Операции на костях и суставах

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Наложение скелетного вытяжения

выполняется при невозмоности одномоментной репозиции отломков и удержания гипсовой повязкой, либо как предоперациионная подготовка;

1. Показания - закрытые переломы длинных требчатых костекй, вывихи, состояния после артропластики;

2. Локализация введения спицы или клеммы - мыщелки бедра, бугшристость большеберцовой кости, пяточный бугор, локтевой отросток плечевой кости; надлодыжковая область;

Введение клеммы при переломах бедра

1. Уложить конечность на шину Белера, ввести 0,5% раствор новокаина 10 - 15 мл до надкостницы с двух сторон;

в точках введения острия клеммы (над мыщелками бедренной кости);

2. Оттянуть коу вверх в местах ведения острия клеммы, нанести короткие ( 0,5 см) разрезы тканей до кости;

3. Ввести в разрезы острые концы клеммы и вбить ударами молотка на глубину 1 - 2 см;

4. Закрепить дуги клеммы винтом и проверить потягиванием надежность закрепления;

5. Прикрепить к дуге клеммы шнур или тонкий трос, подвесить к нему соответствующий груз через блок;

Введение спицы при переломах бедра

1. Уложить конечность на шину

Белера;

2. Ввести в мягкие ткани до надкостницы с каждой стороны 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина;

над медиальным и латеральным надмыщелками бедренной кости;

3. Прижать площадку дрели ЦИТО плотно к коже со стороны медиального надмыщелка, проколоть кожу спицей, провести спицу до кости;

строго перпендикулярно к оси бедра по горизонтальной линии;

(точка пересечения) горизонтальной линии, проведженной на 3 см выше надколенника и на 2 см дорсальнее медиального края надколенника

4. Просверлить кость без нажима;

Прерывистая работа электродрели;

5. Выполнить насечку кожи над выпячиванием спицы;

6. Закрепить и хорошо натянуть спицу в скобе типа ЦИТО;

7. Прикрепить к скобе шнур или трос и подвести к нему соответствующий груз через блок на подвеску для груза;

Обнажение плечевой кости

в средней трети ее протяжения

1. Проекционная линия - от латерального надмыщелка плеча до акромиального отростка лопатки;

ориентир - латеральная межмышечная перегородка;

2. Рассечь кожу с подкожной клетчаткой, проникнуть через латеральную межмышечную перегородку до кости;

при обнажении нижней четверти диафиза кости приникнуть между плече-лучевой и плечевой мышцами;

при обнажении верхней четверти диафиза кости разрез вести к дельтовидно - грудной борозде с отведением дельтовидной мышцы латерально;

3. Рассечь надкостницу вдоль плечевой кости, отслоить ее от кости;

с помощью распатора Фарабефа;

4. Отвести кпереди и медиально двуглавую и плечевую мышцы, кзади и латерально трехглавую и плече - лучевую мышцы;

Обнажение бедренной кости

1. Проекционная линия и разрез - от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка;

2. Рассечь кожу с подкожной клетчаткой, обнажить широкую фасцию бедра;

3. Рассечь широкую фасцию бедра имышцу, напрягающую эту фасцию;

4. Проникнуть в промежуток между мышцами : широкой латеральной головкой четырехглавой мышцы и двуглавой мышцей бедра;

5. Рассечь надкостницу вдоль кости, отслоить распатором кпереди широкую латеральную головку четырехглавой мышцы бедра и кзади - двуглавую мышцу бедра;

Обнажение малоберцовой кости

выполняется чаще с целью трансплантации отрезка кости и при наложении аппарата Илизарова на голень с целью компрессии;

1. Проекционная линия и разрез - от шейки малоберцовой кости до заднего края латеральной лодыжки;

2. Рассечь кожу и подкожную клетчатку, обнажить собственную фасцию голени;

3. Рассечь собственную фасцию голени у переднего края икроножной и камбаловидной мышц

по желобоватому зонду

4. Проникнуть в промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами, с одной стороны, и малоберцовыми мышцами, с другой;

5. Развести группы мышц крючками, обнажить малоберцовую кость;

при удалении отрезка кости :

1. сохранять 7 - 8 см нижнего отрезка кости во избежании нарушения функции голеностопного сустава;

2. сохранять верхнюю половину кости

(опасность ранения крупных нервных стволов и рекурвации коленного сустава);

3. сохранять надкостницу

(возможность репродукции кости);

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Основные принципы применения компрессионно-дистракционного аппарата Г.А.Илизарова

1. Перекрещивающиеся спицы проводятся на любом участке длинных трубчатых костей;

2. Наиболее оптимальный угол перекреста спиц - в диапазоне

от 90 до 45º;

3. Фиксировать спицы к кольцам аппарата следует при одинаковом положении костных отломков в кольцах;

это достигается с помощью измерительных спиц, которыми определяется расстояние (в двух взаимно перпендикулярных плоскостях) от окружности колец до отломков с учетом разницы отстояния наружных контуров колец от продольной оси кости (Илизаров);

4. Стыки полуколец следует устанавливать симметрично относительно друг друга;

5. Стержни, соединяющие кольца, следует располагать строго параллельно как по отношению к продольной оси кости, так и по отношению друг к другу;

расстояние от каждого стерженя до продольной оси каждого костного отломка в этом случае будет одинаковым - признак верно наложенного аппарата;

при несимметричном расположении стержней наступит смещение отломков при затягивании гаек на величину угла асимметрии;

6. Натяжение спиц должно быть выполнено с усилием, не допускающим их разрыв при чрезмерном натяжении или остаточную деформацию при слабом натяжении;

а ) использовать специальный силовой ключ с усилием от 140 до 187 кг на спицу;

б ) определить степень натяжения по высоте звука натянутой спицы (чем выше звук, тем больше натяжение спиц);

7. Стремиться во всех случаях к установке колец аппарата как можно дальше от линии перелома;

чем меньше расстояние между кольцами, тем меньше фиксирующая способность аппарата;

8. Время прекращения лечения компрессионно-дистракционным аппаратом определяется не сроком фиксации сегмента в нем, а качеством сращения перелома;

9. Правильно наложенный аппарат на костный сегмент нижней конечности позволяет пациенту ходить со 2 –3 дня после операции, постепенно увеличивать нагрузку на конечность;

10. При лечении компрессионно-дистракционным аппаратом следует следить за сохранением функции смежных суставов и проводить их пассивную и активную механотерапию;

11. Модуль аппарата может состоять

из 2 –3 - 4 колец;

при переломе проксимального конца бедра или плеча вместо проксимальных колец использовать полудугу или полукольцо – это исключит проблемы отправлений и гигиены со стороны органов промежности и подмышечной области в процессе лечения аппаратом;

12. При свежих переломах конечности монтаж аппарата целесообразно начинать с дистального кольца дистального костного фрагмента;

это позволит выполнить интраоперационное вытяжение за дистальное кольцо и облегчит репозицию перелома;

при несросшихся переломах и ложных суставах порядок монтажа не имеет принципиального значения – репозиция будет выполняться в процессе лечения аппаратом на протяжении времени в каждом конкретном случае;

Закрытая репозиция и стабильная фиксация при поперечных переломах костей голени

1. Показания – поперечные и поперечно-зубчатые переломы костей голени;

2. Противопоказания - шок;

3. Обезболивание – общее;

4. Положение больного – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 140º и уложена на подставку;

это обеспечит свободный доступ к сегменту и упростит проведение спиц, монтаж аппарата;

5. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через дистальный метафиз большеберцовой кости:

а) направление первой спицы через обе кости – задне-латеральная  передне-медиальная поверхность голени;

б) направление второй спицы только через большеберцовую кость - передне-латеральная  задне-медиальная поверхность;

с помощью электродрели;

дистальная пара спиц проводится под углом 85º к проксимальному латеральному участку большеберцовой кости (профилактика вальгусной деформации при переломах голени)(Илизаров);

6. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

7. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;

Особености установки кольца аппарата: а ) диаметр выбранного кольца – на

3 - 4 см больше диаметра голени в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);

б ) дистальное кольцо фиксировать к спицам на расстоянии от передней поверхности голени в 2 раза меньшем, чем от задней (Илизаров);

8. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо;

с помощью груза по оси или усилием ассистента;

при большом смещении костных отломков по длине или откладывании операции по объективным причинам выполнить скелетное вытяжение в предоперационном периоде;

9. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через проксимальный метафиз большеберцовой кости;

направление спиц проксимального кольца идентично направлению спиц дистального кольца;

10. Фиксировать проксимальные спицы в кольце;

а ) стыки полуколец проксимального кольца расположены симметрично стыкам дистального кольца;

б ) расстояние от внутреннего контура проксимального кольца до центральной оси большеберцовой кости по передне-медиальной поверхности голени равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистального кольца;

11. Провести дополнительную пару спиц и наложить стабилизирующее кольцо на дистальный (проксимальный) фрагмент костного отломка;

при более низком переломе стабилизирующее кольцо наложить на проксимальный фрагмент костного отломка, при более высоком переломе – на дистальный;

отверстия обеих колец должны совпадать друг с другом по оси;

12. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию;

контргайки не закручивать;

это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;

14. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней, убрать вытяжение за дистальное кольцо;

обеспечивается репозиция костных отломков при устранении ротационного смещения;

при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;

15. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов;

путем сближения гаек и контргаек;

16. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях;

дополнительную коррекцию костных фрагментов аппаратом выполнить в ближайший послеоперационный период в соответствии с рентгенологической картиной;

Закрытая репозиция и стабильная фиксация при косых и винтообразных переломах голени

1. Показания – закрытые косые и винтообразные переломы костей голени;

2. Противопоказания - шок;

3. Обезболивание – общее;

4. Положение больного – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 140º и уложена на подставку;

это обеспечит свободный доступ к сегменту и упростит проведение спиц, монтаж аппарата;

5. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через дисталдьный метафиз большеберцовой кости:

а) направление первой спицы через обе кости – задне-латеральная  передне-медиальная поверхность голени;

б) направление второй спицы только через большеберцовую кость - передне-латеральная  задне-медиальная поверхность;

с помощью электродрели;

дистальная пара спиц проводится под углом 85º к проксимальному латеральному участку большеберцовой кости (профилактика вальгусной деформации при переломах голени)(Илизаров);

6. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

7. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;

Особености установки кольца аппарата: а ) диаметр выбранного кольца – на

3 - 4 см больше диаметра голени в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);

б ) дистальное кольцо фиксировать к спицам на расстоянии от передней поверхности голени в 2 раза меньшем, чем от задней (Илизаров);

8. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо;

с помощью груза по оси или усилием ассистента;

это позволит выполнить предварительную репозицию костных фрагментов по длине и устранить ротационное смещение;

9. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через проксимальный метафиз большеберцовой кости;

направление спиц проксимального кольца идентично направлению спиц дистального кольца;

10. Фиксировать проксимальные спицы в кольце;

а ) стыки полуколец проксимального кольца расположены симметрично стыкам дистального кольца;

б ) расстояние от внутреннего контура проксимального кольца до центральной оси большеберцовой кости по передне-медиальной поверхности голени равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистального кольца;

11. Провести дополнительную пару спиц с упорными площадками и наложить стабилизирующее кольцо на дистальный (проксимальный) фрагмент костного отломка;

при более низком переломе стабилизирующее кольцо наложить на проксимальный фрагмент костного отломка, при более высоком переломе – на дистальный;

отверстия обеих колец должны совпадать друг с другом по оси;

12. Соединить кольца 3-мя телескопическими стержнями, через дополнительные пластинчатые приставки (переходники), установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

переходники позволят установить дополнительные кольца или полукольца без помехи стержней;

13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию;

контргайки не закручивать;

это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;

14. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней, убрать вытяжение за дистальное кольцо;

обеспечивается репозиция костных отломков при устранении ротационного смещения;

при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;

15. Создать компрессию костных отломков;

путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;

16. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов;

путем сближения гаек и контргаек;

17. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях;

дополнительную коррекцию костных фрагментов аппаратом выполнить в ближайший послеоперационный период в соответствии с рентгенологической картиной;

Закрытая репозиция и стабильная фиксация при поперечных переломах бедра

1. Показания – поперечный перелом диафиза бедра на любом уровне сегмента;

2. Противопоказания – шок;

3. Обезболивание –общее;

4. Положение больного – на спине, высокие валики под ягодицу и область подколенной ямки;

между операционным столом и бедром достаточно свободного пространства для проводимых спиц и фиксируемых к ним колец;

этап наложения дистального блока аппарата

5. Согнуть коленный сустав под углом 90º, провести первую спицу Киршнера через нижнюю треть бедренной кости до второго кортикального слоя в направлении медиально латерально;

исключить повреждение медиального сосудисто-нервного пучка (оставить его кзади от спицы);

6. Разогнуть полностью коленный сустав, вывести спицу через второй кортикальный слой на поверхность кожи;

поэтапное сгибание и разгибание коленного сустава при проведении спицы исключит проблемы функции коленного сустава в процессе лечения аппаратом;

7. Согнуть повторно коленный сустав под углом 90º, провести вторую спицу Киршнера через нижнюю треть бедренной кости до второго кортикального слоя в направлении передне-медиальная  задне-латеральная поверхность;

исключить повреждение седалищного нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра;

8. Разогнуть полностью коленный сустав, вывести спицу через второй кортикальный слой на поверхность кожи;

9. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

10. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;

Особености установки кольца аппарата:

диаметр выбранного кольца накануне операции – на 3 - 4 см больше диаметра бедра в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);

11. Провести вторую пару перекрещивающихся спиц Киршнера через дистальный костный фрагмент выше наложенного кольца на 8 -10 см;

направление спиц второго кольца идентично направлению спиц первого кольца;

12. Фиксировать вторую пару спиц в кольце;

стыки полуколец второго кольца расположены симметрично стыкам первого кольца;

13. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

14. Застопорить растяжные стержни;

путем сближения гаек и контргаек;

15. Наложить вытяжение костных отломков за собранный дистальный блок из двух колец;

с помощью груза по оси бедренной кости; цель – интраоперационная коррекция длины поврежденного сегмента;

этап наложения проксимального блока аппарата

16. Провести третью пару спиц Киршнера через верхнюю треть бедренной кости;

порядок действий и направление спиц третьего кольца идентичны установке дистального блока аппарата;

исключить повреждение медиального сосудисто-нервного пучка (оставить его кзади от спиц), седалищного нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра;

17. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

18. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;

19. Провести четвертую пару перекрещивающихся спиц Киршнера через проксимальный костный фрагмент ниже наложенного кольца на 8 -10 см;

направление спиц четвертого кольца идентично направлению спиц третьего кольца;

20. Фиксировать четвертую пару спиц в кольце;

стыки полуколец четвертого кольца расположены симметрично стыкам третьего кольца;

21. Соединить кольца проксимального блока 4-мя телескопическими стержнями, установить стержни в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

22. Застопорить растяжные стержни;

путем перемещения гаек и контргаек;

этап репозиции и фиксации костных отломков

23.. Выполнить дополнительную ручную репозицию перелома;

с учетом рентгенологической картины;

24. Соединить внутренние кольца, прилежащие к перелому, 4-мя телескопическими стержнями;

установить стержни параллельно оси бедра и относительно друг друга;

25. Снять вытяжение с дистального блока аппарата;

26. Создать компрессию костных отломков;

путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный блоки аппарата;

27. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов;

путем сближения гаек и контргаек;

28. Выполнить контрольную рентгенограмму в двух проекциях;

Закрытая репозиция и стабильная фиксация при переломах

костей предплечья

при переломах предплечья модуль аппарата содержит, как правило, два кольца

1. Показания – поперечные, косые, оскольчатые переломы костей предплечья;

2. Противопоказания – шок;

3. Обезболивание – общее, проводниковая анестезия;

4. Положение больного – на спине, рука отведена и уложена на боковую подставку;

5. Разогнуть предплечье в локтевом суставе в положении супинации;

кости предплечья расположены параллельно друг другу;

6. Провести две перекрещивающиеся спицы Киршнера через дистальный метафиз лучевой кости:

а ) направление первой спицы - горизонтально через обе кости предплечья;

б ) направление второй спицы только через метафиз лучевой кости на том же уровне под углом 90 - 60º к первой спице;

с помощью электродрели;

со стороны латерального края метафиза лучевой кости или медиального края локтевой кости;

7. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

8. Натянуть спицы спиценатягивателем, фиксировать их зажимами к кольцу аппарата;

Особености установки кольца аппарата: диаметр выбранного кольца –

на 3 - 4 см больше диаметра предплечья в наиболее широкой ее части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);

9. Провести вторую пару проксимальных перекрещивающихся спиц Киршнера через метафиз локтевой кости;

направление спиц проксимального кольца аппарата идентично направлению спиц дистального кольца;

10. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

11. Натянуть и фиксировать проксимальные спицы в кольце;

стыки полуколец проксимального кольца расположены симметрично стыкам дистального кольца;

12. Соединить кольца 4-мя телескопическими стержнями, установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

13. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию;

контргайки не закручивать;

это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;

14. Выполнить репозицию костных отломков вытяжением за дистальное кольцо;

по оси кости усилием ассистента;

15. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней;

при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;

16. Создать компрессию костных отломков;

путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;

17. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов;

путем сближения гаек и контргаек;

18. Выполнить контрольную рентгенограмму в двух проекциях;

Закрытая репозиция и стабильная фиксация при переломах

плечевой кости

1. Показания – перелом диафиза плевой кости на любом уровне;

2. Противопоказания – шок;

3. Обезболивание – общее;

4. Положение больного-на спине, рука отведена на подставке под углом 90º к оси тела;

при переломе кости в верхней трети плечо отвести на 90º с наружной его ротацией на 20º;

при переломе кости на границе верхней и средней трети плечо отвести на 90º с наружной его ротацией на 20º и передней девиацией на 15 - 20º;

5. Подобрать кольца необходимого диаметра;

диаметр выбранных колец – на 1,5 - 2 см больше диаметра плеча в наиболее широкой его части (профилактика сдавления тканей и образования пролежней при их отеке в послеоперационном периоде);

6. Подобрать и подготовить к работе полный набор необходимых деталей аппарата;

зажимы, стержни со сплошной нарезкой различной длины, пластинчатые приставки, флажки, дистракционные зажимы, болты с прорезью, гаечные ключи, спиценатягиватели;

7. Установиить тягу на репонирующей приставке;

при отсутствии таковой выполнить ручную тягу за скобу, наложженную в подмышечной области или за метафиз локтевой кости;

8. Устранить грубое смещение костных отломков по длине и периферии, сопоставить перелом

(по возможности);

контроль сопоставления - пальпаторно и далее рентгенологически на операционном столе;

9. Провести первую пару перекрещивающихся спиц Киршнера в плоскости поперечного сечения проксимального костного отломка;

максимально далеко от линии перелома;

при очень высоком переломе спицы можно провести через головку плеча;

10. Провести вторую пару перекрещивающихся спиц через дистальный костный отломок;

максимально далеко от линии перелома ( в 5 – 7 см от локтевого отростка);

направление проксимальных спиц идентично направлению дистальных спиц;

11. Провести через оба костных фрагмента по одной репозиционной спице;

с учетом плоскости и уровня излома, характера смещения отломков и расположения сосудисто-нервного пучка на уровне проведения спиц;

12. Закрыть места перфорации кожи от спиц спиртовыми салфетками, прижать салфетки резиновыми пробками;

использовать пробки от пенициллиновых флаконов;

13. Фиксировать спицы в кольцах;

а ) стыки полуколец проксимального кольца расположены симметрично стыкам дистального кольца;

б ) расстояние от внутреннего контура проксимального кольца до центральной оси плечевой кости по передне-медиальной поверхности плеча равно подобному расстоянию от внутреннего контура дистального кольца;

14. Соединить кольца 3-мя телескопическими стержнями через дополнительные пластинчатые приставки (переходники), установить их в симметричные отверстия колец на одинаковом расстоянии друг от друга и параллельно оси костного сегмента;

переходники позволят установить дополнительные кольца или полукольца без помехи стержней;

15. Подвести внутренние гайки стержней к плоскостям колец, создать легкую дистракцию;

контргайки не закручивать;

это создаст небольшой диастаз между костными фрагментами и облегчит окончательную репозицию на операционном столе;

16. Ослабить стопорные винты в телескопических втулках растяжных стержней;

обеспечивается репозиция костных отломков;

при использовании растяжных стержней со сплошной винтовой нарезкой репозицию костных отломков осуществлять одновременным перемещением гаек и контргаек по резьбе стержня;

17. Создать компрессию костных отломков;

путем перемещения гаек и контргаек по стержням, соединяющим дистальный и проксимальный кольца аппарата;

18. Застопорить растяжные стержни в положении достигнутой продольной компрессии костных фрагментов;

путем сближения гаек и контргаек;

19. Выполнить рентгенограмму в двух проекциях;

Принципы закрытого остеосинтеза при переломах плеча в верхней трети

1. Периферический отломок кости следует отводить не только на 85-90º, но и придавать ему положение передней девиации на 20-25º;

вследствие смещения центрального отломка кости кпереди за счет мышц;

2. Предплечье следует устанавливать в средне-физиологическое положение;

сгибание в локтевом суставе под углом 100º;

3. В непосредственной близости плечевого сустава использовать специальную дугу или полукольцо с пластинчатыми фигурными приставками;

это исключит ограничение функции плечевого суства при наложении аппарата на плечо;

Принципы закрытого остеосинтеза при переломах плеча в нижней трети

1. Первоначально накладывается скелетное вытяжение за мыщелки плеча;

дистальная пара спиц проводится в непосредственной близости от спицы, за которую осуществляется вытяжение;

2. Перекрест спиц проводится и устанавливается по углом 45º;

это исключит препятствия движениям в локтевом суставе;

3. Дистальная пара спиц проводится при дистальном смещении кожи;

это создает запас мягких тканей и не ограничивает объем движений в локтевом суставе;

4. Дистальную пару спиц целесообразно крепить в полукольце в ¾ окружности с пластинчатыми приставками;

5. Спица с упорной площадкой проводится соответственно плоскости излома и закрепляется на консольных приставках («флажках»);

это повысит жесткость фиксации дистального отломка;

Принципы закрытого остеосинтеза при оскольчатых переломах плеча

1. Репозиционно-фиксирующую спицу проводить ближе к месту излома;

это увеличивает жесткость фиксации;

2. Через каждый костный отломок проводить по две пары перекрещивающихся спиц;

через диафиз плеча - в одной плоскости и на разных уровнях по высоте

(разница в 3 – 4 мм);

3. Крупный костный осколок подтягивать спицей с напайкой;

спица закрепляется в дистракционных зажимах на приставках-угольниках («флажках»);

дистракционные зажимы удобно перемещают костные отломки, создают и удерживают встречно-боковую компрессию;

СТАБИЛЬНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

КОНСТРУКЦИЯМИ AO/ ASIF

В 1958 году по руководством Maurice E. Muller (Швейцария) была создана специальная рабочая группа из энтузиастов-хирургов и ортопедов, занявшаяся изучением результативности и целесообразности дальнейшей разработки нарождавшегося метода стабильного внутреннего остеосинтеза. Группа получила название Arbeitsgemeishaft fur Osteosynthese fragen (АО), известная в настоящее время в англоязычных странах как “Ассоциация по исследованию внутренней фиксации” (Association for the Study of Internal Fixation – ASIF).

Цель АО/ ASIF – разработка методов и средств внутреннего остеосинтеза, обеспечивающих прочную фиксацию перелома, сохранение мобильности мышц и суставов вблизи перелома, исключение внешней иммобилизации сегмента после остеосинтеза.

Первое направление АО/ ASIF - определение показаний к внутренней фиксации при оперативном лечении переломов.

Второе направление АО/ ASIF - проведение биомеханических исследований при применении внутренней фиксации при остеосинтезе переломов, остеотомии и несращениях.

Основные принципы лечения АО/ASIF

принципы обеспечиваются средствами остеосинтеза в виде пластин, шурупов различной величины, формы и назначения, интрамедуллярными стержнями и аппаратами внешней фиксации

1. Анатомическая репозиция фрагментов кости;

особено при внутрисуставных переломах;

2. Стабильная внутренняя фиксация;

удовлетворяет локальным биомеханическим требованиям;

3. Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей;

с помощью атравматичной техники;

4. Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращение развития болезни перелома;

Правила и простые варианты фиксации диафизарных, метадиафизарных и метафизарных переломов

с помощью шурупов и пластин

1. Общая характеристика инструментов и имплантатов АО;

а ) инструменты и имплантаты отвечают критерию простоты и высококачественны;

б ) инструменты и имплантаты используются при любых типах переломов;

в ) использованию инструментов следует «…учить и учиться…»;

назначение и роль инструментов системы АО необходимо «понять»;

г ) инструменты и имплантаты используются строго для тех клинических случаев, для которых они разработаны;

д ) размеры инструментов должны строго соответствовать размерам имплантатов;

е ) повторное использование имплантов не рекомендуется;

степень усталости имплантата во время предыдущего использования неизвестна (Muller);

2. Характеристика имплантатов;

Шурупы

используют для крепления пластин или аналогичных устройств к кости, для стягивания фрагментов кости при остеосинтезе;

Классификация:

а ) методы имплантации шурупов в кость;

1. самонарезающиеся (спонгиозные шурупы) – широкое тело, глубокая резьба на всю длину (длинные) или только на дистальной его части (короткие);

техника введения:

шуруп вводится в кость после предварительного просверливания вспомогательного отверстия в кости; отверстие больше по диаметру, чем диаметр шурупа; вставление шурупа во вспомогательное отверстие и продвижение путем простого закручивания (одновременное нарезание резьбы в кости);

2. несамонарезающиеся (кортикальные шурупы) - имеют резьбу по всей длине;

техника введения:

предварительное просверливание в кортикальном слое кости канала с помощью метчика (резьба от метчика точно соответствует резьбе шурупа);

б ) характер кости, для которой шурупы предназначены;

1. кортикальные;

2. спонгиозные;

в ) функция шурупов;

1. стягивание фрагментов кости (малеолярные шурупы) – короткая резьба с наружным диаметром 4,5 мм, профиль резьбы и ее шаг соответствуют кортикальному шурупу, тонкий острый конец, способны нарезать собственный канал в губчатой кости (стягивание лодыжек);

техника стягивания:

резьба стягивающего шурупа закрепляется во втором кортикальном слое, отверстие в первом кортикальном слое соответствует или больше диаметра шурупа;

2. закрепление пластин на кости;

г ) размеры шурупов: короткие, длинные;

диаметр тела, диаметр резьбы, протяженность резьбы;

Условия обеспечения шурупом межфрагментарной компрессии

при использовании шурупа с длинной резьбой диаметр отверстия в первом кортикальном слое кости равен наружному диаметру резьбы шурупа (скользящее отверстие);

диаметр отверстия (вспомогательного) во втором кортикальном слое соответствует диаметру тела резьбовой части ширупа (резьбовое отверстие); при затягивании такого шурупа костные фрагменты скользят по направлению друг к другу (межфрагментарная компрессия)

Фиксация перелома

стягивающими шурупами

1. Показания к применению стягивающих шурупов - внутрисуставные эпифизарные и метафизарные переломы (лодыжки, надмыщелки, мыщелки), переломы коротких трубчатых костей;

2. Расположить первый самонарезающийся шуруп точно под 90º к плоскости излома;

это исключит смещение фрагментов во время затягивания шурупов;

3. Ввести шуруп в середину фрагмента на равном расстоянии от краев перелома;

это создаст максимальную межфрагментарную компрессию;

при использовании несамонарезающегося шурупа сформировать в кости предварительно канал для шурупа с помощью метчика;

4. Ввести второй самонарезающийся шуруп под углом 90º к длинной оси кости;

два таких шурупа создадут идеальный вариант крепления;

длинные спиральные переломы синтезировать 3 – 4 стягивающими шурупами (центральный шуруп – под углом 90º к оси кости, краевые шурупы – под углом 90º к плоскости излома);

важно расстояние между шурупами, а не их число;

места введения шурупов намечать до выполнения репозиции перелома (после репозиции трудно определить плоскость излома и найти середину между обоими костными фрагментами, особенно середину второго кортикального слоя фрагмента)

Пластины

приспособления, которые крепятся к кости и обеспечивают фиксацию сопоставленных фрагментов

Классификация:

а ) несущая функция пластины;

1. защитная (нейтрализационная);

2. опорная;

3. компрессионная;

4. стягивающая;

б ) форма пластины;

1. прямая;

2. изогнутая;

3. Т-образная;

4. Т-опорная;

5. L-опорная;

6. ложкообразная;

форма пластины для метафизарных отделов кости отвечают анатомическим и биомеханическим требованиям этих областей;

в ) назначения пластин;

1. защитная (нейтрализующая) (защищает созданную шурупом межфрагментарную компрессию); сочетание стягивающего шурупа и защитной пластины – наиболее частый тип внутренней фиксации диафизарных переломов;

2. опорная (поддерживающая); предотвращает аксиальную (сдвигающую и сгибающую) деформацию губчатой кости, моделируется по месту ее имплантации специальными инструментами с помощью алюминиевых шаблонов и накладывается на кортикальный слой кости;

Правило введения шурупов через опорную пластину

при наличии овальных (полутрубчатых, треть-трубчатых и т.д.) отверстий в пластине, фиксирующие ее к кости шурупы расположить ближе к линии перелома – это исключит смещение пластины за счет самих шурупов;

Фиксация перелома пластинами

1. Сопоставить перелом;

2. Придать пластине форму;

3. Фиксировать пластину к кости:

а ) начало фиксации – с середины пластины;

б ) крепление шурупов поочередное в направлении от середины к концам пластины;

Остеотомия

применяется с целью исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах, с целью удлинения конечности, а также с целью низведения фрагмекнта при билокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе по Илизарову;

1. Назначения остеотомии :

а ) остеотомия для коррекции оси конечности;

б ) остеотомия ротационная

(закручивающая);

в ) остеотомия для удлинения или укорочения кости;

г ) остеотомия для опоры (выполняется только в области тазобедренного сустава);

д ) остеотомия для низведения фрагмента и выращивания костного регенерата в ограниченном пространстве;

2. Виды остеотомии :

а ) поперечная;

б ) косая;

в ) углообразная (Repke);

г ) овальная (дугообразная);

д ) клиновидная (Mac - Ewen);

е ) фронтальная;

ж ) окончатая (Кочев);

3. Способы остеотомии :

а ) закрытый (чрезнадкостничный);

б ) открытый (поднадкостничный);

в ) компактотомия;

из небольшого разреза, достаточного для введения остеотома, кость пересекается вслепую через оба кортикальных слоя;

после широкого обнажения кости;

пересекаются только кортикальный слой кости с сохранением костного мозга и системы питающей артерии;

Остеотомия при неправильных положениях верхнего конца бедра

применяется при coxa vara, врожденных вывихах, анкилозах тазобедренного сустава, юношеском эпифизиолизе;

Остеотомия подвертельная поперечная

метод выполняется при деформации анатомической и функциональной оси бедра;

операция в представленном виде широко использовалась до периода применения аппаратов внешней фиксации (в настоящее время после мио-остеотомии накладывают спице-стержневой аппарат и выполняют коррекцию функциональной и анатомической оси);

1. Способ остеотомии закрытый;

при значительном приведении конечности или чрезмерном отведении и флексии перед остеотомией произвести миотомию: в первом случае - коротких аддукторов, во втором случае - напрягателя широкой фасции бедра;

2. Выполнить продольно разрез кожи и подлежащих мягких тканей тотчас ниже большого вертела бедренной кости;

длина 4 - 5 см;

при смещении кверху верхнего эпифиза бедра начало разреза ведется от точки пересечения диафиза с линией Розер - Нелатона;

3. Углубить разрез до кости, ввести в рану остеотом, упереть в кость, развернуть лезвие перпендикулярно к оси диафиза;

4. Наклонить остеотом под углом 90 к бедру и пересечь постепенно кость, не доходя до края 1 - 1,5 см;

с помощью умеренных ударов молотка;

глубина погружения контролируется по сантиметровым делениям на инструменте;

5. Переломить остаток кости рычагообразным движением конечности (Hopkins);

6. Зашить послойно рану мягких тканей;

кетгутовые швы;

7. Установить конечность в правильном положении и ззаключить в большую гипсовую повязку;

при отведении бедра угол, образованный биспинарной линией и осью бедра, не должен превышать 92 (профилактика чрезмерного поворота таза);

Степень флексии при неподвижном тазобедренном суставе определяется углом в 178 оси бедра со средней подмышечной линией (Вреден);

Остеотомия подвертельная косая

метод выполняется при деформации анатомической и функциональной оси бедра;

операция в представленном виде широко использовалась до периода применения аппаратов внешней фиксации (в настоящее время после мио-остеотомии накладывают спице-стержневой аппарат и выполняют коррекцию функциональной и анатомической оси);

1. Способ остеотомии закрытый;

2. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей продольно тотчас ниже большого вертела бедренной кости;

3. Углубить разрез мягких тканей до кости, вести в рану остеотом, упереть в кость, развернуть лезвие перпендикулярно к оси диафиза;

4. Наклонить остеотом в направлении снизу  вверх, латерально  медиально, пересечь постепенно кость;

с помощью умеренных ударов молотка;

глубина пересечения контролируется по сантиметровым делениям на инструменте;

5. Зашить мягкие ткани послойно;

6. Наложить гипсовую повязку до середины бедра или наложить скелетное вытяжение над мыщелками бедренной кости;

Остеотомия подвертельная косая

по Pels - Leusden’ у

метод Пельс – Лойсдена выполняют с целью коррекции анатомической и функциональной оси бедра

1. Способ остеотомии открытый;

2. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей по линии от верхушки большого вертела бедренной кости до ее латерального мыщелка;

длина разреза 10 - 12 см;

3. Обнажить бедренную кость, отделить распатором надкостницу;

4. Установить остеотом снизу  вверх, латерально  медиально, пересечь постепенно кость;

с помощью умеренных ударов молотка;

5. Вклинить центральный отломок кости в костномозговой канал периферического сегмента;

6. Произвести миотомию коротких приводящих мышц бедра;

7. Зашить мягкие ткани раны послойно;

8. Установить конечность в положении легкого отведения;

под углом 45 (открытого латерально) к биспинарной линии;

9. Наложить гипсовую повязку, иммобилизовать тазобедренный сустав;

на 6 - 8 недель;

В настоящее время после остеотомии фрагменты адаптируются в положении восстановленной анатомической и функциональной оси сегмента и фиксируются компрессионно-дистракционным аппаратом или пластинкой АО

Остеотомия подвертельная дугообразная (шаровидная)

метод создает костный шип (выступ) на внутреннем крае верхнего отломка кости, препятствующий смещению нижнего отломка кости вверх;

как самостоятельная операция имеет в настоящее время историческое значение

1. Способ остеотомиии открытый;

2. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей от верхушки большого вертела вниз по направлению к латеральному мыщелку бедренной кости;

длина 10 - 14 см;

3. Обнажить широкую фасцию бедра и рассечь ее по оси кожного разреза;

4. Расслоить тупым путем промежуток между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра, обнажить кость;

5. Рассечь и отслоить надкостницу;

6. Установить широкое желобоватое долото перпендикулярно к оси кости и рассечь постепенно кость;

хорда дуги долота должна иметь косое направление сверху  вниз и

латерально  медиально;

нижняя точка сечения должна находиться под малым вертелом;

7. Произвести миотомию коротких приводящих мышц бедра;

8. Зашить мягкие ткани раны послойно;

9. Установить конечность в положении легкого отведения;

под углом 45 (открытого латерально ) к биспинарной линии;

10. Наложить гипсовую повязку, иммобилизовать тазобедренный сустав;

на 6 - 8 недель;

Остеотомия бедра при genu valgum

(надмыщелковая)

наименее травматичными способами коррекции являются методы Мак Ювена, Репке

1. Положение больного - наружная поверхность сустава на твердую подставку;

2. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей до кости от верхнего края внутреннего мыщелка вверх вдоль оси бедра;

длина 4 - 5 см;

3. Ввести в рану остеотом, упереть в кость, развернуть лезвие перпендикулярно линии кожного разреза;

4. Пересечь кость, не доходя до края

1 - 1,5 см;

умеренными ударами молотка;

глубина погружения контролируется сантиметровыми делениями на инструменте;

удалять из раны остеотом во время рассечения не рекомендуется;

5. Переломить остаток кости рычагообразным движением конечности (Hopkins);

6. Наложить на кожную рану 3 - 4 шва, установить конечность в гиперкоррекции, заключить в гипсовую повязку;

в настоящее время выполняется корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра и его фрагменты фиксируются в аппарате Илизарова или пластиной АО в положении восстановленной функциональной оси конечности;

Сегментарная косая остеотомия бедра

по Богоразу

выполняется при искривлениях бедренной кости на большом протяжении и с целью ее удлинения;

можно выполнять сегментарную поперечную остеотомию по Springer’ у

1. Проекционная линия и разрез - от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка;

2. Рассечь кожу с подкожной клетчаткой, обнажить широкую фасцию бедра;

3. Рассечь широкую фасцию бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию и широкую латеральную мышцу;

4. Обнажить бедренную кость и пересечь ее электропилой или остеотомом в косом направлении снизу  вверх в 2 - 4 местах;

распилы на расстоянии 4 - 5 см друг от друга;

количество остеотомий зависит от величины искривления;

5. Вытянуть конечность и придать ей правильное положение;

6. Обнажить вертельную ямку, нанести отверстие в кортикальном слое кости;

с помощью сверла соответствующего диаметра;

7. Провести в костномозговой канал через выполненное отверстие металлический штифт соответствующей длины;

проводить строго вертикально;

нижний конец штифта установить на уровне нижнего метафиза бедра

(верхнего края надколенника);

8. Сопоставить отрезки кости в момент прохождения стержня;

тугое продвижение штифта требует легкого вколачивания ударами молотка;

9. Зашить послойно рану;

подлежащие под кожей мягкие ткани сопоставлять тонким кетгутом;

10.. Удалить штифт через 6 - 8 мес;

при условии надежного сращения уровня остеотомии;

Остеотомия костей голени

выполняется при искривлении большеберцовой кости в результате неправильно сросшихся переломов или заболеваний, вызвавших деформацию костей;

1. Выполнить разрез кожи и фасций по медиальному краю большеберцовой кости;

на уровне максимального искривления; длина 12 - 15 см;

2. Рассечь продольно надкостницу и отслоить ее на передней и боковых поверхностях кости;

3. Сделать насечку на переднем крае большеберцовой кости;

с помощью долота;

4. Установить в насечке остеотом и пересечь большеберцовую кость под углом 60;

избегать повреждения собственной связки надколенника, защитить элеватором задний сосудисто - нервный пучок голени;

5. Выполнить разрез мягких тканей по наружной поверхности голени в нижней трети;

6. Пересечь малоберцовую кость;

под контролем глаза;

опасность повреждения глубокого малоберцового нерва;

7. Произвести сильное ручное вытяжение и выпрямление конечности по оси;

8. Зашить послойно мягкие ткани раны;

9. Наложить гипсовую повязку до уровня верхней трети бедра;

удерживать голень в натянутом положении;

гипсовая повязка на 3 мес;

в настоящее время после остеотомии фрагменты фиксируются компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО в положении выполненной анатомической и функциональной коррекции оси конечности;

Двойная остеотомия по Krukenberg’ у

1. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей, обнажить большеберцовую кость;

на уровне максимального искривления; длина 12 - 15 см;

2. Рассечь продольно надкостницу, отслоить ее на передней и боковых поверхностях;

3. Сделать две насечки на передней поверхности большеберцовой кости; одну рядом с другой;

с помощью долота;

4. Установить в верхней насечке остеотом и пересечь кость спереди  назад, сверху  вниз под углом 45;

защитить элеватором задний сосудисто - нервный пучок голени, не доходить остеотомом до края кости 1 - 1,5 см;

5. Установить в нижней насечке остеотом и пересечь кость спереди  назад, сверху  вниз под углом 45;

6. Пересечь или остеоклазировать малоберцовую кость;

опасность повреждения глубокого малоберцового нерва;

7. Надломить руками обе кости голени, произвести коррекцию по оси конечности;

8. Зашить послойно мягкие ткани раны;

9. Наложить гипсовую повязку до уровня верхней трети бедра;

гипсовая повязка на 3 месяца;

в настоящее время после остеотомии фрагменты фиксируются компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО в положении выполненной анатомической и функциональной коррекции оси конечности;

Крестовидная остеотомия по Brandt’ у

способ Брандта позволяет корригировать двойные искривления костей;

1. Выполнить разрез кожи и подлежащих мягких тканей, обнажить малоберцовую кость;

2. Рассечь продольно надкостницу, отслоить ее на передней и боковых поверхностях;

3. Сделать две насечки на переднем крае большеберцовой кости;

на расстоянии 4 - 5 см друг от друга с помощью долота;

4. Установить в верхней насечке остеотом и пересечь кость спереди  назад, сверху  вниз;

защитить элеватором задний сосудисто -нервный пучок голени, не доходить остеотомом до края кости 1 - 1,5 см;

5. Установить в нижней насечке остеотом и пересечь кость спереди  назад, снизу  вверх;

центр двух остеотомий должен находиться в центре костномозгового канала;

6. Пересечь или остеоклазировать малоберцовую кость;

опасность повреждения глубокого малоберцового нерва;

7. Надломить руками обе кости голени, произвести коррекцию по оси конечности;

8. Зашить послойно мягкие ткани раны;

9. Наложить гипсовую повязку до уровня верхней трети бедра;

гипсовая повязка на 3 месяца;

в настоящее время выполняется поперечная остеотомия, коррекция оси сегмента и фиксация фрагментов на уровне остеотомии компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО;

Деротационная остеотомия

плечевой кости

выполняется при параличе наружных ротаторов вследствие полиомиелита, акушерского паралича, церебрального паралича с перевесом внутренних ротаторов

1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки от клювовидного отростка лопатки вдоль дельтовидно - грудной борозды;

длина 5 см;

2. Отвести головную вену медиально, рассечь апоневроз дельтовидной мышцы по ходу кожного разреза;

3. Проникнуть к плечевой кости у наружного края короткой головки двуглавой мышцы;

4. Рассечь продольно надкостницу, ввести два расширителя Гасса между костью и надкостницей, отвести конечность;

длина 2 см;

5. Произвести остеотомию;

с помощью долота и молотка;

6. Повернуть латерально периферический фрагмент кости

на 90;

7. Закрыть послойно рану;

8. Иммобилизовать конечность гипсовой повязкой с охватом грудной клетки;

абдукция в плечевом суставе 90, наружная ротация плеча 15, флексия в локтевом суставе 90, супинация предплечья на срок 2 месяца;

в настоящее время после остеотомии фрагменты фиксируются компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО в положении выполненной анатомической и функциональной коррекции оси конечности;

Высокая остеотомия плечевой кости

по Putti

метод Путти выполняют как дополнение к деротационной миотомии по методу

Sever’ а;

способ приводит конечность в положение абдукции и наружной ротации, восстанавливает нормальные соотношения суставных поверхностей плечевого сустава, предупреждает рецидив и вывих вследствие торзии головки

1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки тотчас ниже места прикрепления большой грудной мышцы вверх по дельтовидно - грудной борозде;

2. Проникнуть в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами, обнажить плечевую кость;

3. Рассечь продольно надкостницу в области хирургической шейки, отслоить по окружности от кости;

разрез 2 - 3 см;

4. Ввести два расширителя Гасса между надкостницей и костью, произвести долотом остеотомию;

5. Ротировать дистальную часть конечности медиально;

центральный фрагмент кости плотно прижать к суставной впадине лопатки;

6. Закрыть послойно рану;

7. Иммобилизовать верхнюю конечность с охватом грудной клетки;

в положении абдукции и наружной ротации на срок до 3 месяцев;

в настоящее время после остеотомии фрагменты фиксируются компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО в положении выполненной анатомической и функциональной коррекции оси конечности;

Верхняя остеотомия локтевой кости

выполняется при тяжелых деформациях пронаторов руки

1. Положение больного - на спине, рука выпрямлена на приставном столике;

2. Обезболивание - наркоз, проводниковая анестезия;

3. Выполнить разрез кожи и подлежащих тканей вдоль локтевой борозды, обнажить верхнюю часть локтевой кости;

4. Рассечь продольно надкостницу, ввести два расширителя Гасса между надкостницей и костью;

5. Выполнить поперечную остеотомию;

с помощью долота и молотка;

6. Придать руке положение максимальной супинации;

7. Зафиксировать оба фрагмента кости в приданном положении с помощью экстрамедуллярной конструкции;

металлическая пластинка с четыремя винтами, модуль аппарата Илизарова или;

пластиной АО

8. Зашить рану послойно;

9. Иммобилизовать предплечье в положении супинации гипсовой повязкой;

на срок 2 - 3 месяца;

Низкая остеотомия лучевой кости

метод Madelung’ а выполняется при деформации и плохо сросшихся переломах в типичном месте лучевой кости;

1. Положение больного - на спине, конечность расположена на приставном столике;

2. Обезболивание - наркоз или проводниковая анестезия;

3. Выполнить разрез кожи и собственной фасции на 1 см выше шиловидного отростка лучевой кости;

длина 3 см, направление разреза - вверх по латеральной стороне кости;

4. Отвести кверху длинную приводящую мышцу и короткий разгибатель первого пальца, отвести книзу длинный сгибатель первого пальца, обнажить лучевую кость;

обнажение на 2 - 3 см проксимальнее суставной поверхности кости;

5. Рассечь продольно надкостницу, ввести два расширителя Гасcа между надкостницей и костью;

6. Произвести поперечную серповидную и клиновидную остеотомию;

для повышения эффективности операции можно укоротить локтевую кость

(дистальная резекция локтевой кости);

7. Придать кисти максимальную дорсальную флексию;

8. Наложить послойные швы на рану;

9. Иммобилизовать конечность гипсовой повязкой;

на срок до 6 недель;

сохранять максимальную дорсальную флексию;

в настоящее время после остеотомии фрагменты фиксируются компрессинно-дистракционным аппаратом или пластиной АО в положении выполненной анатомической и функциональной коррекции оси конечности;

Остеопластическая остеотомия дистального конца лучевой кости

выполняется при неправильно сросшихся переломах лучевой кости с дорсальным смещением дистального отломка

1. Положение больного - на спине, конечность расположена на приставном столике;

2. Обезболивание - наркоз или проводниковая анестезия;

3. Выполнить первый разрез кожи и собственной фасции от вершины шиловидного отростка лучевой кости вверх;

по латеральной стороне лучевой кости длиной 5 см;

4. Проникнуть к кости между сухожилиями мышц : плече-лучевой, с одной стороны, и длинной, отводящей первый палец, с другой стороны;

плече-лучевую мышцу отвести медиально, длинную мышцу, отводящую первый палец, и короткую мышцу, разгибающую первый палец, - латерально;

5. Развести мягкие ткани в стороны расширителями Гасса, выполнить поперечную остеотомию на 2 - 2,5 см выше суставной поверхности кости;

6. Придать руке положение сгибания и локтевого отведения;

развести отломки рассеченной кости, образовать клиновидное отверстие с основанием в дорсо-радиальном направлении;

7. Выполнить второй разрез кожи и собственной фасции по краю локтевой кости от ее шиловидного отростка вверх;

длина 5 -6 см;

сохранить дорсальную ветвь локтевого нерва;

8. Проникнуть к кости между сухожилиями локтевых сгибателя и разгибателя кисти;

9. Рассечь продольно надкостницу и отделить ее от кости по медиальной полуокружности нижнего отдела;

сверху  вниз, длина 4 - 5 см;

10. Высечь клин из дистальной части локтевой кости;

от середины сагитальной плоскости шиловидного отростка к медиальному краю кости;

длина 4 - 5 см;

при разрыве боковой связки кисти, ее подшить к остатку шиловидного отростка;

в настоящее время выполняется поперечная остеотомия на уровне неправильного сращения перелома лучевой кости и поперечная остеотомия в нижней трети локтевой кости;

11. Произвести моделирование острого клина;

с помощью щипцов Люэра согласно форме клиновидного дефекта в лучевой кости;

12. Ввести костный клин в рассеченную лучевую кость, зашить послойно рану;

13. Иммобилизовать верхнюю конечность гипсовой повязкой от нижней трети плеча до пястно-фаланговых суставов;

кисть в положении флексии;

при правильном положении костей верхушка шиловидного отростка лучевой кости смещена на 1 - 1,5 см ниже шиловидного отростка локтевой кости;

угол между диафизом и эпифизом лучевой кости открыт в волярную сторону;

в настоящее время коррекция и восстановление анатомической длины дистального метафиза лучевой кости выполняется компрессионно-дистракционным аппаратом или пластиной АО;

Трепанация костей

выполняется с целью вскрытия костномозгового канала, кисты, остеита

Основные правила :

1. Достигать хорошей видимости кости;

2. Вскрывать костномозговой канал, достаточный для широкого дренажа, без углов, плоскостным отверстием;

особенно при гематогенных остеомиелитах;

3. Удалять погибшую грануляционную ткань кюреткой, делая стенки полости гладкими;

4. Заполнять костные полости биологической тканью;

костные опилки, мышечный лоскут, солидная или спонгиозная кость;

Секвестрэктомия середины бедренной кости

выполняется при хроническом остеомиелите с секвестрацией

1. Положение больного - на здоровом боку;

2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия;

3. Выполнить наружный оперативный доступ к кости;

рассечь кожу, широкую фасцию бедра и латеральную широкую головку четырехглавой мышцы бедра на протяжении 15 - 20 см;

4. Рассечь продольно надкостницу, отслоить распатором;

5. Нанести несколько отверстий в кости сверлом, удалить плотный слой желобоватым и прямым долотами, обнажить медуллярный канал;

отверстия - над площадью поражения костного мозга;

проникновение в канал может вызвать перелом кости;

6. Расширить медуллярную полость, обнажить все ниши с экссудатом;

иссечь все острые отростки, превратить кость из округлой формы в плоскую;

7. Выскоблить костной ложкой грануляционные и некротические ткани до здорового слоя, удалить секвестры;

8. Закрыть плотно рану, наладить систему антибактериального орошения костной полости, заполнить полость мышечным лоскутом на ножке;

лоскут из четырехглавой мышцы бедра;

9. Иммобилизовать бедро с захватом таза;

для профилактики перелома бедренной кости;

при огнестрельном остеомиелите операционную рану не зашивают и ведут открытым способом;

Секвестрэктомия нижней трети бедренной кости

выполняется при стойком хроническом остеомиелите этого сегмента кости

1. Положение больного - на здоровом боку, здоровая конечность согнута в коленном суставе;

2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия;

3. Выполнить разрез кожи и широкой фасции бедра по латеральной поверхности нижней трети бедра;

4. Расслоить волокна широкой латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, обнажить бедренную кость с задне - латеральной стороны;

беречь от вскрытия полость коленного сустава;

5. Нанести трепанационное отверстие на латеральной стороне кости, расширить костными щипцами Люэра;

над метафизом открывается костномозговой канал;

6. Удалить секвестровую ткань кюреткой;

удалять только девитализированные ткани, не проникая глубоко в здоровую спонгиозную ткань;

7. Заполнить костную полость мышцей на ножке (Джанелидзе);

или закрыть рану, введя тонкий катетер в костную полость для постоянного орошения;

ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ КОСТЕЙ

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Интрамедуллярный остеосинтез

плечевой кости

1. Показания:

а ) поперечные и поперечно-зубчатые

переломы;

б ) интерпозиция мягких тканей;

в ) повреждение лучевого нерва;

2. Противопоказания:

а ) шок;

б ) острая кровопотеря;

в ) наличие экскориаций на коже поврежденной конечности и ран, осложненных гнойной инфекцией;

3. Обезболивание - наркоз или проводниковая анестезия;

4. Оперативный доступ - передне – латеральный;

5. Положение больного - на спине;

6. Отвести верхнюю конечность латерально, уложить на боковой столик или подставку;

7. Рассечь кожу и подкожную клетчатку в

проекции перелома по sulcus bicipitalis tateralis с продолжением на sulcus cubitalis lateralis;

8. Отвести плечевую мышцу в нижнем углу раны медиально, а плече-лучевую мышцу латерально, обнажить лучевой нерв и осторожно сместить от линии перелома латерально;

плечевую и плече-лучевую мышцы разделить острым путем;

нерв защитить крючком Фарабефа;

9. Рассечь мышечные волокна и надкостницу в проекции перелома;

10. Отвести двуглавую мышцу плеча медиально, трехглавую мышцу – латерально и обнажить отломки поднадкостнично;

11. Захватить концы отломков однозубыми крючками и вывести их в рану;

12. Освободить от рубцов и мягких тканей костномозговые каналы отломков и сопоставить ось сегмента;

13. Прикрыть рану в области перелома влажной салфеткой, смоченной в 1% растворе соляной кислоты с пепсином или раствора фурациллина 1: 5000;

предупредить раннее развитие инфекции в ране;

14. Нанести разрез мягких тканей в области края акромиального отростка лопатки над большим бугорком плеча;

длина 3 - 4 см;

15. Нанести отверстие на большом бугорке плечевой кости, вбить через отверстие в костномозговой канал металлический штифт;

металлический штифт подобрать заранее по длине и ширине костномозгового канала;

вбивать в дистальном направлении, конец штифта выстоит из кости в ране на

0,5 - 1 см;

16. Сопоставить точно отломки кости, уточнить правильность оси сегмента;

17. Забить плотно гвоздь в дистальный отломок кости, не доходя до уровня его латерального мыщелка

на 2 см;

проксимальный конец штифта выстоит над большим бугорком плечевой кости на

0,5 - 1 см;

это исключит проблемы последующего удаления стержня;

18. Перекрыть область перелома

надкостницей или выполнить остеопериостальную декортикацию;

на уровне перелома надкостница раскрывается, а затем перекрывается вместе с тонким слоем кортикальной кости;

19. Ушить рану послойно;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

20. Выполнить иммобилизацию конечности до головок пястных костей;

гипсовая шина от здорового плеча;

верхняя конечность фиксирована в классическом положении;

Остеосинтез медиального надмыщелка плеча

1. Показания:

а ) переломы со значительным смещением фрагмента;

б ) ущемление надмыщелка в суставе;

в ) несопоставленые консервативно переломы;

2. Противопоказания:

а ) общее тяжелое состояние

больного;

б ) некомпенсированный диабет;

в ) наличие ран с экскориацией в

области предполагаемого

оперативного вмешательства,

осложненных гнойной

инфекцией;

3. Обезболивание- общее, внутрикостная анестезия;

4. Выполнить разрез кожи в проекции медиального надмыщелка плеча;

длина 5 - 7 см;

5. Рассечь фасцию и выделить локтевой нерв, взять его на держалку, отвести кзади;

6. Удалить гематому в месте перелома;

7. Сопоставить фрагменты кости;

с помощью однозубых крючков;

8. Выполнить канал через надмыщелок в метафиз до противоположного кортикального слоя;

с помощью сверла с диаметром

2,5 мм;

9. Фиксировать надмыщелок к своему ложу спонгиозным винтом (4 мм) или кортикальным винтом (3,5 мм), или транскутанно двумя короткими отрезками спиц Киршнера (на такую же глубину);

10. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы № 3 - 4;

11. Выполнить контрольную рентгенограмму;

12. Фиксировать локтевой сустав в положении сгибания;

с помощью гипсовой лонгеты под углом 90º на 2 - 3 недели;

Остеосинтез наружного надмыщелка плеча выполняется аналогично латеральным доступом в проекции надмыщелка

Остеосинтез латерального мыщелка плеча

1. Показания - перелом мыщелка, несопоставленный консервативно;

2. Противопоказания:

а ) множественные и сочетанные

повреждения;

б ) шок;

в ) кровопотеря;

г ) наличие раны, осложненной гнойной инфекцией в области оперативного вмещательства;

д ) некомпенсированный диабет;

3. Обезболивание- общее, проводниковая анестезия;

4. Положение больного на спине, верхняя конечность уложена на грудь;

или положение на животе, рука отведена на боковой столик у операционного стола, задняя поверхность плеча обращена кверху, предплечье свисает с края стола;

5. Оперативный доступ - латеральный боковой;

6. Нанести разрез кожи и подкожной клетчатки в проксимальном направлении;

начало - на 1 - 2 см ниже мыщелка;

длина разреза 7 - 8 см;

7. Выделить локтевой нерв в sulcus nervi ulnaris, отвести на резиновой держалке кзади;

8. Рассечь подлежащие ткани;

капсулу не рассекать, в месте травмы, как правило, ее разрыв;

9. Найти фрагмент мыщелка, освободить его от сгустков крови и обрывков тканей, сопоставить перелом;

свободные маленькие кусочки кости и хряща удалить;

10. Выполнить фиксацию сопоставленных фрагментов одним из избранных средств: спицами, спонгиозными шурупами;

центрировать их в направлении косо кверху и кзади;

11. Сделать перед ушиванием раны рентгеновский снимок области оперативного вмешательства;

убедиться в правильной адаптации и надежной фиксации фрагментов;

12. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

13. Выполнить иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой от плечевого сустава до головок пястных костей;

положение предплечья - среднее между пронацией и супинацией, угол сгибания в локтевом суставе 90º;

Остеосинтез Т- и V- образных чрезмыщелковых переломов

этот тип переломов относится к нестабильным переломам, так как линия излома проходит ниже мест прикрепления коллатеральных связок;

дистальные фрагменты имеют очень короткий рычаг, добиться идеального вправления такого перелома консервативными средствами крайне сложно; эти переломы оперируют в плановом порядке

1. Показания - Т- и V- образные переломы мыщелков плеча, не сопоставленные консервативно;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, раны этой области, осложненные гнойной инфекцией, некомпенсированный диабет;

3. Положение больного –

лежа на здоровом боку;

4. Обезболивание- общее или

проводниковая анестезия;

5. Оперативный доступ - задний

по Брайену-Морри

доступ целесообразен при мыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, переломах локтевого отростка и застарелых вывихах предплечья, позволяет хорошо осмотреть область повреждения;

6. Рассечь кожу и подкожную клетчатку срединным разрезом по задней поверхности плеча и предплечья;

начало разреза - на 9 см выше срединной линии локтевого сустава, окончание разреза - на 7 см ниже этой линии;

7. Выделить локтевой нерв из его борозды, взять на держалку, анестезировать периневрально и отвести в сторону;

8. Отделить медиальную порцию трехглавой мышцы от плечевой кости;

9. Рассечь поверхностную фасцию предплечья дистально на 5 - 6 см с медиальной стороны локтевого отростка;

10. Отделить единым лоскутом фасцию и периост в направленив медиально  латерально;

11. Отделить тщательно (не разрывать!) сухожильные волокна, вплетающиеся в локтевой отросток;

не нарушать связь трехглавой мышцы с надкостницей и фасцией; при выполнении этого этапа операции локтевой сустав разогнуть (это исключит натяжение трехглавой мышцы;

12. Развести крючками тупо края раны, обнажить полностью мыщелковую область;

13. Сопоставить и идеально адаптировать фрагменты;

14. Избрать для фиксации перелома

(по показаниям) соответствующее

средство остеосинтеза: винты, спицы, пластины, модуль аппарата Илизарова;

ввести винты или спицы перпендикулярно плоскости излома;

аппарат Илизарова готовится накануне операции в соответствии с характером плоскости излома; используются спицы с напайками;

15. Подшить трехглавую мышцу плеча после фиксации перелома к проксимальному концу локтевой кости;

16. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

17. Выполнить контрольную рентгенограмму;

18. Наложить гипсовую шину от основания пальцев до верхней трети плеча;

иммобилизация обязательна при использовании для фиксации погружных конструкций;

угол сгибания в локтевом суставе 90º, нейтральное положение предплечья

(между пронацией и супинацией);

при использовании аппарата Илизарова внешняя иммобилизация исключается;

Остеосинтеэ ключицы металлическим стержнем

1. Показания:

а ) поперечно-зубчатый перелом с большим расхождением отломков;

б ) косые и оскольчате переломы, угрожающие повреждением подключичного сосудисто-нервного пучка;

в ) переломы, не сопоставленные консервативно;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, некомпенсированный диабет;

3. Анестезия - общее обезболивание, местная инфильтрационная 0,25 -0,5% раствором новокаина;

4. Положение больного – на спине, плоский валик под соответствующей лопаточной областью;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку параллельно и ниже ключицы

на 1 см;

длина разреза 6 - 7 см;

2/3 разреза располагается в проекции отломка, в который будет вводиться стержень;

6. Захватить конец одного из костных фрагментов однозубым крючком, выделить его экономно поднадкостнично;

не пользоваться однозубым крючком в случае неполного оскольчатого перелома конца фрагмента (это исключит отчленение осколка от основного фрагмента); использовать секвестральные щипцы для удерживания конца фрагмента;

7. Мобилизовать аналогично другой конец костного отломка;

8. Выполнить канал на протяжении

5 - 6 см по костномозговой полости отломка для введения по нему стержня;

с помощью металлического сверла диаметром 0,5 -1 мм;

сверло должно быть тоньше вводимого стержня (это исключит ротацию фрагментов на стержне); конец сверла при его введении должен перфорировать переднюю стенку отломка;

9. Выполнить канал этим же сверлом на протяжении всей длины костномозговой полости второго отломка;

10. Сопоставить плотно костные отломки и удержать их в соприкосновении костодержателями;

11. Пробить металлический стержень через отверстие в кортикальном слое на передней поверхности более длинного отломка, провести через плоскость перелома в более короткий фрагмент;

стержень должен плотно проходить по сформированному каналу в обоих отломках, удерживать в соприкосновении их торцы в зоне перелома;

12. Наложить швы на надкостницу;

хорошо перекрыть надкостницей линию пере­лома (это исключит проникновение регенерата мягкой ткани между фрагментами в процессе заживления);

13. Наложить швы на подкожную клетчатку и кожу;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

14. Фиксировать конечность гипсовой повязкой типа Дезо либо ортезом;

срок послеоперационной иммобилизации

2 - 4 недели;

Остеосинтеэ ключицы длинным винтом

1. Показания:

а ) поперечно-зубчатый перелом с большим расхождением отломков;

б ) косые и оскольчате переломы, угрожающие повреждением подключичного сосудисто-нервного пучка;

в ) переломы, не сопоставленные консервативно;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, некомпенсированиый диабет;

3. Анестезия - общее обезболивание, местная инфильтрационная 0,25 -0,5% раствором новокаина;

4. Положение больного – на спине, плоский валик под соответствующей лопаточной областью;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку параллельно и ниже ключицы на

1 см;

длина разреза 6 - 7 см;

2/3 разреза располагается в проекции отломка, в который будет вводиться винт;

6. Выполнить канал в отломке сверлом диаметром, равным диаметру винта;

это исключит проблемы проведения винта по каналу;

7. Выполнить канал в костномозговой полости второго отломка диаметром на 1 - 0,5 мм меньше диаметра винта;

по такому каналу винт будет врезаться, подтягивая короткий фрагмент к длинному;

8. Сопоставить и удержать отломки костодержателями;

9. Ввести винт в костномозговой канал через отверстие на передней поверхности длинного отломка, посылая его в поступательном направлении, ввинтить его в костномозговой канал короткого отломка;

это создаст плотный контакт отломков по плоскости перелома;

10. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

11. Фиксировать конечность гипсовой повязкой типа Дезо или ортезом;

срок послеоперационной иммобилизации

2 - 4 недели;

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ

БЕДРО

Интрамедуллярный остеосинтез

при пе­реломах бедра

1. Показания: фиксация костных отломков при поперечных, оскольчатых и близких к ним по линии переломах в верхней и средней трети бедренной кости при условии длины дистального отломка не менее 15 см;

при косых переломах необходимо дополнительное накостное средство фиксации во избежании смещения отломков по длине излома при осевой нагрузке - достигается надежная фиксация отломков;

2. Противопоказания: не восполненная или продолжающаяся кровопотеря, шок, наличие ссадин и гнойничковых заболеваний кожи, острые воспалительные осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы и др.;

как правило, эта операция выполняется в плановом порядке через 5 -7 дней (при закрытых переломах) после травмы или по заживлению раны (при открытых переломах) и отсутствии других абсолютных противопоказаний к операции;

Оперативные доступы при переломе днафиза бедра

Оперативный доступ –

передне - латеральный

1. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию в проекции перелома по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника;

длина разреза 10 - 12 см;

2. Найти промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра;

3. Разделить и растянуть мышцы тупым путем;

с помощью крючков Фарабефа;

4. Острым путем (до кости) разделить промежуточную широкую мышцу бедра;

5. Рассечь собственную фасцию снизу  вверх, войти в промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра;

расширяется доступ кверху;

6. Отвести портняжную и прямую мышцы бедра медиально, напрягатель широкой фасции бедра – латерально;

с помощью крючков Фарабефа;

Латеральный оперативный доступ

1. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и подвздошно-большеберцовый тракт в проекции перелома по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедренной кости;

длина разреза 12 - 18 см;

2. Разделить до кости по ходу волокон наружную широкую мышцу и лежащую спереди промежуточную широкую мышцу бедра;

3. Растянуть края раны крючками, обнажить наружную поверхность бедренной кости;

Оперативный доступ к области

большого вертела

1. Выполнить разрез кожи через вершину большого вертела;

1/3 разреза - на большом вертеле,

2/3 разреза - в мягких тканях над ним;

2. Рассечь подкожную клетчатку, расслоить большую ягодичную мышцу, обнажить среднюю ягодичную мышцу;

3. Рассечь продольно среднюю ягодичную мышцу, развести ее крючками и обнажить вертельную сумку,

сумка прикрывает вертельную ямку (место введения гвоздя);

Способы введения металлического стержня в костномозговой канал

прямой способ введения штифта

1. Освободить концы костных отломков от мягких тканей, захватить их однозубыми крючками или костодержателями;

2. Удержать костные отломки в ране;

3. Провести дополнительный разрез мягких тканей над большим вертелом, обнажить вертельную ямку;

длина разреза 7 - 10 см;

4. Пройти в костномозговую полость перфоратором через вертельную ямку центрального костного отломка;

5. Удалить перфоратор, вбить металлический штифт через нанесенное отверстие в центральный отломок;

штифт выстоит из костномозгового канала на 1 см;

6. Сопоставить костные отломки;

7. Внедрить конец выстоящей части штифта в костномозговой канал периферического отломка и пробить гвоздь по каналу в дистальном направлении;

проксимальный конец штифта выступает над верхушкой вертела не более, чем на 1-1,5 см;

ретроградное введение штифта

1. Раскрыть область перелома одним из описанных способов (по показаниям);

2. Ввести штифт в костномозговой канал центрального отломка со стороны перелома и пробить его проксимально через большой вертел;

дистальный конец штифта выступает из центрального отломка в ране не более, чем на 1см;

З. Сопоставить отломки в ране, пробить штифт в перифирический отломок;

оставить над вертелом выступающую часть штифта в 1 - 1,5 см;

4. Ушить рану послойно с дренажом или без него (по показаниям);

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

5. Выполнить иммобилизацию нижней конечности деротационной гипсовой повязкой (деротационной шиной);

Остеосинтез надмыщелкового перелома бедра изогнутой пластиной АО

1. Показания - невправленный надмыщелковый перелом консервативными средствами, угроза повреждения подколенного сосудисто- нервного пучка;

2. Противопоказания:

а ) общее тяжелое состояние

(продолжающийся шок,

кровопотеря);

б ) наличие ран и экскориаций, ослож­ненных гнойной инфекцией в области предполагаемого оперативного вмешательства;

3. Обезболивание - общее или перидуральная анестезия;

4. Оперативный доступ - латеральный;

5. Рассечь кожу по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедра в проекции области повреждения;

6. Рассечь широкую фасцию бедра продольно по линии кожного разреза;

7. Войти в промежуток между двуглавой и наружной широкой мышцами бедра, развести их и проникнуть к кости;

тупым путем с помощью крючков Фарабефа;

8. Освободить концы костных отломков от мягких тканей, отслоить надкостницу только в зоне адаптации фрагментов;

9. Сопоставить и удержать концы отломков костодержателем;

10. Подготовить место в корти­кальном слое мыщелка бедра для ведения изогнутого конца пластинки;

с помощью узкого долота;

11. Расположить пластинку на наружной поверхности кости;

часть отверстий (1 - 3) должно находиться на дистальном отломке кости;

12. Внедрить изогнутую часть пластинки в наружный мыщелок бедра;

13. Выполнить каналы через отверстия в периферическом кон­це пластинки через оба кортикальных слоя кости;

с помощью сверла;

14. Фиксировать пластинку шурупами к периферическому костному отломку;

15. Сдавить контрактором отломки до иде­ального плотного их сопоставления, выполнить каналы и ввести винты в отверстия центрального костного отломка (аналогичным образом);

16. Ушить рану послойно;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

17. Наложить деротационную шину (на время раннего послеоперационого периода) или предложить больному брейс;

Остеосинтез изолированного перелома мыщелка бедра

1. Показания – не сопоставленный перелом мыщелка консервативными средствами;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного (шок, кровопотеря), диабет, наличие на коже экско­риаций и ран, осложненных гнойной инфекцией и др.;

3. Обезболивание - общее, внутрикостная анестезия;

4. Оперативные доступы:

а ) передне - латеральный;

б ) передне – медиальный;

при переломе наружного мыщелка бедра;

при переломе внутреннего мыщелка бедра;

Передне-латеральный доступ

Рассечь кожу, подкожную клетчатку от латерального края суставной щели в проксимальном направлении в проек­ции промежутка между прямой и наружной широкой мышцами бедра (со вскрытием сустава);

Передне-медиальный доступ

1. Рассечь кожу и подкожную клет­чатку по медиальному краю надколенника от нижнего его полюса в проксимальном направлении (со вскрытием коленного сустава);

длина разреза 12 - 15 см;

2. Отвести m. vastus medialis латерально,

m.sartorius и m.semimembranosus медиально, вскрыть bursa ргеpatellaris, обнажить полностью медиальный мыщелок бедра;

3. Удалить сгустки крови из полости сустава;

4. Сопоставить отломки под контролем глаза;

5. Фиксировать фрагмент мыщелка бедра одним или двумя винтами, введенными перпендикулярно линии перелома;

расстояние между двумя винтами не менее 2 - 2,5 см;

6. Рану ушить послойно;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

7. Иммобилизировать коленный су­став от нижней трети голени до верхней трети бедра;

две гипсовые лонгеты на 2 - 3 недели или соответствующий брейс;

Остеосиитез T- и Y - образных переломов мыщелков бедра

1. Показания – не сопоставленные кон­сервативным путем T и Y-образные переломы мыщелков, угроза повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка фрагментами мыщелков;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного (шок, кровопотеря), диабет, наличие экскориаций и ран на сегменте бедра, осложненных гнойной инфекцией;

3. Обезболивание - общее, перидуральная анестезия;

4. Оперативный доступ – широкий медиальный по Пайру;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку по проекции медиального края

m. rectus femoris с обходом медиального края надколенника и по проекции внутреннего края собственной связки надколенника;

начало разреза - 4 - 5 см проксимально от верхнего полю­са надколенника,

окончание разреза – бугристость большеберцовой кости;

6. Вскрыть синовиальную оболочку сустава;

7. Мобилизовать сухожилие прямой мышцы бедра;

это даст возможность мобилизовать и сместить надколенник латерально и раскрыть широко мыщелковую область;

8. Удалить из зоны перелома и полости сустава сгустки крови и мелкие костные осколки;

9. Сопоставить идеально точно костные отломки, восстановить полностью конгруентность суставных поверхностей дистального конца бедра;

10. Провести временную фиксацию спицами сопоставленного перелома;

11. Освободить концы костных отломков от мягких тканей, отслоить надкостницу только в зоне адаптации фрагментов;

12. Удержать концы отломков костодержателем;

13. Подготовить место в корти­кальном слое мыщелка бедра для ведения изогнутого конца пластинки;

с помощью узкого долота;

14. Расположить пластинку на медиальной поверхности кости;

часть отверстий (1 - 3) должно находиться на дистальном отломке кости;

15. Внедрить изогнутую часть пластинки в медиальный мыщелок бедра;

16. Выполнить каналы через отверстия в периферическом кон­це пластинки через оба кортикальных слоя кости;

с помощью сверла;

17. Фиксировать пластинку шурупами к периферическому костному отломку;

18. Выполнить каналы и ввести винты в отверстия центрального костного отломка (аналогичным образом);

19. Удалить спицы, временно фиксировав­шие сопоставленные отломки;

20. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

21. Выполнить контрольную рентгенографию области оперативного вмешательства;

22. Наложить деротационную шину или уложить конечность на шину Белера;

Остеосинтез перелома надколенника с разрывом разгибательного аппарата

1. Показания- перелом надколенника с расхождением костных фрагментов более, чем на 3 - 5 мм;

2. Противопоказания - тяжелое состояние больного (шок, кровопотеря), диабет, наличие экскориаций и ран в области сегмента, осложненных гнойной инфекцией;

3. Обезболивание – общее;

4. Оперативный доступ – передне-медиальный;

5. Выполнить разрез кожи с обходом надколенника с медиальной стороны;

начало разреза -на 3 - 4 см проксимально от верхнего полюса надколенника;

окончание разреза - на 2 - 3 см дистально от нижнего полюса надколенника;

6. Рассечь подкожную клетчатку и фасцию;

7. Отсепаровать и сместить наружный (кожно-фасциальный) лоскут единым блоком латерально;

этот даст возможность открыть надколенник и его связочный аппарат одновременно по медиальной и латеральной поверхностям;

8. Развести осторожно костные отломки надколенника однозубыми крючками;

9. Убрать из полости сустава сгустки крови, промыть полость раствором новокаина (фурациллина 1: 5000);

10. Репонировать костные отломки с помощью однозубых крючков, синтезировать перелом;

использовать средства остеосинтеза:

а ) лавсановая нить;

б ) титановая или танталовая

проволока;

в ) винт;

точность сопоставления отломков по хрящевому покрытию контролировать через полость сустава;

остеосинтез лавсановой нитью

наложение кругового лавсанового шва окружающих тканей надколенника

1. Провести нить над верхним полюсом надколенника в массе сухожилия прямой мышцы бедра;

2. Продлить проведение нити в тканях retmaculum обоих фрагментов надколенника с медиальной стороны;

3. Обойти нитью нижний полюс надколенника через его собственную связку, пройти в тканях retmaculum с латеральной сто­роны надколенника;

4. Затянуть шов у верхне-латерального края надколенника;

остеосинтез проволокой

Провести проволоку через ткани над верхним и под нижним полюсами надколенника в виде восьмёрки с перекрестом петель на передней поверхности надколенника, скрутить концы проволоки на наружной стороне надколенника;

достигается надежная фиксация отломков;

остеосинтез шурупом

1. Выполнть канал в продольном направлении из верхушки надколенника через оба его фрагмента;

с помощью сверла или шила;

диаметр сверла на 5 мм тоньше винта;

2. Ввинтить в канал винт достаточной длины;

длина винта должна превышать длину обоих фрагментов на 2 - 3 мм;

3. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

4. Наложить заднюю гипсовую шину;

ГОЛЕНЬ

Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости

1. Показания - Т- и Y- образные переломы мыщелков большеберцовой кости со сме­щением и изолированные переломы мыщелков, не сопоставленные консервативно;

2. Противопоказания:

а ) множественная травма (1 и 2-й периоды течения травматической болезни);

б ) невосполненная кровопотеря;

в ) диабет;

г ) наличие экскориаций и ран, осложненных гнойной инфекцией в области сегмента;

3. Обезболивание- общее;

4. Оперативные доступы:

а ) парапателлярный разрез:

рассечь кожу от медиального или латерального края надколенника дистально до уровня бугристости большеберцовой кости с поворотом кзади на 1,5 - 2 см;

длина латерального или медиального разреза 10 - 12 см (в зависимости от поврежденного мыщелка);

б ) доступ типа Текстора с пересечением собственной связки надколенника:

рассечь кожу и подкожную клетчатку от латеральной или медиальной надмыщелковой области бедра дистально с поворотом под нижний полюс надколенника и пересечением собственной его связки;

применяется при сложных переломах обоих мыщелков;

коллатеральные медиальные и латеральные связки сустава не пересекать;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку соответствующим доступом;

6. Рассечь капсулу и синовиальную оболочку сустава;

7. Произвести осмотр полости сустава;

8. Удалить сгустки крови, оторванный мениск и свободно лежащие мелкие осколки;

9. Сопоставить максимально фрагменты мыщелка точно по линии повреждения хрящевого покрытия;

под контролем глаза;

это восстанавливает конгруентность суставной поверхности большеберцовой кости;

при вдавленном переломе мыщелка приподнять элеватором вдавленный участок хрящевого покрытия, запломбировать образовавшийся дефект аллогенной губчатой костью;

10. Выполнить временную фиксацию фрагментов двумя спицами Киршнера;

11. Фиксировать сопоставленные фрагменты двумя (реже одним) винтами, введенными перпендикулярно плоскости перелома;

резьбовая часть винтов не должна выходить за пределы кортикального слоя более, чем на 3 - 4 мм;

введение двух винтов предупреждает возможное ротационное смещение мыщелков при ранней функциональной разработке сустава;

при Т- и Y-образных переломах фиксировать мыщелки между собой одним или двумя болтами, далее соединить их с верхней третью большеберцовой кости изогнутой пластинкой АО или типа АО;

12. Удалить спицы, временно фиксировав­шие сопоставленные костные отломки;

13. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

14. Иммобилизировать конечность U-образной гипсовой повязкой до верхней трети бедра либо брейсом;

иммобилизация осуществляется в течение 2 - 3 недель

(в ранний послеоперационный. период );

15. Произвести контрольную рентгенограмму коленного сустава в двух проекциях;

Остеосинтез большеберцовой кости пластинками

пластинки Демьянова, Каплана-Антонова, Ткаченко и др.

1. Показания:

а ) переломы большеберцовой кости в верхней, средней и нижней трети ее длины, не сопоставленные консервативными средствами;

б ) интерпозиция мягких тканей между фрагментами;

в ) несросшиеся переломы;

2. Противопоказания:

а ) общее тяжелое

состояние (шок, кровопотеря);

б ) диабет;

в ) наличие экскориаций и ран, осложненных гнойной инфекцией в области сегмента;

г ) кровоизлияния ( в том числе и по

типу имбибиции) в мягкие ткани передней поверхности большеберцовой кости;

3. Обезболивание - общее;

4. Выполнить дугообразный разрез кожи над областью повреждения;

длина разреза 10 - 15 см;

начало и окончание разреза находятся непосредственно у латерального края большеберцовой кости (или в проекции межкостного промежутка);

средняя часть разреза отстоит от передне-латерального края кости на 0,5 - 1 см;

5. Рассечь продольно подкожную клетчатку и фасцию;

6. Отвести переднюю большеберцовую мышцу латерально;

с помощью тупого крючка;

7. Рассечь продольно надкостницу;

8. Отслоить очень экономно надкостницу только в месте имплантации пластины;

исключить расстройство локального кровообращения;

9. Выделить отломки и приподнять их в рану однозубыми крючками;

10. Удалить остатки гематомы и интерпонированные мягкие ткани по плоскости перелома;

11. Сопоставить костные отломки;

сопоставить костные отломки путем вытяжения дистального фрагмента по оси и его ротационных смещений при фиксированном проксимальном фрагменте;

12. Выбрать пластинку необходимой длины, придать ей форму в соответствии с контуром кости на уровне её соединения;

для фиксациии использовать либо пластинки ЦИТО, АО в зависимости от типа перелома (поперечный, косой, косо-поперечный, винтообразный, оскольчатый), либо выполнить трансфиксацию простыми или цанговыми винтами;

13. Расположить пластину на линии перелома;

середина пластины - на уровне перелома;

14. Нанести каналы через оба кортикальных слоя кости;

с помощью сверла диаметром на 0,5 - 1 мм меньше диаметра винта (в этом случае винт в канал входит плотно и создает необходимую фиксацию);

15. Ввести винты в проксимальные отверстия пластины с выходом их через противоположный кортикальный слой диафизарной трубки;

винты не выступают за пределы кортикального слоя более, чем на

2 - 4 мм;

16. Наложить на кость контрактор, сблизить и сдавить им плотно концы отломков, провести дистальные винты;

17. Ушить надкостницу редкими швами без натяжения;

отдельные узловые синтетические швы № 3 - 4;

18. Ушить рану послойно;

кожные швы наложить без натяжения (это исключит расстройство кровообращения по линии кожного разреза и расхождение краев операционной раны);

19. Наложить U-образную гипсовую повязку до верхней, средней или нижней трети бедра, соответственно уровню перелома голени или предложить голенный брейс;

при стабильной фиксации пластинами ЦИТО или АО дополнительная внешняя фиксация не требуется;

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости

1. Показания - поперечно-зубчатые

"невправимые" переломы большеберцовой кости;

2. Противопоказания:

а ) тяжелое состояние (шок, кровопотеря);

б ) диабет;

в ) наличие ран в области перелома, осложненных гнойной инфекцией;

г ) кровоизлияния в

мягкие ткани передней поверхности большеберцовой кости;

частые послеоперационные осложнения (некроз кожи, нагноения, вторичные смещения) ставят интрамедуллярный остеосинтез кости в разряд редко применяемых;

3. Обезболивание – общее;

4. Выполнить дугообразный разрез кожи над областью повреждения;

длина разреза 10 – 15 см;

начало и окончание разреза находятся непосредственно у латерального края большеберцовой кости (или в проекции межкостного промежутка);

средняя часть разреза отстоит от передне-латерального края кости

на 0,5 - 1 см;

5. Рассечь продольно подкожную клетчатку и собственную фасцию, отвести переднюю большеберцовую мышцу латерально;

с помощью тупого крючка;

6. Рассечь надкостницу продольно, отслоить её только в пределах перелома;

7. Приподнять и вывести концы костных отломков в рану;

с помощью однозубого крючка;

8. Удалить остатки гематомы, снять интерпонированные мягкие ткани с концов костных фрагментов;

с помощью острой ложечки;

9. Прикрыть рану влажной салфеткой;

10. Нанести второй дугообразный разрез мягких тканей над бугристостью большеберцовой кости;

длина разреза 3 - 4 см;

отступить от бугристости медиально на 1,5 см;

11. Рассечь продольно надкостницу в области второго кожного разреза, выполнить канал в кортикальном слое под углом 30º к оси диафиза;

канал с помощью сверла;

такое направление канала обеспечивает правильное введение гвоздя;

12. Вбить стержень в костномозговой канал через нанесенное отверстие;

конец стержня выстоит из костномозгового канала проксимального отломка в области перелома на 0,5 - 1 см;

13. Сопоставить и удержать костные отломки костодержателем;

14. Пробить стержень в периферический костный отломок;

проксимальный конец стержня выстоит над площадкой большеберцовой кости не более, чем на 1 см; длина стержня определяется до операции по рентгенограмме здорового сегмента или по самому сегменту;

в момент проведения стержня по костномозговому каналу исключить образование диастаза между фрагментами;

15. Ушить рану послойно наглухо без

натяжения мягких тканей;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

16. Наложить U-образную гипсовую шину до верхней трети бедра;

если интрамедуллярный остеосинтез был выполнен стержнем Кюнчера, то в раннем послеоперационном периоде можно ограничиться иммобилизацией только деротационной шиной;

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Оперативные вмешательства на голеностопном суставе

1. Показания:

а ) не устраненное расхождение "вилки" голеностопного сустава;

б ) не сопоставление внутренней или наружной лодыжки;

в ) не сопоставление заднего или переднего края дистального метафиза большеберцовой кости;

г ) сохраняющийся подвывих таранной кости;

д ) варианты сочетаний названных повреждений;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, наличие экскориаций и ран в области голеностопного сустава, осложненных гнойной инфекцией, диабет и др.;

3. Обезболивание - общее, внутрикостная анестезия;

Восстановление "вилки" голеностопного сустава

болтом-стяжкой

1. Нанести первый разрез кожи в области латерального края наружной лодыжки;

длина разреза 1,5 - 2 см;

2. Нанести второй разрез кожи по медиальной поверхности нижней трети большеберцовой кости с переходом на дистальный метафиз;

длина разреза 3 - 4 см;

3. Выполнить канал через малоберцовую кость в большеберцовую в направлении – латерально  кверху  медиально;

с помощью сверла;

диаметр сверла на 1 мм больше диаметра болта;

4. Ввести в канал болт;

5. Надеть на болт шайбу, навинтить гайку;

6. Устранить диастаз межберцового синдесмоза;

при дальнейшем навинчивании гайки;

7. Наложить швы на кожные разрезы;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

8. Произвести контрольную рентгенограмму в двух проекциях;

Остеосинтез наружной лодыжки

1. Обезболивание - внутрикостная анестезия (реже - общее обезболивание);

2. Выполнить разрез кожи проксимально от верхушки наружной лодыжки с переходом дистально от верхушки лодыжки на тыл стопы;

начало разреза - выше верхушки лодыжки на 6 - 8 см;

середина разреза - по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю;

окончание разреза – ниже верхушки лодыжки на 3 - 4 см с плавным изгибом кпереди;

3. Выделить малую подкожную вену и икроножный нерв из подкожной клетчатки, отвести в сторону;

тупым путем;

4. Рассечь надкостницу, выделить и точно сопоставить костные отломки;

восстановить нормальную длину малоберцовой кости и устранить ротационное смещение;

5. Нанести канал через нижний полюс лодыжки;

с помощью шила или сверла;

6. Фиксировать фрагменты введенным через канал интрамедуллярным стержнем;

при косой линии излома синтез фрагментов произвести 1 - 2 винтами;

7. Произвести контроль нарушения синдесмоза;

при разрыве синдесмоза:

а ) выполнить канал через малоберцовую кость в большеберцовую в направлении – латерально  кверху  медиально;

канал с помощью сверла;

диаметр сверла на 1 мм больше диаметра болта;

б ) ввести в канал болт;

в ) надеть на болт шайбу, навинтить гайку;

г ) устранить диастаз межберцового синдесмоза;

при дальнейшем навинчивании гайки;

8. Наложить швы на кожные разрезы;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

9. Наложить U-образную гипсовую повязку до коленного сустава;

после снятия швов U-образную гипсовую повязку перевести в повязку "сапожок" на 1,5 - 2 месяца;

10. Произвести контрольную рентгенограмму в двух проекциях;

Остеосинтез внутренней лодыжки

1. Обезболивание - общее, проводниковая или внутрикостная анестезия;

2. Выполнить разрез кожи проксимально от внутренней лодыжки через ее середину до верхушки с плавным переходом кпереди по направлению к ладьевидной кости;

начало разреза - на 5 - 6 см выше внутренней лодыжки;

3. Выделить из подкожной клетчатки и отвести в сторону большую подкожную вену и икроножный нерв;

4. Выделить и отвести кзади сухожилие задней большеберцовой мышцы;

5. Удалить сгустки крови в области перелома;

6. Подвести дистальный фрагмент кости к проксимальному, сопоставить их идеально, фиксировать;

подводить с помощью однозубого крючка;

7. Провести винт-саморез через верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома;

фиксация возможна спицами Киршнера;

8. Наложить швы на рану;

отдельные узловые шелковые швы

№ 3 - 4;

9. Наложить U-образную гипсовую повязку до коленного сустава;

после снятия швов U-образную гипсовую повязку перевести в повязку "сапожок" на 1,5 - 2 месяца;

Оперативное лечение

абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава Ш степени

с отрывом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости

1. Показания - не устраненное смещение костного отломка заднего края метафиза (более четверти суставной поверхности);

от точности репозиции зависит исход оперативного лечения;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, наличие ран в области сустава, осложненных гнойной инфекцией, диабет в стадии декомпенсации;

3. Обезболивание – общее;

4. Выполнить разрез кожи проксимально от верхушки наружной лодыжки с переходом дистально от верхушки лодыжки на тыл стопы;

начало разреза - выше верхушки лодыжки на 6 - 8 см;

середина разреза - по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю;

окончание разреза – ниже верхушки лодыжки на 3 - 4 см с плавным изгибом кпереди;

5. Обнажить наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава;

6. Удалить гематому из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза;

7. Отвести дистальный отломок наружной лодыжки латерально и кзади;

открывается доступ к заднему краю дистального метафиза большеберцовой кости и заднему краю суставной поверхности голеностопного сустава;

8. Обнажить ахиллово сухожилие и рассечь его Z- образно;

это обеспечит свободный доступ к фрагменту заднего края большеберцовой кости;

9 Отвести сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы медиально и кпереди;

с помощью тупого крючка;

10. Сопоставить задний край большеберцовой кости;

остеосинтез начинать с фиксации заднего края большеберцовой кости;

11. Низвести костный отломок и сопоставить так, чтобы исчезла "ступенька" со стороны суставной поверхности;

с помощью острого крючка;

точность репозиции определяется осмотром голеностопного сустава со стороны раскрытой суставной щели;

12. Фиксировать сопоставленные отломки двумя спицами Киршнера провизорно;

фиксация временная;

13. Ввести винт через фрагмент в метафиз, убрать спицы;

14. Восстановить целостность пяточного сухожилия;

отдельные узловые швы полиамидной нитью № 3 – 4 (в зависимости от степени разволокнения);

15. Сопоставить перелом малоберцовой кости;

16. Сместить таранную кость медиально, придать ей легкое супинационное положение;

это устраняет наружный подвывих стопы;

17. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

18. Выполнить разрез кожи

проксимально от внутренней лодыжки через ее середину до верхушки с плавным переходом кпереди по направлению к ладьевидной кости;

начало разреза - на 5 - 6 см выше внутренней лодыжки;

19. Выделить из подкожной клетчатки и отвести в сторону большую подкожную вену и икроножный нерв;

20. Выделить и отвести кзади сухожилие задней большеберцовой мышцы;

21. Удалить сгустки крови в области перелома;

22. Подвести дистальный фрагмент кости к проксимальному, сопоставить их идеально; фиксировать;

подводить с помощью однозубого крючка;

23. Провести винт-саморез через верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома;

фиксация возможна спицами Киршнера;

24. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые шелковые швы

№ 3 - 4;

25. Наложить гипсовую иммобилизацию на 6 - 8 недель;

26. Произвести контрольную рентгенограмму в двух проекциях;

Остеосинтез таранной кости

1. Показания - безуспешная закрытая репозиция перелома шейки и тела таранной кости, смещение тела таранной кости отностительно пяточной кости;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, некомпенсированный диабет, наличие ран и экскориаций, осложненных гнойной инфекцией в области сегмента;

3. Обезболивание - общее, внутрикостная проводниковая анестезия;

4. Рассечь кожу по передне-медиальной поверхности голеностопного сустава от внутренней лодыжки и далее над головкой таранной кости;

длина разреза 6 - 8 см;

середина разреза находится на уровне шейки таранной кости; это оптимально раскрывает область перелома;

5. Обнажить место перелома;

6. Сопоставить костные отломки, манипулируя дистальным отделом стопы;

7. Фиксировать отломки винтом-саморезом;

винт ЦИТО или спонгиозный шуруп АО;

при разрушении тела таранной кости целесообразно изначально выполнить артродез голеностопного и подтаранного суставов;

8. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

9. Выполнить контрольную рентгенограмму;

10. Произвести иммобилизацию гипсовой повязкой;

на 7 - 8 недель;

Артродез голеностопного и подтаранного суставов

1. Рассечь мягкие ткани в области голеностопного сустава передне-латеральным доступом;

длина разреза 10 - 12 см;

2. Обнажить голеностопный сустав;

3. Снять хрящевое покрытие с суставной площадки большеберцовой, пяточной костей и с фрагментов разрушенной таранной кости;

с помощью острого долота;

4. Заполнить пространство между пяточной и большеберцовой костями фрагментами таранной кости;

при необходимости их измельчить и уложить как можно плотнее;

5. Фиксировать кости двумя длинными винтами-саморезами или длинными спонгиозными шурупами АО;

фиксирующие винты или шурупы провести из большеберцовой и малоберцовой костей в пяточную кость;

при необходимости - провести третий винт или шуруп в пяточную кость через задний край бльшеберцовой кости;

Остеосинтез пяточной кости

1. Показания – не сопоставленный консервативно горизонтальнй перелом бугра пяточной кости;

2. Противопоказания - общее тяжелое состояние больного, некомпенсированный диабет, наличие ран и экскориаций, осложненных гнойной инфекцией в области сегмента;

3. Обезболивание - общее или внутрикостная анестезия;

4. Рассечь кожу и подкожную клетчатку по медиальному краю ахиллова сухожилия с переходом на пяточный бугор;

длина разреза 8 - 10. см;

5. Обнажить область перелома;

6. Подтянуть проксимальный фрагмент пяточной кости, сопоставить перелом и удержать его;

с помощью острого крючка, не ослабляя его натяжения;

7. Фиксировать кости двумя длинными винтами-саморезами или длинными спонгиозными шурупами АО;

8. Ушить рану наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

9. Выполнить контрольную рентгенограмму;

10. Произвести иммобилизацию гипсовой повязкой до коленного сустава;

на 7 - 8 недель;

ШЕЙКА БЕДРА

Остеосинтез медиального варусного перелома шейки бедра

Закрытый остеосинтез шейки бедра

введение трехлопастного гвоздя по ориентирующей спице;

1. Показания- медиальный варусный перелом шейки бедра;

2. Противопоказания - некомпенсированный диабет, высокий анестезиологический риск, неопорная конечность до травмы;

3. Обезболивание- общее, перидуральная и местная анестезия;

4. Выполнить предварительную репозицию отломков на операционном (ортопедическом) столе:

а ) уложить больного на ортопедический стол;

б ) фиксировать стопы к подстопникам;

в ) выполнить вытяжение по длине сегмента, создав латеральное отведение на 15-20º;

г ) ротировать конечность вовнутрь до угла 45º;

это восстановит шеечно-диафизарный угол до 127 - 130º (анатомическая норма);

при внутренней ротации бедра до угла 45º шейка бедра находится в горизонтальном положении, а раневые её поверхности адаптированы;

5. Наметить ориентиры для правильного введения трехлопастного гвоздя в шейку бедра;

ориентирами служат центр головки бедра и точка на диафизе бедра дистальнее большого вертела на 6 -7 см;

линия, соединяющая эти две точки, определит направление ориентирующих приспособлений и трехлопастного гвоздя;

6. Наметить центр головки бедра:

а ) соединить линией (раствором бриллиантовой зелени) лонный бугорок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости;

б ) опустить перпендикуляр из середины этой линии длиной в

1,5 - 2 см;

конец этого перпендикуляра соответствует центру головки бедра;

7. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки бедра от верхушки большого вертела дистально;

длина разреза 10 - 12 см;

8. Рассечь мышцы продольно, отслоить распатором надкостницу;

9. Выполнить отверстие в кортикальном слое подвертельной области на

1, 5 - 2 см ниже основания большого вертела в центре наружной поверхности бедра;

с помощью желобоватого долота или сверла;

10. Ввести ориентирующую спицу в это отверстие через шейку в головку бедра;

угол между вводимой спицей и диафизом бедра должен составлять 45º и направлен кпереди под углом в 10 - 15º;

11. Выполнить рентгенографию тазобедренного сустава в двух проекциях;

это определит положение фрагментов и находящуюся в них спицу;

при недостаточном вправлении отломков, спицу следует извлечь, вправление отломков повторить, ввести спицу повторно;

12. Выбрать трёхлопастной гвоздь нужного размера (от 8 до 14 см);

длину гвоздя выбрать, ориентируясь на рентгенограмму:

а ) на рентгенограмме проекционно длина шейки бедра примерно на 10% больше её анатомической длины (профилактика пролабирования в полость сустава гвоздя при его введении по спице и травмы хрящевого покрытия вертлужной впадины при движении конечности);

б ) взять вторую спицу аналогичной длины и вычесть из ее размера длину выступающего участка первой спицы - разница соответствует необходимому размеру трехлопастного гвоздя;

13. Одеть трёхлопастной гвоздь на конец спицы, выступающей из раны, вбить его в шейку и головку бедра;

14. Сколотить костные отломки компактором;

для более плотного их соприкосновения;

15. Ушить рану послойно с дренажом;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

16. Наложить деротационную гипсовую повязку;

Открытый остеосинтез шейки бедра

по Полякову

открытый остеосинтез шейки бедра менее предпочтителен в силу его большей травматичности и опасности (особенно у пожилых пациентов)

1. Показания - медиальный варусный перелом шейки бедра, выраженный склерозирующий процесс в кости, не позволяющие провести остеосинтез закрытым путём;

2. Противопоказания – некомпенсированный диабет, высокий анестезиологический риск, неопорная конечность до травмы;

3. Обезболивание- общее, перидуральная и местная анестезия;

4. Выполнить предварительную репозицию отломков на операционном (ортопедическом) столе:

а ) уложить больного на ортопедический стол;

б ) фиксировать стопы к подстопникам;

в ) выполнить вытяжение по длине сегмента, создав латеральное отведение на 15 - 20º;

г ) ротировать конечность вовнутрь до угла 45º;

это восстановит шеечно-диафизарный угол до 127 - 130º (анатомическая норма); при внутренней ротации бедра до угла 45º шейка бедра находится в горизонтальном положении, а раневые её поверхности адаптированы;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку от передней верхней ости подвздошной кости дистально по направлению к латеральному основанию большого вертела;

с обходом вертела сзади;

6. Отсепаровать кожный лоскут, отвести его кверху;

7. Рассечь продольно широкую фасцию бедра под большим вертелом, обнажить костную площадку у его основания;

площадка необходима для проведения через нее трёхлопастного гвоздя или винта;

8. Раскрыть шейку бедренной кости в промежутке между m.gluteus medius и m.tensor fasciae latae;

9. Рассечь капсулу сустава крестообразно, вскрыть полость сустава;

это даст возможность осмотреть место перелома;

10. Измерить расстояние от верхнего края вертлужной впадины до основания большого вертела;

с помощью зонда;

определяется необходимая длина гвоздя при открытом остеосинтезе шейки

(она равна в среднем 10 - 11 см);

11. Проверить точность сопоставления костных отломков;

при необходимости репонирование уточнить;

12. Трепанировать кортикальный слой в выбранной точке на площадке подвертельной области;

с помощью узкого желобоватого долота или сверла;

13. Ввести трёхлопастной гвоздь нужной длины визуально в нанесенное отверстие, забить его осторожными ударами молотка на всю длину до основания;

ориентир на ось репанированной шейки бедра;

профилактика опасности возможной жировой эмболии во время операции или в первые часы после неё;

14. Ушить рану послойно, дренировать при необходимости;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

15. Наложить временную деротационную шину на 5 - 7 дней раннего послеопёрационного периода;

профилактика болевого синдрома, связанного с возможными неконтролируемыми движениями больного в первые дни после операции;

Остеосинтез базальных переломов

шейки бедра

1. Показания: базальные переломы шейки бедра со смещением отломков, угроза адинамии больного;

при базальных переломах шейки бедра кровоснабжение отломков нарушено в значительно меньшей степени, чем при других типах переломов;

отломки близко примыкают к хорошо кровоснабжаемой вертельной области;

2. Абсолютные противопоказания - неопорная конечность до травмы, некомпенсированный диабет, деменция;

3. Относительное противопоказание -базальные переломы без смешения, сколоченные вальгусные переломы;

4. Обезболивание - общее, перидуральная анестезия;

5. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки от верхушки большого вертела дистально по бедру;

длина разреза 12 - 15 см;

6. Рассечь широкую фасцию бедра продольно;

7. Расслоить по ходу волокон наружную порцию четырехглавой мышцы бедра в подвертельной области, отслоить надкостницу;

8. Выполнить отверстие в кортикальном слое подвертельной области на

1,5 -2 см ниже основания большого вертела;

с помощью сверла;

9. Ввести спицу-ориентир через это отверстие в шейку и головку бедра;

10. Выполнить рентгенограмму тазобедренного сустава в двух проекциях;

для уточнения положения спицы и выбора идеального положения фиксатора шейки;

при неудовлетворительном положении спицы в шейке бедра, последнюю провести повторно, изменив её направление, повторить рентген-контроль;

11. Выбрать для остеосинтеза базального перелома шейки бедра соответствующую конструкцию: цанговый винт, монолитная конструкция с фиксированным шеечно-диафизарным углом, компрессионные винты;

при использовании цанговых или тонких компрессионных винтов взять их в количестве двух-трех, ввести не параллельно, а под углом друг к другу;

12. Одеть винт на спицу-ориентир, ввести в шейку и головку бедра, вкручивая поступательно по спице;

при введении монолитной конструкции с фиксированным шеечно-диафизарным углом расположить шеечную часть конструкции параллельно и по обе стороны от спицы-проводника;

это сохранит соосность её с шейкой и исключит перфорацию последней;

13. Адаптировать диафизарную часть конструкции к кортикальному слою диафиза, фиксировать плотно винтами через оба кортикальных слоя;

14. Ушить рану послойно наглухо;

отдельные узловые шелковые или синтетические швы № 3 - 4;

15. Выполнить дисциплинирующую стабилизацию конечности;

на 7 - 10 дней раннего послеоперационного периода;

уложить нижнюю конечность на шину Белера или наложить временную деротационную шину на дистальную треть голени (до исчезновения болевого синдрома);

Остеосинтез латеральных (вертельных) переломов шейки бедра

переломы этой анатомической области подразделяются на:

а ) межвертельные;

б ) чрезвертельные;

в ) подвертельные;

Межвертельные переломы

1. Показания - переломы со смещением,

не сопоставленные консервативно,

переломы у пожилых людей;

оперативное лечение таких переломов у пожилых позволяет рано активизировать пациентов и избежать серьезных сомати­ческих осложнений, связанных с адинамией;

2. Противопоказания - неопорная конечность до травмы, некомпенсированный диабет, деменция;

3. Обезболивание - общее, перидуральная анестезия;

4. Положение больного - на ортопедическом столе на спине, конечности разведены, фиксированы стоподержателями ортопедического стола;

5. Фиксировать стопу к штанге, выполнить вытяжение конечности с ее помощью, придать конечности отведение до 10 -15º и такую же величину внутренней ротации;

цель – сопоставление перелома;

6. Выполнить разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и широкой фасции бедра от верхушки большого вертела дистально по бедру;

длина разреза 15 - 18 см;

оперативный доступ в этом случае широкий, поскольку устанавливается конструкция с диафизарной накладкой;

7. Расслоить волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра, обнажить наружную поверхность бедренной кости, отслоить надкостницу;

8. Выполнить отверстие в кортикальном слое подвертельной области на 1,5 - 2 см ниже основания большого вертела;

с помощью сверла;

9. Ввести спицу-ориентир через это отверстие в шейку и головку бедра;

10. Выполнить рентгенограмму тазобедренного сустава в двух проекциях;

для уточнения положения спицы и выбора идеального положения фиксатора шейки;

при неудовлетворительном положении спицы в шейке бедра, последнюю провести повторно, изменив её направление, повторить рентген-контроль;

11. Выбрать фиксатор для остеосинтеза межвертельного перелома шейки бедра:

а ) трехлопастной гвоздь с накладкой;

б ) трехлопастной гвоздь с кронштейном Демьянова;

в ) цанговый фиксатор с накладкой;

г ) пучок спиц;

12. Выполнить контрольную рентгенограмму;

контроль сопоставления перелома;

оптимальное расположение спицы в вертельной области, прохождение ее через линию перелома и углубление в шейку бедра;

13. Синтезировать перелом вертельной области по спице с помощью выбранной конструкции, сколотить костные отломки компактором;

14. Выполнить каналы через оба кортикальных слоя кости через отверстия диафизарной накладки;

с помощью сверла диаметром на 0,5 мм меньше диаметра фикси­рующих ее винтов; это предупредит нестабильность пластины в месте ее фиксации к бедренной кости;

15. Адаптировать диафизарную часть конструкции к кортикальному слою диафиза, фиксировать плотно винтами через оба кортикальных слоя;

при фиксации перелома кронштейном Демьянова:

а ) выполнить канал сверлом через оба кортикальных слоя в бедренной кости, введя сверло в отверстие гвоздя (диаметры отверстия гвоздя и сверла равны);

б ) ввести в канал кронштейн, закрепить его винтом;

в ) адаптировать диафизарную часть конструкции к кортикальному слою диафиза, фиксировать плотно винтами через оба кортикальных слоя;

при использовании цанговых или тонких компрессионных винтов:

взять их в количестве двух, ввести по проводнику или спице-ориентиру не параллельно, а под углом друг к другу;

это предупредит ротационные и угловые смещения;

при фиксации межвертельного перелома несколькими (5 - 6) спицами:

а ) ввести 3 - 4 спицы через линию перелома в базальный отдел шейки под углом друг к другу;

б ) ввести 2 - 3 спицы в субкапитальный отдел шейки;

методика показана только у крайне ослабленных больных с высоким анестезиологическим риском и угрозой соматических расстройств, связанных с адинамией;

16. Ушить рану послойно, поставить активный дренаж;

17. Фиксировать конечность деротационной гипсовой шиной;

на срок пребывания больного в стационаре;

Чрезвертельные переломы

имеют тенденцию к ротационному смещению и варусной деформации шеечно-диафизарного угла

1. Показания - переломы со смещением,

не сопоставленные консервативно,

переломы у пожилых людей;

оперативное лечение таких переломов у пожилых позволяет рано активизировать пациентов и избежать серьезных сомати­ческих осложнений, связанных с адинамией;

2. Противопоказания - неопорная конечность до травмы, некомпенсированный диабет, деменция;

3. Обезболивание - общее, перидуральная анестезия;

4. Положение больного - на ортопедическом столе на спине, конечности разведены, фиксированы стоподержателями ортопедического стола;

5. Особенности чрезвертельных переломов:

а ) переломы нестабильные, сложно удерживаются после остеосинтеза;

б ) в послеоперационном периоде нарастает остеопороз, кость утрачивает возможность противостоять осевым нагрузкам и легко сминается;

в ) при чрезвертельных переломах ягодичная группа мышц смещает проксимальный фрагмент кости латерально и кверху;

остеосинтез следует выполнять у больных пожилого и старческого возраста мощными конструкциями, способными, как правило, нести нагрузку, равную массе тела, умноженной на ускорение:

1. монолитная конструкция с заданным шеечно-диафизарным углом в

130 - 150º;

2. разборная конструкция с жестким узлом соединения шеечного и диафизарного компонентов;

это обстоятельство диктует необходимость сопоставлять фрагменты перед остеосинтезом дважды;

6. Фиксировать конечность к штанге ортопедического стола в нейтральном положении между внутренней и наружной ротацией;

первый этап вправления;

7. Потянуть конечность по оси, отвести бедро от средней линии на 10 - 15º, ротировать на такую же величину латерально;

8. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки на 3 - 4 см выше верхушки большого вертела, обойти большой вертел сзади, продлить разрез дистально по бедру;

длина разреза 18 - 20 см;

9. Рассечь широкую фасцию бедра продольно, развести тупо мышечные волокна латеральной головки четырёхглавой мышцы бедра;

Подготовка площадки на бедренной кости для фиксации диафизарной накладки конструкции;

10. Обнажить надкостницу, рассечь её вдоль, развести вместе с мышечными волокнами в стороны;

11. Ввести однозубый крючок в вершину большого вертела, потянуть проксимальный фрагмент дистально, одновременно манипулируя дистальным фрагментом, сопоставить фрагменты;

второй этап вправления перелома (интраоперационный)

12. Ввести в шейку бедра спицу-ориентир, удерживая сопоставленный перелом;

13. Сделать контрольную рентгенограмму, определить оптимальное направление в размещении фиксатора в вертельной области и шейке бедра;

относительно положения спицы в шейке;

14. Подобрать фиксатор необходимого размера;

подбор фиксатора сделать по спице – ориентиру;

15. Ввести монолитную конструкцию с жестким шеечно-диафизарным узлом;

или разборную конструкцию с жестким узлом соединения шеечного и диафизарного компонента;

16. Нанести метчиком канал в кортикальных слоях кости, подобрать винт нужной длины;

длину винтов подобрать заранее по рентгенограмме (это менее достоверно);

17. Фиксировать диафизарную накладку винтами через оба кортикальных слоя;

при использовании цанговых или тонких компрессионных винтов взять их в количестве не менее двух-трех, ввести не параллельно, а под углом друг к другу;

18. Укрыть конструкцию тщательно тканями, ушить рану послойно, ввести активный дренаж;

дренирование при необходимости

на 2 – 3 суток;

19. Расположить конечность на шине Белера;

на 5 - 7 дней до исчезновения болевого синдрома;

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов

по методике АО

Оперативное лечение перелома

большого вертела бедра

1. Показания - смещение большого вертела более, чем на 1,5 см у спортсменов и молодых женщин;

2. Противопоказание - общее тяжелое состояние пострадавшего, некомпенсированный диабет;

3. Обезболивание – общее;

4. Положение бального - на спине, на таэовой подставке, конечность фиксирована в незначительном отведении;

5. Рассечь кожу и подкожную клетчатку

на 4 - 5 см проксимально от большого вертела, продлить разрез дистально через вертел на 4 - 5 см;

длина разреза 8 - 10 см;

вертельная область - в центре операционной раны;

6. Развести края кожно-фасциальной раны, рассечь продольно широкую фасцию бедра над большим вертелом;

7. 3aхватить однозубым крючком смещенный вертел, подтянуть и адаптировать его на проксимальном конце бедра в плоскости перелома;

8. Фиксировать большой вертел одним или двумя длинными спонгиозными винтами, удерживая в сопоставленном положении;

9. Ушить рану послойно наглухо;

10. Поместить конечность в деротационной шине в положении отведения;

срок 2 - 3 недели;

это снимет натяжение ягодичной группы мышц и обеспечит профилактику вторичного смещения (особенно при наличии признаков остеопороза большого вертела);

Разгрузка тазобедренного сустава эндоаппаратом

1. Показания:

а ) деформирующий артроз тазобедренного сустава П-Ш степени;

б ) асептический некроз П-Ш степени; болезнь Пертеса Ш степе­ни;

в ) юношеский эпифизеолиз I-Ш степени;

г ) перелом вертлужной впадины;

д ) переломо-вывих бедра;

е ) центральный вывих или подвывих бедра;

2. Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, осложнения гнойной инфекцией, некомпенсированный диабет, деменция;

3. Обезболивание: общее, перидуральная анестезия;

4. Положение больного - лежа на здоровом боку, больная конечность отведена на 10-15º;

5. Нанести вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки через большой вертел;

длина разреза 15 - 18 см;

2/3 разреза – проксимально от вертела, 1/3 разреза – в проекции вертела;

6. Рассечь широкую фасцию бедра и напрягающую её мышцу продольно;

7. Раскрыть рану большим крючком Фарабефа, обнажить большой вертел бедра;

8. Подсечь энтез средней ягодичной мышцы, снять её с большого вертела вместе с тонким участком кортикального слоя кости;

подсечение - с помощью скальпеля;

снятие мышцы - с помощью остеотома;

профилактика прорезывания швов в месте прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу;

9. Отсечь малую ягодичную мышцу от большого вертела, отвести вместе со средней ягодичной мышцей в верхний угол раны;

10. Подработать площадку на теле безымянной кости от верхнего края вертлужной впадины в проксимальном направлении;

с помощью широкого распатора Сиваша;

11. Тампонировать подготовленную площадку плотно салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода;

цель - тщательный гемостаз;

12. 0свободить вертельную ямку от мягких тканей, пройти через неё в костно-мозговой канал бедренной кости;

с помощью трёхгранного шила или перфоратора;

13. Фиксировать бедренный винт к насадке, внедрить его в отверстие вертельной ямки, сделать рукой 3 - 4 оборота;

14. Присоединить коловорот к насадке, продвинуть винт по костномозговому каналу с его помощью;

бедренный винт внедряется на всю его длину до бедренного блока;

15. Развернуть бедренный винт блоком в проекции линии, проходящей по внутреннему краю надколенника;

в этом случае будет сохранена естественная функция бедра - сгибание с одновременным приведением;

16. Ввести дистракционный винт в резьбовое отверстие бедренного блока, насадить шаблон на проксимальный конец винта;

17. Продвинуть дистракционный винт с шаблоном по резьбе с одновременной адаптацией шаблона на площадке тазовой кости, расположить бедренный блок, дистракционный винт и шаблон на одной линии;

такое расположение деталей эндоаппарата наиболее оптимально для функции;

18. Нанести насечку на тазовой кости через прорезь в шаблоне;

с помощью секатора (узкого остеотома с ограничителем);

19. Снять шаблон с дистракционного винта;

20. Устано­вить острый конец тазовой пластины, фиксирован­ной "ловушкой", в насечке на кости;

21. Осадить пластину до полно­го внедрения её острого конца в насечку и плотного соприкосновения с тазовой костью;

ударами молотка по ручке "ловушки";

22. Нанести два перфорационных отверстия на кортикальной пластинке тазовой кости через округлые отверстия в тазовой пластине;

с помощью шила с ограничителем;

23. Фиксировать тазовую пластину через нанесенные перфорационные отверстия;

с помощью отвертки с фиксированным в ней шурупом;

24. Одеть гайку на дистракцион­ньш винт, соединить винт с тазовой пластиной;

25. Продвинуть дистракционный винт по резьбе на нужное (по Вашим расчетам) число шагов резьбы;

с помощью большой крестообразной отвертки;

происходит необходимая дистракция в суставе;

26. Вставить в дистракционный винт малую крестообразную отвертку, выполнить ею повороты против часовой стрелки;

стабилизируется винт, замыкается эндоаппарат;

27. Продвинуть стабилизирующую гайку по резьбе дистракционного винта до бедренного блока;

профилактика возможной частичной утраты дистракции во время ходьбы;

28. Выполнить рентген-контроль области оперативного вмешательства, уточнить положение конструкции и ширину достигнутой рентгеновской суставной щели;

до закрытия операционной раны;

при необходимости возможна коррекция – увеличение или уменьшение степени дистракции;

29. Провести контроль объёмных движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация);

30. Ушить рану послойно, установить активные дренажи на трёх уровнях:

а ) дно раны;

б ) межмышечное пространство;

в ) подкожная клетчатка;

на 2 - 3 суток;

31. Фиксировать конечность за стопу деротационной гипсовой шиной;

на срок 5 - 7 дней;

Корригирующая остеотомия проксимального конца бедра

с разгрузкой тазобедренного сустава

1. Показания - деструктивные поражения тазобедренного сустава у детей, подростков и взрослых пациентов с нарушением биомеханики тазобедренного сустава;

2. Противопоказания - хронические соматиче­ские заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации, дебильность, деменция;

3. Обезболивание – общее, перидуральная анестезия;

4. Положение больного - лежа на здоровом боку;

5. Выполнить вертикальный разрез кожи и подкожной клет­чатки по проекции большого вертела бедра;

длина разреза 15 - 20 см;

дистальная треть разреза - на 5 - 6 см ниже большого вертела;

6. Рассечь продольно широкую фасцию бедра и напрягающую её мышцу;

7. Раскрыть рану большим крючком Фарабефа, обнажить большой вертел бедра;

8. Подсечь энтез средней ягодичной мышцы, снять её с большого вертела вместе с тонким участком кортикального слоя кости;

подсечение с помощью скальпеля;

снятие мышцы с помощью остеотома;

профилактика прорезывания швов в месте прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу;

9. Отсечь малую ягодичную мышцу от большого вертела, отвести вместе со средней ягодичной мышцей в верхний угол раны;

10. Выпилить клин необходимой ширины с основанием, обращенным медиально (варизирующая остетомия) или латерально (вальгизирующая остеотомия);

с помощью электропилы;

11. 0свободить вертельную ямку от мягких тканей, пройти через неё в костномозговой канал бедренной кости;

с помощью трёхгранного шила или перфоратора;

12. Фиксировать бедренный винт к насадке, внедрить его в отверстие вертельной ямки, сделать рукой 3 - 4 оборота;

13. Ввести однозубый крючок в вершину большого вертела, потянуть проксимальный фрагмент дистально, одновременно манипулируя дистальным фрагментом, сопоставить фрагменты;

14. Присоединить коловорот к насадке, продвинуть винт по костномозговому каналу с его помощью, скрепить костные фрагменты;

бедренный винт внедряется на всю его длину до бедренного блока;

15. Подработать площадку на теле безымянной кости от верхнего края вертлужной впадины в проксимальном направлении;

с помощью широкого распатора Сиваша;

16. Тампонировать подготовленную площадку плотно салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода;

цель - тщательный гемостаз;

17. Развернуть бедренный винт блоком в проекции линии, проходящей по внутреннему краю надколенника;

в этом случае будет сохранена естественная функция бедра - сгибание с одновременным приведением;

18. Ввести дистракционный винт в резьбовое отверстие бедренного блока, насадить шаблон на проксимальный конец винта;

19. Продвинуть дистракционный винт с шаблоном по резьбе с одновременной адаптацией шаблона на площадке тазовой кости, расположить бедренный блок, дистракционный винт и шаблон на одной линии;

такое расположение деталей эндоаппарата наиболее оптимально для функции;

20. Нанести насечку на тазовой кости через прорезь в шаблоне;

с помощью секатора (или узкого остеотома);

21. Снять шаблон с дистракционного винта;

22. Устано­вить острый конец тазовой пластины, фиксирован­ной "ловушкой", в насечке на кости;

23. Осадить пластину до полно­го внедрения её острого конца в насечку и плотного соприкосновения с тазовой костью;

ударами молотка по ручке "ловушки";

24. Нанести два перфорационных отверстия на кортикальной пластинке тазовой кости через округлые отверстия в тазовой пластине;

с помощью шила с ограничителем;

25. Фиксировать тазовую пластину через нанесенные перфорационные отверстия;

с помощью отвертки с фиксированным в ней шурупом;

26. Одеть гайку на дистракцион­ньш винт, соединить винт с тазовой пластиной;

27. Продвинуть дистракционный винт по резьбе на нужное (по Вашим расчетам) число шагов резьбы;

с помощью большой крестообразной отвертки;

происходит необходимая дистракция в суставе;

28. Вставить в дистракционный винт малую крестообразную отвертку, выполнить ею повороты против часовой стрелки;

стабилизируется винт, замыкается эндоаппарат;

29. Продвинуть стабилизирующую гайку по резьбе дистракционного винта до бедренного блока;

профилактика возможной частичной утраты дистракции во время ходьбы;

30. Выполнить рентген-контроль области оперативного вмешательства, уточнить положение конструкции и ширину достигнутой рентгеновской суставной щели;

до закрытия операционной раны;

при необходимости возможна коррекция – увеличение или уменьшение степени дистракции;

31. Провести контроль объёмных движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация);

32. Ушить рану послойно, установить активные дренажи на трёх уровнях:

а ) дно раны;

б ) межмышечное пространство;

в ) подкожная клетчатка;

на 2 – 3 суток;

33. Фиксировать конечность за стопу деротационной гипсовой шиной;

на срок 5 - 7 дней;

Коррекция сколиоза

двухпластинчатым эндокорректором

1. Показания- диспластический сколиоз

II-IV степени;

2. Противопоказания- тяжелые функциональ­ные изменения со стороны органов средосте­ния, некомпенсированный диабет, пиелонефрит с частыми обострениями, дебильность;

3. Обезболивание- общее;

4. Положение больного - лежа на животе с небольшими валиками под животом и голеностопными суставами;

5. Рассчитать на рентгенограмме уровень расположения блоков и дужек конструкции;

под дужки позвонков на операции будут подведены и закреплены крючки;

6. Наметить на коже в проекции остистых отростков дугу искривления: начало, вершину и конец дуги;

с помощью марлевого шарика с красящим раствором (1% раствор бриллиантовой зелени);

это ориентиры для точного расположения будущей конструкции;

7. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции остистых отростков по всей длине сколиотической кривизны от краниалъного конца к каудальному;

рассекать ткани последовательно, небольшими участками, без чрезмерного скелетирования дужек с тщательным гемостазом (исключить излишнюю травматичность операции);

8. Отслоить паравертебральные мышцы с обеих сторон от остистых отростков, контролируя гемостаз;

отслойка выполняетяся с помощью широкого распатора;