4. Задачи для итогового контроля знаний.

ЗАДАЧА 1.

29.03.95 машиной скорой помощи в родильный дом доставлена беременная женщина с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку. В анамнезе: в 1992 году перенесла активный ревматизм, через год повторная атака. Первая беременность год назад прервана по медицинским показаниям на раннем сроке. По поводу данной беременности на учете в женской консультации не состояла. Последняя менструация 31.08. - 3.09.94 первое шевеление плода - 18.01.95. Объективно: положение вынужденное - полусидячее, кожные покровы бледные, акроцианоз, пастозность голеней. Тахипное 24-26 в минуту, усиливающееся при движении. PS 96 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Над нижними долями легких выслушиваются единичные влажные хрипы. Границы сердца: левая - по срединно-ключичной линии, правая - на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя - III межреберье. Верхушечный толчок в V межреберье, пальпируется "кошачье мурлыканье". На верхушке хлопающий I тон, диастолический шум,акцент II тона на легочной артерии. Матка с чёткими контурами, не возбудима, дно ее на 23 см над лоном. Головка баллотирует по правому ребру, сердцебиение приглушено, ритмичное 142 в 1 мин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

На ЭКГ : синусовый ритм, ЧСС - 100 в 1 мин., электрическая ось отклонена вправо, зубец Р расширен в I и II отведениях, двухфазный в III; смещение вниз интервала S-T и отрицательный зубец Т во II и III стандартных отведениях. На R-грамме органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка и сгущение теней корней легких; гипертрофия левого предсердия и правого желудочка сердца. В анализе крови: Нb - 98 г/л, L - 11 тыс., с нейтрофильным сдвигом формулы влево; СОЭ-50 мм/час, СРБ ++, фибриноген - 5,2 г/л. При УЗИ матки: плод соответствует 26 неделям беременности, относительное многоводие, признаки в/у гипоксии плода средней ст. тяжести.

1. Какой срок беременности?

2. На фоне какой экстрагенитальной патологии развивается беременность?

3. Критические сроки в течении беременности на фоне данной экстрагенитальной патологии, с чем они связаны?

4. Какой порок сердца имеется у беременной?

5. Имеется ли недостаточность кровообращения? Степень ее.

6. При каких заболеваниях сердца вынашивание беременности недопустимо?

7. Тактика ведения беременных с ревматическими пороками сердца в женской консультации.

8. Назовите показания для кесарева сечения при пороках сердца.

9. Лечебная тактика при ситуации, изложенной в задаче.

10. Возможно ли проведение кардиохирургического лечения?

11. Показана ли тяжесть на живот родильницы при этой форме порока и почему?

ЗАДАЧА 2.

25.10 в 16.00 в родильное отделение ЦРБ доставлена повторнородящая 26 лет с жалобами на регулярные схватки и отхождение околоплодных вод с 13.00; слабость, одышку в покое, сердцебиение. Настоящая беременность 2-я, первая закончилась полтора года назад преждевременными родами мертвым плодом. Причину гибели плода не знает, послеродовой период протекал без осложнений, кровь не переливали.4 года назад перенесла ревматизм. Обострений, атак и нарушения кровообращения в последующее время и во время первой беременности не было. Последние месячные 5.02. Со слов беременность протекала без осложнений, в стационар не госпитализировалась. Неделю назад появились отеки на нижних конечностях, одышка при нагрузке. Телосложения правильного, рост 158 см, вес 69 кг. На голенях отеки, кожные покровы бледноваты, цианоз губ. Температура тела 36,7С, PS - 96 в мин., АД 130/60 мм рт.ст. Левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - у правого края грудины, верхняя - 4 межреберье, сердечный толчок усилен и смещен влево, на верхушке выслушивается систолический шум и резко ослабленный I тон. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень выступает на 1,5 см из-под реберной дуги. Матка с четкими контурами, схватки через 2-3 мин., по 45 сек., положение плода продольное, головка наружными приемами не определяется, сердцебиение над лоном, ритмичное, приглушено, 120-136 уд. в 1 мин.

Группа крови А(II), Rh(-)отрицательный; в гемограмме: Hb - 98г/л, лейкоциты 10 тыс., ПТИ - 105%, свёртываемость крови - 4 мин. Анализ мочи без патологических изменений.

Через 5 минут от момента поступления у роженицы начались потуги и в 16.20 родился живой мальчик, весом 2700 г и ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 5, через 5 мин. - 6 баллов. Последовый период длился 10 мин., без осложнений, кровопотеря 200 мл., послед цел, вес - 900 гр.

Новорожденный вялый, малоактивен; кожные покровы бледные, пастозные. Печень значительно увеличена. При исследовании крови младенца оказалось: Hb - 102 г/л, к-во эритроцитов - 3,1 млн., содержание билирубина в крови из пуповины 80 мкмол/л.

1. Поставьте акушерский диагноз.

2. О какой экстрагенитальной патологии следует думать?

3. Чем осложнилась к концу беременности и в родах экстрагенитальная патология?

4. В чём состоит тактика ведения беременных с подобной экстрагенитальной патологией?

5. Какие ошибки были допущены при ведении II и III периода родов?

6. Чем обусловлена тяжесть состояния новорожденного?

7. Назовите особенности в/у кровобращения плода.

8. Какая тактика ведения родильницы?

9. В чём состоят особенности обследования, наблюдения, лечения новорожденного?