Коагулопатия потребления. Тромбогеморрагический синдром

Коагулопатия потребления — возникает вследствие интенсивного использования основных прокоагулянтов в процессе генерализованного-диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В данном случае одна форма коагулопатии сменяет другую: фаза гиперкоагуляции (ДВС-синдром) переходит в фазу гипокоагуляции, а тромботический синдром осложняется (дополняется) развитием геморрагического синдрома. Такая смешанная, сложная форма коагулопатии носит название тромбогеморрагического синдрома (ТГС).

У детей раннего возраста, особенно новорожденных, отмечается предрасположенность к развитию ДВС из-за следующих причин: низкого уровня прокоагулянтов, антитромбина III и плазминогена; быстрой декомпенсации системы микроциркуляции; неэффективного удаления активированных факторов свертывания и продуктов деградации фибрина (ПДФ) фагоцитарной и фибринолитической системой.

Во многих случаях ТГС протекает остро: переход первой его фазы во вторую происходит в течение десятков минут или нескольких часов. Нередко синдром носит подострый характер; в этих случаях длительность его измеряется многими часами или несколькими днями.

Однако не всякая гиперкоагуляция «автоматически» влечет за собой достаточно выраженную, в форме геморрагического синдрома, гипокоагуляцию. Гиперкоагуляция должна быть интенсивной, распространенной; только в этом случае она сопровождается значительным потреблением прокоагулянтов — у больного развивается тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение содержания в крови факторов V, VII и др. Кроме эффекта потребления прокоагулянтов ДВС-синдром дает еще одно изменение гипокоагуляционного характера: быстрое и диссеминированное тромбообразование сопровождается резкой активацией противосвертывающих и фибринолитических механизмов, т.е. своего рода защитой, противодействующей тромбозу реакцией.

Таким образом, смена фаз ТГС, развитие часто тяжелой гипокоагуляции объясняются неблагоприятным сочетанием трех эффектов первой (гиперкоагуляционной) фазы: 1) значительным потреблением прокоагулянтов; 2) чрезмерной активацией антикоагулянтов; 3) выраженной стимуляцией фибринолитических механизмов.

Для понимания патогенеза нарушений, развивающихся в организме при ТГС (ДВС-синдроме), необходимо учитывать вовлечение в процесс факторов, сопряженно функционирующих с системой гемостаза (кинины, лейкоциты и система комплемента). Интегрирующей функцией в этом взаимодействии обладает ф.XII. Его активация не только стимулирует коагуляцию, но и фибринолитическую систему, и кининообразование. Тканевые протеазы и плазмин активируют также С₁ и С₂ компоненты комплемента, а они могут усиливать повреждение клеточных мембран и тем самым обеспечивать дополнительный выход протеаз. Между указанными факторами устанавливаются не только прямые, но и обратные взаимоусиливающие влияния.

Через комплемент и тромбоцитарные факторы в этот процесс обязательно вовлекаются лейкоциты, активация которых приводит к дополнительному синтезу и выделению цитокинов (лейкотриены, интерлейкины, фактор активации тромбоцитов и др.) и протеолитических ферментов. Указанные БАВ способны не только активировать тромбообразование, но и вызывать генерализованные (или локальные) реакции гладких мышц сосудов, бронхиол, кишечника. Следовательно, при развитии ДВС-синдрома в кровеносном русле накапливается большое количество продуктов катаболизма белков и БАВ, обладающих повреждающими и выраженными токсическими свойствами. Представленные данные явились основанием для трактовки ДВС-синдрома как своеобразного «протеазного взрыва», с одной стороны, а с другой — применения терапии, учитывающей необходимость как удаления из крови подобных субстанций (плазмофорез), так и уменьшения интенсивности образования за счет применения ингибиторов протеаз (В.Т. Долгих, 2000).

Наряду с пониманием ТГС как общепатологического генерализованного процесса в литературе появились данные об аналогичном местном синдроме. Вместо термина «местный ДВС» предлагается использовать понятие «локальное внутрисосудистое свертывание крови в системе микроциркуляции» (ЛВС). Именно это обстоятельство отличает данный феномен от тромбоза, развивающегося в крупных сосудах. Но пусковые факторы обоих синдромов одинаковы. Синдрому ДВС свойственны те же условия образования, которые действуют применительно к развитию тромбоза в крупных сосудах. Более того, известно, что ТГС не всегда в своем развитии проходит все стадии. Он может ограничиться развитием только стадии гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови, что сближает два указанных феномена. Если учесть, что при тромбозах крупных сосудов многими исследователями отмечено развитие коагулопатии потребления и активирование фибринолиза, то эти данные свидетельствуют о том, что оба синдрома имеют единый генез и могут сочетаться в разных соотношениях. Например, изменение гемостаза у онкологических больных протекает не только по типу тромбозов, но и в виде локального или распространенного свертывания крови.

Опыт научно-практической работы лаборатории под руководством профессора А.П. Колесниченко продемонстрировал значимость потенциальной гиперкоагуляции для дифференциальной диагностики стадий и фаз диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Интенсивность потенциальной гиперкоагуляции оценивалась с помощью проб переноса в различных коагуляционных тестах (активированное время свертывания крови, частичное тромбопластиновое время, активированное ТВ, аутокоагуляционный тест с вычислением индекса потенциальной хронометрической гиперкоагуляции (ИПХГ). Если найденный индекс оказывался на уровне 0,9 и менее, то это указывало на наличие потенциальной гиперкоагуляции. Увеличение этого показателя более чем на 1,0 рассматривается как проявление интенсификации антитромбиновой активности.

В целях ориентировочной диагностики (А.П. Зильбер,1977) могут быть использованы самые простейшие лабораторные тесты:

1. Если кровь в пробирке свертывается за 8–10 мин, то ДВС-синдрома нет.

2. Если кровь свертывается меньше, чем за 3 мин, то следует заподозрить первую стадию ТГС (ДВС).

3. Если в несвернувшейся крови больного растворяется чужой тромб, значит свертываемость уже подавлена, но фибринолиз еще имеется (и может быть далее повышен).

4. Если кровь в пробирке не свертывается и чужой тромб не растворяется, значит это стадия истощения всех компонентов плазменных систем гемостаза.

5. Если кровь исследуемого (3 мл), добавленная в пробирку с готовым тромбином, коагулирует сразу, то она содержит достаточное количество фибриногена, а если время свертывания составляет более 10 мин, то такая кровь содержит фибриногена менее 50 % от нормального уровня.

Как правило, тромбогеморрагический синдром развивается как осложнение многих тяжелых болезней, которые могут сопровождаться ДВС-синдромом. В первую очередь, речь идет об инфекционных, септических и гнойно-септических заболеваниях, всех видах шока и коллапса, терминальных состояниях. ТГС вызывают обширные травмы, ожоги, некротические поражения паренхиматозных органов, тяжелые формы акушерской патологии, поздние стадии развития злокачественных опухолей. ДВС-синдром может возникнуть также при остром внутрисосудистом гемолизе, после сложных и длительных хирургических вмешательств. В качестве причин синдрома могут выступить различные отравления (уксусной кислотой, метанолом), укусы змей и насекомых (многочисленные), лекарственные препараты. Известно, что при интенсивном разрушении клеток (в любых случаях) фосфолипиды мембран клеточных органелл, содержащие кальций (тканевой тромбопластин), попадают в кровоток. Это является стимулирующим фактором реакций свертывания крови.

При всех перечисленных видах патологии развитие ТГС означает грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти. При острой форме тромбогеморрагического синдрома летальность достигает 60 %. Это объясняется тем, что при ТГС в организме сочетаются последствия двух тяжелых синдромов — тромботического и геморрагического. Многочисленные тромбы, сгустки фибрина и агрегаты форменных элементов крови вызывают расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции. Плюс сопутствующие тромбозу тромбоэмболии. В фазу гипокоагуляции к этому присоединяются геморрагические осложнения — множественные кровоизлияния, нередко массивные кровотечения, остановка которых в условиях существенного нарушения механизмов гемостаза является крайне сложной задачей.

Оценивать тяжесть клинических проявлений ТГС, кроме выраженной геморрагической манифестации, по сдвигам параметров гемостаза очень часто не представляется возможным. Поэтому сейчас рекомендуют тяжесть стадий и фаз синдрома оценивать по клиническим признакам не только на основании динамики расстройств гемостаза, но и степени развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Принципы коррекции нарушений гемостаза.

I. Этиотропная терапия. Устранение действия патогенных факторов (противомикробная, противовоспалительная, антиаллергическая и детоксикационная терапия), ликвидация дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний.

II. Патогенетическая терапия. Включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создание оптимальных условий для репаративных процессов. Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п.

Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы, либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.).

В гемостатической терапии широко используется переливание компонентов крови. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов, содержащие такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хранения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь.

Глубокая тромбоцитопения требует введения тромбоцитарной массы, а в еще более тяжелых случаях (при аплазии костного мозга) возможно проведение миелотрансплантации. Применение длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, поскольку в ней не сохраняются в активном состоянии многие факторы свертывающей системы и, наоборот, содержится значительное число агрегированных эритроцитов, тромбоцитов, продуктов распада форменных элементов и компонентов плазмы.

В целях устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма показана инфузия плазмозаменителей, электролитных и других корригирующих растворов.

В последнее время приобретают широкое практическое значение различные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови. Для этого кровь больного пропускается через специальные аппараты, где может проводиться: а) гемосорбция (поглощение из крови токсических соединений); б) гемодиализ (очищение крови от токсических веществ, избытка электролитов и т.д.); в) плазмофорез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фибриногена и т.п.); г) тромбоцитофорез (освобождение крови от избытка тромбоцитов при слишком высоком тромбоцитозе).

При кровотечениях из мелких сосудов и капилляров применяются давящие повязки, местное охлаждение, наложение гемостатической губки или биологического «клея», орошение растворами гемостатиков локального действия.

Хирургические методы: удаление тромбов из сосудов (или вшивание сосудистых протезов), экстирпация селезенки при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях, перевязка кровоточащих сосудов.

Патогенетические принципы терапии ТГС. В первую фазу — введение антикоагулянтов (гепарин). Во вторую фазу — введение коагулянтов: свежая плазма крови, тромбоцитарная взвесь. Необходимо при этом не забывать о возможности вызвать стимуляцию первой фазы тромбообразования.

Выбор адекватной и безопасной дозы гепарина при коррекции гиперкоагуляционной стадии является особенно важной и достаточно трудной задачей. Для исключения рикошетных гипер- и/или гипокоагуляционных состояний у тяжелых больных отдают предпочтение постоянной в/венной инфузии гепарина методом титрования.

Профилактика обычно осуществляется путем введения гепарина за несколько часов до операции. Он, блокируя все три фазы реакции свертывания крови, способен оборвать эту цепную реакцию и тем самым предотвратить развитие геморрагических осложнений. Вместе с тем J.Hirsh (1991) указывает на следующие принципиальные недостатки гепарина как антикоагулянта: 1) отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта; 2) необходимость частых повторных исследований показателей гемостаза; 3) нет клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом; 4) зависимость действия от активности антитромбина III в плазме крови; 5) послеоперационные кровотечения как побочный эффект гепарина; 6) реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена.

Говоря о принципах терапии фаз ТГС, необходимо дифференцировать его проявления с другими расстройствами гемостаза. Сдвиги гемостаза при критических состояниях различного генеза обычно представлены следующими патологиями: ДВС-синдром (55–75 %), коагулопатия разведения (15–35 %), тромбоцитопатия (3–11 %), дисфибриногенемии (0,8–6 %), ингибиторная коагулопатия (0,4–3,2 %), экстракорпоральный ДВС (18–52 %). Главными отличительными признаками коагулопатии разведения от ДВС являются: отрицательные тесты паракоагуляции, отсутствие или не резко выраженная потенциальная гиперкоагуляция, выраженное снижение тромбоцитов (< 75 тыс.) и фибриногена (<1,5 г/л) на фоне нормальных или умеренных сдвигов аутокоагуляционного теста (АКТ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

При интенсивной терапии критических состояний различного генеза, сопровождающихся патологией гемостаза, нужно воздержаться от применения гепарина при следующих ситуациях: коагулопатия разведения, изолированные тромбоцитопатии, дефицит К-зависимых факторов, терминальная стадия ДВС крови, выраженные иммунодефицитные состояния, несанированные очаги инфекции.