45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

1. Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы.

2. Предраковый процесс - дисплазия.

3. Преинвазивный рак - carcinoma in situ.

4. Микроинвазивный рак.

5. Инвазивный рак.

ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ.

Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки. Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.

Истинная эрозия - это травма эпителия (отсутствие эпителия), она как любая ткань всегда склонная к регенерации и существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует, покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрывается цилиндрическим эпителием, который в цервикальном каналае. Если эрозия находящаяся на эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическим эпителием то образуется псевдоэрозия - это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем который должен быть в этом месте.

Лейкоплакия шейки матки - локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности - паракератоз, гиперкератоз, акантоз с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Согласно современным представлениям лейкоплакия относится к дискератозам. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток, при которой отмечаются повышенная митотическая активность, атипические клетки в базальных и парабазальных слоях многослойного плоского эпителия. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. В возникновении лейкоплакии играют роль вирусные, в меньшей степени эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии) факторы.

Лейкоплакия не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании можно увидеть возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе или они выявляются только кольпоскопически. Лечение проводится индивидуально, в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При незаинтересованности в деторождении предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки - радиохирургическая конизация, диатермоэлектроконизация. У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание рубцовых изменений шейки матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут быть боковые разрывы шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки, который является дистопированной тканью, то есть тканью помещенной в несвойственную ей среду, и следовательно будет происходить пролиферация.

Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы.

Полипы, как правило, цервикального канал, бывают различных размеров, в основном на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрыты они железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзные полипы. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое исследование.

ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС - дисплазия. Дисплазия бывает легкая, умеренная, тяжелая. Предлагают термин - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), подразумевают процессы структурной и клеточной атипии с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (CIN). Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, при наличии изменений в нижней и средней третях - о средней ее степени, если указанные выше изменения захватывают весь пласт - о тяжелой дисплазии.

Дисплазия - это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушением его слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителий и строма.

Легкая дисплазия - происходит умеренная пролиферация нижних слоев эпителия - базальных и парабазальных.

Умеренная дисплазия - поражаются все слои, но в большей степени, имеется атипизм нижних клеток - гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение. Таким образом, дисплазия шейки матки устанавливается на основании гистологического и цитологического исследования. Если дисплазия сочетается с вагинитом, то и причиной дисплазии может быть воспаление, вылечив вагинит, может уйти и дисплазия.

ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК. Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань между тяжелой дисплазией и преинвазивным раком, потому что при последнем имеется нарушение слоистости и строения клеток - изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивный рак отличает тем, что он не врастает в строму и не внедряется в мышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клинических проявлений, но если есть, то это контактные кровянистые выделения. Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половых актов, осмотра. В области наружного зева встречаются два различных эпителия - цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чаще развивается преинвазивный рак. Поэтому при исследовании мазков на цитологию, необходимо достичь этой области.

МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК. Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия и инфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазия ограничена тремя миллиметрами. Эту форму выделили, потому что если поражается 3 мм мышечного слоя, то это компенсированный процесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развития метастазов. Диагноз устанавливается только после гистологического заключения, цитологическое исследование не является решающим. Так как есть инвазия, то клинически появляются - спонтанные кровотечения, боли, бели. Бели связаны с повреждением лимфатических сосудов, по которым происходит раннее метастазирование. Водянистые бели - это лимфорея.

ИНВАЗИВНЫЙ РАК. Инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение. Если выраженный инфильтративный рост - то могут быть нарушения со стороны соседних органов - нарушение мочеиспускания, боли, нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза.

ДИАГНОСТИКА.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика.

* Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.

* Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

* Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия.

* Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

* Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию для определения метастазов в лимфатические узлы.

* Выскабливание цервикального канала и матки.

* УЗИ с вагинальным датчиком.

* КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения является метод деструкции

* Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. Отрицательные стороны: болезненная процедура, струп отпадает на 7-10 сутки и кровотечение; образуется рубец, по которому может произойти разрыв в родах; нет материала для гистологии, перед процедурой надо делать биопсию.

* Воздействие холодом - криодеструкция. - 30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.

* Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.

* Химическая деструкция.

Конизация: * электроконизация * ножевая конизация.

Конизацию выполняют при сочетании фонового процесса с деформацией шейки матки. Например, при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок, откуда происходят чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.

Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся:

* комбинированный метод: хирургический + лучевой.

* Комплексный метод - использование всех видов воздействия - хирургический метод, лучевой, химиотерапия.

При первой стадии используют хирургический метод - операция Вергейма (1911) - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия.