27.Кровотечения в периоде полового созревания. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы гемостаза и регуляции менструального цикла.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) – это ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста.

В основе патогенеза ДМК лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и Мf. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и не образуется желтое тело. Ювенильные кровотечения - как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов.

В конце пубертатного и постпубертатном периодах возникают и овуляторные кровотечения по типу полименореи (недостаточная продукция ЛГ гипофизом и неполноценность желтого тела).

Клиническая картина - появление кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Наблюдаются чаще всего в первые 1-2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они ацикличны по интенсивности и продолжительности, всегда безболезненные, быстро приводят к анемизации девочки и вторичным нарушениям свертывающей системы крови.

Диагностика основывается на данных анамнеза и появлении кровяных выделений из половых путей. В сыворотке крови определяют уровень гормонов, проводят тесты функциональной диагностики. Консультации специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога.

В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная. Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ. Для определения состояния эндометрия применяется цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, тромбоцитопении); нарушениями функц.печени, заболеваниями коры надпочечников, щ.ж ; диэнцефальной патологией; гормонопродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией ш.м. (полипы, эрозия, рак); нарушенной беременностью; инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение.

При удовлетворительном состоянии, компенсированной кровопотере с целью гемостаза назначаются утеротонические средства (окситоцин, эрготал); кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку; (транексамовая кислота, препараты кальция, викасол, дицинон, эпсилон-аминокапрновая кислота); антианемические средства (сорбифер, феррум-лек и др.).

При состоянии больной средней тяжести с умеренно выражеными симптомами анемии и гиповолемии (содержание Hb крови 80 г/л и выше, Ht не ниже 25%), при отсутствии эффекта от симптоматической терапии проводят гормональный гемостаз, применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов 30-50 мкг). (нон-овлон, бисекурил, марвелон- 1 день вечером 4 таб, 2 день-3 таб, 3день-2 таб, 4день- 1 таб, и дальше по 1 таб 2-3 месяца, проф. Дальнейшего кровотечения))Препараты (ригевидон, регулон) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза. Затем дозу постепенно снижают (на 1 таблетку в сутки), доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в этой дозе в течение 18 дней. В ходе консервативного гемостаза применяют антианемическую терапию.

При тяжелом состоянии больной с выраженными симптомами анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина ниже 80 г/л, Ht ниже 25%, отмечаются тахикардия, гипотония) и продолжающемся кровотечении показан хирургический гемостаз (РДВ) - выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Хирургический гемостаз с диагностической целью также показан больным с рецидивирующими, длительными ювенильными кровотечениями, не поддающимися лечению. Переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей, ГЭК.

Целью противорецидивного лечения является формирование овуляторных менструальных циклов.

Оптимальным эффектом обладают комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов как моно-, так трехфазные. Эти препараты назначаются на протяжении первых 3 менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла, а в течение трех последующих циклов -16-го по 25-й день.

Для регуляции менструальных циклов возможно примененение и чистых гестагенов (норколут, оргаметрил) \ 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев.