обследования больных на протяжении 3 месяцев.

Бактериальный вагиноз

Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза влагалища, нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Характерно:

• увеличение анаэробной флоры (палочки Гарднера)

• отсутствие лактобактерий

• щелочной средой влагалища

Клинически женщину беспокоят значительное увеличение выделения белей, это основная жалоба. Реже может быть зуд или жжение, повышение продукции белей при отсутствии каких-либо признаков воспаления. При осмотре в зеркалах мы не увидим - ни гиперемии, ни отека влагалища.

Методы диагностики.

1. Определение PH во влагалищном секрете (> 4,5 ).

2. Выявление аминного запаха во влагалищном секрете (1 каплю 10% раствора гидроокиси калия добавляют к выделениям из влагалища, нанесенное на предметное стекло).

3. Бактериоскопические методы. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного метиленовым синим, способом Грамма (выявление "ключевых клеток", которые являются следствием оседания на эпителиальные клетки стенки влагалища большого количества микробов, количество лейкоцитов не превышает норму.

4. Бактериологический методы исследования.

Лечение. Для достижения успеха лечения бактериального вагиноза должно проходить в 2 этапа: на первом проводится антибактериальное лечение половых партнеров, на втором - необходимо оказывать воздействие восстановление вагинального биоценоза у женщин.

I этап - применяют препараты имидазолов или антибиотики группы линкозамидов.

- Метронидазол - по 0,5 г 2-3 разы в сутки на протяжении 7 суток.

- Метронидазол-гель (0,75%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, 7 дней.

- Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) - по 300 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

Половым партнерам назначают метронидазол или далацин внутрь по приведенной схеме.

II этап - применяют препараты, которые содержат лактобацилы; эубиотики, вакцины.

- Вагилак (леофилизованые лактобацилы) - по 1 капсуле во влагалище на ночь, 10 дней.

- Ацилак (влагалищные свечи) - 1-2 раза в день, 10 дней.

- Солкотриховак - вакцина со специальными штаммами лактобацил, по 0,5 мл 1 раз с интервалом 3 недели; повторная вакцинация через год - 0,5 мл.

Контроль лечения проводится после окончания второго этапа. Больную можно считать вылеченной при восстановлении вагинального биоценоза.