48. Рак эндометрия

Рак эндометрия - злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

-эндокриннообменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

- гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

- гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль, опухоль Бреннера); 

-генетическую предрасположенность; отсутствие половой жизни, беременностей, родов;  позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет); гормональную терапию (тамоксифен).

Патогенез Рака Матки. Предлагают три гипотезы рака эндометрия.

Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение,сахарный диабет, ГБ), что наблюдают у 70%.

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, 30%. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам.

Третья теория – генетическая.

Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли.

   Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм).

   Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы).

  Третий этап — формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии).

  Четвёртый этап — развитие злокачественной неоплазии: ♦преинвазивный рак; ♦рак с минимальной инвазией в миометрий; ♦выраженные формы рака эндометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТКИ (TNM)

С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия.  Стадия 0 - гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Стадия I - опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки в) гистологическую форму опухоли.  Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии - длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см.  В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы:  1) высокодифференцированная аденокарцинома;  2) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения;  3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома.  Стадия II - опухоль распространяется на тело и шейку матки.

Стадия III - распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.  Стадия IV - распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов.  Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)  Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием.  Стадия IB - инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия.  Стадия 1С - инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия.  Стадия IIA - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы.  Стадия IIB - инвазия в строму шейки.  Стадия IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования.  Стадия IIIB - метастазы во влагалище.  Стадия IIIC - метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы.  Стадия IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника.  Стадия IVB - отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы.  Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G.  G1 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%.  G2 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%.  G - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%. 

Пути распространения рака эндометрия  • Вниз из полости матки в цервикальный канал. Может привести к стенозу шейки матки и пиометре через миометрий на серозную оболочку и брюшную полость.  • Через просвет маточных труб к яичникам.  • Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов.  • Лимфогенный путь. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА МАТКИ

На ранних стадиях бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.

Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями, характерными для РМТ.

Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер.

ДИАГНОСТИКА РАКА МАТКИ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологический метод широко применяют. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных — не превышает 36,1%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Флуоресцентная диагностика с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Рак тела матки дифференцируют с: полипом эндометрия;   ГПЭ; подслизистой ММ.

Лечение в зависимости от варианта

Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением).

Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов. 

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению. 

Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. 

Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.  Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.