Лечение железодефицитных анемий

Патогенетическим средством лечения железодефицитных анемий является железо.

Показаниями к лечебному применению железа являются все железодефицитные анемии, особенно хронические анемии на почве кровопотерь, протекающие с понижен­ным содержанием железа плазмы, что сви­детельствует об истощении депо железа в организме.

Терапевтическая ценность железа при анемических состояниях определяется его преимущественным участием в процессе гемоглобинообразования, совершающемся в эритробластах костного мозга.

При назначении железа внутрь следует учитывать состояние желудочно-кишечного тракта.

Для достижения терапевтического эффек­та необходимо придерживаться следующих правил: 1) достаточная дозировка препарата; 2) прием железа в фазе наиболее активной желудочной секреции, т. е. после еды, при­чем лица с анацидным состоянием желудка должны запивать его разведенной соляной кислотой (15—25 капель на прием); 3) назна­чение железа в сочетании с аскорбиновой кислотой (способствующей стабилизации же­леза в более активной, двухвалентной фор­ме) и панкреатином (предупреждающим ки­шечные расстройства); 4) достаточная дли­тельность курса лечения — от 1 до 2 меся­цев без перерыва (включая у женщин дни менструации). При необходимости следует проводить повторные курсы лечения мень­шей продолжительности (двух-трехнедельные) с двумя-тремя месячными интервалами. После каждого приема железа внутрь реко­мендуется полоскать рот (во избежание по­темнения зубов). По этой же причине не следует пить чай до и после приема железа ввиду образования нерастворимых соедине­ний танина (чернила). Из препаратов железа, вводимых внутрь, наибольшей активностью обладают следующие:

Железо, восстановленное водородом (Ferrum hydrogenio reductum), содержит 90—99% ме­таллического (окисного) железа, легко иони­зируется. При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока окисное железо (Fe^III) переходит в закисную соль — феррохлорид (Fe^IICl₂) и в такой форме всасыва­ется слизистыми клетками начальной части двенадцатиперстной кишки. Препарат назна­чают в капсулах и облатках по 1 г в сочета­нии с аскорбиновой кислотой (по 0,1—0,2 г) 3—4 раза в день.

При назначении курса лечения восстанов­ленным железом следует учитывать его по­бочные, токсические свойства, обусловленные присутствием неусвоенных ионов Fe^III, осаждающих клеточные белки и тем самым повреждающих клетки пищеварительных желез, что вызывает тягостные явления гастроэнтерита. Во избежание кишечных расстройств рекомендуется одновременно с железом принимать панкреатин и углекис­лый кальций по 0,5 г, а при ахилических со­стояниях — желудочный сок или разведен­ную соляную кислоту с пепсином по столо­вой ложке.

Более усвояемыми, чем окисное металли­ческое железо, являются органические сое­динения, в которых железо содержится в закисной, двухвалентной форме. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются лактат, карбонат (сахарат) и аскорбинат железа, назначаемые в тех же дозах (2—3 г в день).

Лактат закиси железа (Ferrum lacticum) не­сколько менее эффективен, чем восстанов­ленное железо, но лучше переносится, не вызывая запоров.

Карбонат закиси железа с сахаром (Ferrum carbonicum saccharatum) содержит 10% желе­за и сахара (лактазу и глюкозу), стабилизи­рующие железо в закисной форме.

Настойка яблочнокислого железа (Т-га Ferri pomati) содержит 0,5% железа, преиму­щественно в окисной форме. Препарат эф­фективен только при условии назначения в больших дозах — не по каплям, как было принято раньше, а столовыми ложками 3—4 раза в день.

Токсические свойства солей железа, при­нимаемых внутрь, вынуждающие нередко отказываться от дальнейшего назначения данных препаратов, послужили поводом к изысканию новых, нетоксичных соедине­ний железа и к созданию комплексных пре­паратов, содержащих соли железа в малых, нетоксичных дозах, в сочетании с вещества­ми, потенцирующими абсорбцию железа на уровне желудочно-кишечного тракта и его усвоение для синтеза гемоглобина.

Аскорбинат железа, или железо-аскорби­новая кислота (Acidum ferro-ascorbmicum), — наиболее эффективный препарат стабилизи­рованного двухвалентного железа, получен­ный путем соединения железа с аскорбино­вой кислотой. Назначается в таблетках или капсулах по 0,5—1 г 2—3 раза в день (без приема соляной кислоты — даже в случаях ахилии).

Из комплексных препаратов наибольшее применение получил гемостимулин (Наетоstimulinum), представляющий собой соедине­ние молочнокислого железа (50%), сернокис­лой меди (1 %), глюкозы (20 %) и сухого ге­матогена (25%), добытого из высушенной бычьей крови. Препарат нетоксичен, быстро всасывается слизистой желудочно-кишечного тракта. Гемостимулин принимают внутрь в таблетках весом по 0,6 г, содержащих по 0,07 г железа, 3 раза в день во время еды (запивать раствором разведенной соляной кислоты по 10—15 капель на полстакана воды). Хотя суточная доза вводимого железа составляет всего 0,21 г, но благодаря добав­лению меди и белков крови, улучшающих абсорбцию и усвоение препарата, эффектив­ность его не уступает эффективности других пероральных препаратов железа, вводимых в десятикратных дозах. Курс лечения гемостимулином, в зависимости от эффективно­сти, продолжается 20—30 дней.

Ферроалоэ. К новым препаратам железа, предложенным для приема внутрь, отно­сится сироп алоэ с железом, выпущенный под названием «Ферроалоэ». Препарат пред­ставляет собой 10% раствор хлорида железа (FeCl2), растворенный в сиропе алоэ (из ра­счета 20 г хлорида железа на 100 мл сиропа) с добавлением разведенной соляной (1,5 мл), виннокаменной (0,2 мл) и лимонной (0,2 мл) кислот. Препарат принимают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте благодаря содержащемуся в нем закисному двухвалентному железу и наличию соляной и органических кислот, способ­ствующих ионизации железа в желудке (особенно рекомендуется больным с ахлоргидрией).

По сравнению с другими препаратами же­леза, принимаемыми внутрь, ферроалоэ обладает наилучшей переносимостью; лишь у некоторых больных отмечается чувство тошноты и неприятный, приторно сладкий металлический вкус во рту.

Прежде все лекарственные формы железа применяли исключительно путем введения их через рот. Однако пероральный прием железа не всегда хорошо переносится боль­ными. Нередко прием железа внутрь вызы­вает тошноту, рвоту, боли в области желуд­ка или кишечника и поносы. В связи с воз­никновением диспепсических явлений нару­шается усвоение железа. Нормальное всасы­вание железа, вводимого перорально, нару­шено и при ряде анемических состояний, связанных с органическими и функциональ­ными расстройствами пищеварительного тракта (ахилия желудка, хронические энте­риты) или с оперативными вмешательствами (агастрические, анэнтеральные анемии). Не­маловажное значение имеет и состояние же­лудочно-кишечного тракта. Как показывают наши наблюдения, у больных хронической постгеморрагической анемией, страдающих органической ахилией желудка, повышение гемоглобина (при условии приема железа в достаточной дозе — 3 г в день) не превы­шает 0,3—0,5 единицы в сутки. Наименее эффективным оказывается лечение перо­ральными препаратами железа у лиц, пере­несших резекцию желудка или кишечника, а также у больных с хроническим поносом типа энтерита. В этих случаях лечение же­лезом внутрь, как правило, оказывается безуспешным.

В настоящее время в связи с приготовле­нием нетоксичных препаратов коллоидаль­ного железа: железо-сорбитола (жектофер, фербитол), сахарата окиси железа, Ферум Лек и ферковена, являющегося смесью саха­рата железа и глюконата кобальта (И. Г. Ан­дрианова), задача парентерального (внутри­венного) введения лекарственного железа может считаться разрешенной. С целью уве­личить эффективность железа был введен кобальт как микроэлемент, играющий роль катализатора, способствующего более быст­рому переходу депонированного железа в со­став гемоглобина новых эритроцитов.

Ферковен представляет собой жидкость красно-коричневого цвета, состоящую из смеси 2 % сахарата железа и глюконата кобальта в растворе углеводов; 1 мл препарата содержит 20 мг трехвалентного железа (Fe^III) и 0,09 мг кобальта. Ферковен вводят внутри­венно ежедневно или через день по 2,5—5 мл. Следовательно, суточная доза препарата в пересчете на железо составляет 0,1 г, т. е. в 30 раз меньше ежедневной терапевтиче­ской дозы железа при внутреннем приеме. Однако благодаря тому, что данная лекар­ственная форма вводится непосредственно в кровь, железо усваивается полностью, что приводит к хорошему терапевтическому эффекту.

Лечение ферковеном следует производить при соблюдении следующих условий: 1) мед­ленное введение препарата (в течение 3—5 минут) и 2) немедленное прекращение вли­вания в случае появления реакции (загру­динные боли типа стенокардии, покраснение лица, затрудненное дыхание, боли по ходу вены, иногда поясничные боли, чувство жара, шум в ушах, в дальнейшем — озноб с повышением температуры). Указанные явления быстро проходят после введения 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мг 2% ра­створа пантопона.

Внутривенное введение сахарата железа (ферковена) больным железодефицитными анемиями сопровождается быстрым повыше­нием уровня железа плазмы, достигающего через 5 минут после введения препарата 900—1000 %. В дальнейшем происходит по­степенное снижение содержания железа в крови, доходящее до исходного уровня, что объясняется утилизацией организмом (глав­ным образом костным мозгом) большей ча­сти введенного железа (не менее 90%); лишь незначительная часть внутривенно введен­ного железа (не более 10%) выводится из организма с мочой.

Из экспериментальных данных известно, что железо, вводимое внутривенно живот­ному, которому произведено кровопускание, уже через 6—8 часов обнаруживается в по­ступивших из костного мозга эритроцитах (ретикулоцитах); лишь меньшая часть же­леза откладывается в виде запаса в печени. Напротив, при введении железа животному, не подвергшемуся кровопусканию, основная масса железа откладывается в органах, глав­ным образом в печени, и по мере надобности расходуется на синтез гемоглобина в кост­ном мозгу.

Во избежание передозировки (развития гемосидероза) лечение ферковеном и други­ми парентерально вводимыми препаратами железа следует проводить в соответствии с существующей инструкцией.

Для определения количественной потреб­ности ферковена на курс лечения предло­жено пользоваться формулой: доза препарата (в миллиграммах железа) = весу больного в килограммах •2,5•(16,5— 1,3 •Нb в грамм-процентах).

Пример. Вес больного равен 65 кг, Нb = 8 г%; количество железа на курс лечения = 162,5•(16,5—10,4) = 991мг, или 1 г.

Обычно курс лечения состоит из 10—15—20 вливаний по 0,1 г.

Согласно наблюдениям нашей клиники, на 100 больных железодефицитными анемиями, которым проводились повторные курсы ле­чения ферковеном, ни разу не отмечалось явлений передозировки. Мерилом насыщен­ности организма железом является содержа­ние железа в сыворотке и величина цветного показателя: при достижении нормальных цифр железа плазмы и приближении цвет­ного показателя к единице лечение следует прекратить.

Показаниями к введению ферковена явля­ются: 1) неэффективность лечения обычны­ми, вводимыми per os, препаратами железа; 2) непереносимость пероральных препаратов; 3) необходимость быстрой регенерации кро­ви, например при подготовке больного к опе­рации, при невозможности произвести пере­ливание крови; 4) поражения желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастро­энтериты, болезни оперированного желудка, резецированного кишечника и т. п.).

Ферковен противопоказан при заболева­ниях печени, коронарной недостаточности, гипертонии. Следует помнить, что эффектив­ность лечения зависит от тяжести и длитель­ности заболевания.

Наши наблюдения подтверждают особен­ное преимущество ферковена в лечении больных агастрической железодефицитной анемией. Так, в то время как среднесуточ­ный прирост гемоглобина у больных ага­стрической анемией, леченных пероральны­ми препаратами железа, не превышает 0,5 единицы, а у больных, леченных препа­ратами железа внутрь в сочетании с вита­мином В i2 или переливанием крови, состав­ляет не более 0,6—0,75 единицы, лечение ферковеном без сочетания с витамином B12 или гемотрансфузиями дает среднесуточный прирост гемоглобина в 0,8—1,5 единицы (0,125—1,25 г%).

Лечение ферковеном, учитывая возмож­ные (хотя и редкие) реакции, следует прово­дить в клинических условиях.

Курс лечения препаратами железа необ­ходимо проводить длительно — не менее 1—2 месяцев, до полного восстановления нормальной картины крови и тканевых ре­зервов железа (о состоянии последних судят по содержанию железа плазмы).

Показателем эффективности терапии пре­паратами железа является легкое повыше­ние числа ретикулоцитов, отмечаемое обыч­но на 5—6-й день лечения. В отличие от ретикулоцитарного криза, наступающего при лечении пернициозной анемии витамином В12, ретикулоцитоз при железотерапии вы­ражен незначительно и носит кратковремен­ный характер.

Известное значение в предвидении («про­гнозе») терапевтического эффекта имеют со­держание трансферрина и степень его насы­щенности железом. Естественно, терапевти­ческий эффект от препаратов железа будет тем лучше выражен, чем выше общее содер­жание трансферрина и чем меньше коэффи­циент его насыщения (следовательно, тем больше содержание свободного трансферри­на, который «ждет» своего насыщения).

Терапия препаратами железа считается эффективной в том случае, если наблю­дается ежедневное повышение гемоглобина на 0,15—0,3 г% (0,5—1 единица). При гипо­регенераторных состояниях кроветворения лечение препаратами железа следует соче­тать с переливанием крови (эритроцитной массы) и назначением стимуляторов крове­творения — витамина B12, фолиевой кисло­ты. Для закрепления результатов лечения, особенно при гипорегенераторных состоя­ниях кроветворения, рекомендуются повтор­ные курсы терапии через каждые полгода в течение 2 лет.

Назначение препаратов железа показано при других проявлениях гипосидероза («же­лезной недостаточности») организма, соче­тающихся с анемией или наблюдавшихся самостоятельно; при синдроме сидеропенической дисфагии Россолимо—Бехтерева, койлонихии, извращении вкуса, озене.

Терапия препаратами витамина В12 при железодефицитных анемиях имеет ограни­ченное значение: она несколько стимулирует эритропоэз. Согласно нашему опыту, накоп­ленному в клинике ЦОЛИУВ, а также опыту гематологической клиники ЦОЛИПК (О. П. Лаврова), введение витамина B12 при чистых формах железодефицитных анемиях, особенно в начале лечения, не показано. Лишь к концу лечения, когда депо организ­ма насыщены железом и цветной показатель приближается к единице, но количество эри­троцитов еще отстает от нормативов, целе­сообразно произвести 2—3 инъекции по 100 витамина B12 как стимулятора эритропоэза, способствующего лучшей утилизации железа эритробластами костного мозга.

Применение витамина B12 следует считать более показанным при гипорегенераторных формах, особенно в тех случаях, когда на­ряду с нерезко выраженной гипохромией (цветной показатель 0,8—0,9) отмечается тенденция к макроцитозу, указывающая на известную недостаточность факторов эритро­поэза (витамина B12, фолиевой кислоты).

Переливание эритроцитной массы реко­мендуется при железодефицитных анемиях любой этиологии, особенно в случаях, реф­рактерных к железотерапии, и при одновре­менно выраженной эритропении. Иногда до­статочно в течение 1—2 недель произвести 3—4 трансфузии по 200—250 мл эритроцит­ной массы, чтобы полностью восстановить нормальное количество эритроцитов. Заме­стительное вначале действие перелитых эри­троцитов по мере их распада уступает место использованию организмом реципиента же­леза распавшихся эритроцитов. На самом деле переливание 100 мл эритроцитной мас­сы по содержанию железа эквивалентно внутривенному вливанию 6 мл ферковена (или 0,12 г железа). Иначе говоря, четыре переливания эритроцитной массы по 250 мл равносильны курсу из 12 вливаний ферко­вена по 5 мл.

Рядом авторов при помощи радиоактивных изотопов показано, что железо перелитых эритроцитов уже по истечении нескольких часов используется костным мозгом реци­пиента для синтеза гемоглобина.

При лечении больных железодефицитной анемией рекомендуется вводить железо в виде не только медикаментозных препа­ратов, но и продуктов питания, богатых же­лезом. Следует помнить, что имеет значение не столько тотальное содержание железа в пищевых продуктах, сколько содержание усваиваемого (утилизируемого) железа.

Первоначально утилизируемое железо отождествлялось с пищевым железом, иони­зирующимся под влиянием химических реа­гентов. Однако последующие исследования показали, что не все ионизируемое железо усваивается. При извлечении железа из пи­щевых продуктов путем физиологического воздействия нормального желудочного сока было обнаружено, что утилизируемое железо составляет лишь часть ионизируемого же­леза и между содержанием в пищевых про­дуктах тотального, ионизируемого и утили­зируемого железа нет соответствия (см. таб­лицу).

Наибольшее количество тотального, иони­зируемого и утилизируемого железа содер­жится в сырой печени, наименьшее — в мо­локе, особенно в коровьем и козьем. Послед­нее обстоятельство следует учитывать в пе­диатрической практике, когда нередко встре­чаются случаи развития малокровия у детей на почве молочного вскармливания, особенно при употреблении козьего молока (анемия от вскармливания козьим молоком).

Наряду с медикаментозной терапией железодефицитных анемий рекомендуется сти­мулирующая эритропоэз, богатая белками и железом диета (до' 120 г белков в день), главным образом в виде мяса; напротив, жиры следует ограничить (не более 40 г в день). Разумеется, пищевой рацион боль­ного должен содержать достаточное количе­ство свежей зелени, фруктов, овощей и дру­гих продуктов, богатых витаминами A, B1, В2, В12 и С. Больных гипорегенераторной анемией целесообразно направлять на кли­матическое лечение в горные местности, так как понижение парциального давления кис­лорода оказывает стимулирующее действие на костный мозг.

Содержание тотального, ионизируемого и утилизируемого железа в некоторых пищевых продуктах животного происхождения

* По данным Shackleton, McCance, Bioch. J., 1936, 30, 582.

² По данным Geigy. Tables scientifiques, 1953.

³ По данным Heilmeyer, Mutius, 1951; цит. по Begemann. Handb. inn. Med. Berlin, 1951, II, 207.