23. Миома матки

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

Факторы риска миомы матки: наследственность; нарушение менструальной функции, гиперэстрогения; нарушение репродуктивной функции, рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий; многочисленные выскабливания слизистой.

Патогенез миомы матки. Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки:

Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки.

Повреждение клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка миоматозного узла из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается апоптоз.

Гистологическая классификация ВОЗ: Простая лейомиома - из пучков гладких мышечных клеток и фиброзной ткани. Клеточная лейомиома из мышечных клеток округлой формы. Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) –опухоль с округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой. «Метастазирующая лейомиома» - способна давать рецидивы и метастазы. Растущие (пролиферирующие) лейомиомы, характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Выделяют три стадии роста лейомиом:

• стадию образования активного зачатка роста

• стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки

• стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием.

В зависимости от направления роста:

Интрамуральная - в толще стенки матки.

Субмукозная (подслизистая) - растет в сторону эндометрия, располагается под ним и деформирует полость матки.

Субсерозная - рост в сторону брюшной полости.

Паразитирующая - когда становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, фиксируются к сальнику или брыжейке тонкой кишки.

Внутрисвязочные или интралигаментарные, - в широкой связке матке. Шеечные, перешеечные или шеечно-перешеечные миомы.

Клиническая картина

Основные группы симптомов:

• Нарушение менструального цикла, по типу гиперполименорреи;

• Болевой синдром;

• Сдавление и нарушение функции смежных органов;

• Бесплодие.

Субмукозная локализация - фактор, предрасполагающий к увеличению обильности и длительности кровопотери.

Болевой синдром при миоме матки имеет несколько вариантов:- Перекрут ножки субсерозного узла;- Нарушение питания и некроз миоматозного узла;- Схваткообразные боли характерны для субмукозных миом;- Альгодисменорея.

- Сдавление органов малого таза - при размерах миоматозной матки соответствующих 10-12 нед. беременности.

- Бесплодие, может быть связано с изменением гормонального статуса женщин с миомой матки, изменением состояния эндометрия, механическими причинами, например, при расположении миоматозных узлов в области трубных углов и т.д.

Диагностика миомы матки: - Данные бимануального исследования - Ультразвуковое исследование: (Гидросонография, допплерография),- Гистероскопия или гистеросальпингография, - МРТ - Ангиография – - Диагностическая лапароскопия.

Дифференциальная диагностика: опухоли придатков, беременность маточная, внематочная (по УЗИ), аденомиоз матки (в основном по клиническим проявлениям)

Хирургическое лечение

Радикальное: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.

Консервативное – миомэктомия, дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

-Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности.,

-Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации ,

-Миома с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов.,

-Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более.

-Рождающийся миоматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления.

-Субсерозный узел на длинной ножке, при опасности ее перекрута.

-Некроз миоматозного узла.

Относительные показания к оперативному лечению: Шеечные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки. Бесплодие.

В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка предполагает рожать в будущем, операция выбора - консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы.

После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия.

Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения.