34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения.

Этиология. Трубная беременность может возникнуть вследствие: спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб; гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста.

Патогенез. Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс). Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже — в истмическом отделе и совсем редко—в интерстициальном.

Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом. Величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба - при бимануальном исследовании. УЗИ (в том числе трансвагинальное УЗИ). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится. 

Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

Клиника РАЗРЫВа МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать).

Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда.

Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной.

Дифф. диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом. Доп. методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия. Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Консервативные операции Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) решается индивидуально.

Основные операции на трубах при эктопической беременности:

Сальпинготомия - Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Сальпингэктомия. Показания: содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; эктопическая беременность в анамнезе; размер плодного яйца более 5 см.

Сальпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: бесплодие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности.

Сальпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей.

Радикальные операции Тубэктомия: в случае обильного кровотечения, патологич. изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. Накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс прошивают, и лигируют. Если поражен яичник - резекция.