Глава 14. Пищевая аллергия

М. Фаррелл, Б. Кеттельхат

Пищевая аллергия имеет разнообразные клинические проявления — от крапивницы до анафилактического шока. Это, а также большое количество сходных заболеваний (недостаточность ферментов, отравления, инфекции) затрудняет ее дифференциальную диагностику. Изучение пищеварения и всасывания, а также иммунных реакций, протекающих в ЖКТ, позволит расширить представления о патогенезе пищевой аллергии.

I. Распространенность пищевой аллергии, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа, составляет, по данным разных авторов, 0,1—7,0%. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Аллергия к коровьему молоку наблюдается у 0,5% грудных детей. Риск пищевой аллергии повышается, если этим заболеванием страдает кто-либо из родственников.

II. Клиническая картина. Пищевая аллергия может проявляться желудочно-кишечными нарушениями (тошнотой, рвотой, поносом, болью в животе), а также крапивницей, диффузным нейродермитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, отеком Квинке. Данные о том, что пищевая аллергия может быть причиной недержания мочи и мигрени, противоречивы.

III. Пищевые аллергены. Аллергия может возникнуть к любому пищевому продукту. Пищевые красители, ароматизаторы и консерванты также вызывают аллергические или сходные с ними реакции. Чаще всего их вызывает желтый краситель тартразин (см. гл. 13, п. VI.Б.1.д.2), который присутствует в продуктах и препаратах, имеющих оранжевый или желтый цвет (см. приложение IX, п. Ж). Ароматизаторы и консерванты, например глутамат натрия, нитриты, нитраты, бензоат натрия, сульфиты, также часто вызывают аллергические реакции. Перечень пищевых продуктов, содержащих сульфиты, приведен в приложении IX, п. З. Реакции на пищу могут быть также обусловлены прямым токсическим действием ее компонентов, например гистамина (содержится в некоторых сортах рыбы), кофеина и теобромина (входят в состав многих тонизирующих напитков). Чаще всего пищевую аллергию вызывают яйца, коровье молоко, пшеница, кукуруза, арахис, лесные орехи, моллюски, ракообразные. При термической обработке аллергенные свойства пищи могут снижаться. Нередко наблюдаются перекрестные аллергические реакции между разными продуктами. Продукты растительного и животного происхождения, чаще всего вызывающие пищевую аллергию, приведены в табл. 14.1 и табл. 14.2. Продукты, изготовленные из коровьего молока, яиц, пшеницы, кукурузы и соевых бобов, перечислены в приложении IX, пп. А—В и Д—Е.

IV. Диагностика пищевой аллергии основана на данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. При сборе анамнеза необходимо учитывать, что проявления пищевой аллергии, особенно желудочно-кишечные нарушения, сходны с проявлениями других заболеваний.

А. При подозрении на пищевую аллергию собирают подробный аллергологический анамнез (см. гл. 2, п. II.А).

1. Определяют характер (поражение ЖКТ, кожи, органов дыхания и др.) и тяжесть пищевой аллергии. Выясняют, в каком возрасте эти реакции возникли впервые. Выявляют провоцирующие факторы, связь между употреблением отдельных продуктов и появлением симптомов аллергии.

2. Определяют, какие пищевые добавки (например, тартразин или сульфиты) и аллергены, вызывающие перекрестные аллергические реакции, входят в рацион больного (см. табл. 14.1 и табл. 14.2). Выясняют, не страдает ли больной другими аллергическими заболеваниями. Обращают внимание на наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе.

3. При желудочно-кишечных нарушениях выясняют, какие продукты употреблял больной в последнее время. Исключают кишечные инфекции. У детей и подростков регулярно измеряют вес и рост и сравнивают эти показатели с возрастными нормами (см. приложение IX). Если, несмотря на правильное питание, вес и рост ребенка не соответствуют норме, исключают синдром нарушенного всасывания. При оценке уровня физического развития подростков отмечают скорость роста и определяют стадию полового развития.

Б. Физикальное исследование. Тщательно осматривают кожу, оценивают состояние мышц, подкожной клетчатки. Для синдрома нарушенного всасывания, особенно у детей младшего возраста, характерны вздутый живот, атрофия мышц. Возможна гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. Редкие волосы и появление пушковых волос на спине свидетельствуют о длительном голодании. Отеки наблюдаются при гипопротеинемии.

В. Лабораторные исследования

1. Могут наблюдаться эозинофилия и эозинофильная инфильтрация слизистой ЖКТ.

2. Повышение общего уровня IgE в сыворотке в отсутствие гельминтоза свидетельствует об атопическом заболевании. Однако это не патогномоничный признак пищевой аллергии.

3. Скарификационные пробы и РАСТ позволяют выявить сенсибилизацию к пищевым аллергенам. При положительных результатах этих исследований для подтверждения диагноза пищевой аллергии проводят провокационные пробы (см. гл. 14, п. IV.В.9). Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к молоку, яйцам, сое, рыбе и орехам кожные пробы обычно положительны. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, ставят пробы со свежеприготовленными экстрактами.

4. Определение специфических IgE в сыворотке менее чувствительно, чем скарификационные пробы, и применяется лишь тогда, когда последние противопоказаны.

5. Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не применяются из-за частых ложноположительных реакций. Кроме того, при внутрикожном введении некоторых аллергенов, например аллергенов орехов, высок риск тяжелых анафилактических реакций.

6. Антитела (IgG и IgM) к аллергенам молока обычно выявляются и у здоровых, поэтому для диагностики пищевой аллергии этот метод исследования не применяется.

7. Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят до и после пищевой провокационной пробы. Это позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой. При пищевой аллергии выявляются изменение ворсинок (от умеренного отека до выраженной атрофии), лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой, многочисленные плазматические клетки, секретирующие IgM, IgA и IgE.

8. Исследование всасывания в кишечнике (всасывание глюкозы, содержание жира в кале, уровень каротина в сыворотке) не позволяет уточнить причину поражения слизистой. При подозрении на дефицит дисахаридаз определяют содержание водорода в выдыхаемом воздухе после употребления углеводов (например, лактозы). У детей с кровотечением из прямой кишки проводят ректороманоскопию и биопсию прямой кишки.

9. Для диагностики пищевой аллергии и выявления аллергенов часто применяют элиминационные диеты. Кроме того, больным рекомендуют вести дневник, в котором они отмечают реакцию на разные пищевые продукты. Однако наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы двойным слепым методом, поскольку они позволяют исключить влияние субъективных факторов на результаты исследования. Ниже представлена схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978).

а. За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены (см. табл. 14.3).

б. Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.

в. Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.

г. Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование.

д. При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует приблизительно 100 г исходного продукта.

е. При сомнительных результатах провокационных проб больному назначают глюкозу в капсулах.

ж. При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной.

з. Меры предосторожности. При системных аллергических реакциях на пищевые продукты в анамнезе провокационные пробы проводят в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.

V. Лечение пищевой аллергии начинают только после окончательного подтверждения диагноза, который ставят на основании данных анамнеза и результатов провокационных пищевых проб, проведенных двойным слепым методом.

А. Основной метод лечения — исключение из рациона продуктов, вызывающих аллергию и перекрестные реакции (см. табл. 14.1 и табл. 14.2).

1. Если аллергию вызывают сразу несколько продуктов, больному предлагают полноценную элиминационную диету. В сложных случаях необходима консультация диетолога.

2. Со временем пищевая аллергия может исчезнуть. Возможно, это обусловлено развитием иммунологической толерантности. Спустя некоторое время, обычно через 2 года, можно возобновить употребление продукта, исключенного из рациона. Повторно вводить продукт в рацион следует осторожно, постепенно увеличивая его количество. Следует помнить, что при этом у больного может развиться тяжелая системная аллергическая реакция. При системных аллергических реакциях на какой-либо пищевой продукт в анамнезе повторно вводить его в рацион не рекомендуется. То же касается случаев развития пищевой аллергии в старшем детском или зрелом возрасте, поскольку в этих случаях иммунологическая толерантность развивается редко. Аллергия к арахису, рыбе или ракообразным обычно сохраняется на протяжении всей жизни.

3. Иногда улучшение наступает даже при ограничении употребления аллергенного продукта. Больному объясняют, что перед употреблением любых продуктов он должен ознакомиться с информацией на их упаковке и что возможны перекрестные аллергические реакции.

4. При аллергии к молоку у грудных детей следует уделять особое внимание составу питательных смесей. Как правило, бывает достаточно сменить источник белка, например молочную основу заменить на соевую. Если ребенок грудного возраста не переносит питательные смеси как на основе молока, так и на основе сои, применяют элементные смеси (см. табл. 14.4). При сенсибилизации к нескольким питательным смесям проводят скарификационные и, при необходимости, провокационные пробы со смесями, которые раньше не использовались. Из-за высокого риска тяжелых системных аллергических реакций провокационные пробы можно проводить только в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций. Грудных детей с тяжелой аллергией к молоку не рекомендуется кормить смесями, содержащими частично гидролизованные белки молока, поскольку они сохраняют свои аллергенные свойства.

Б. Медикаментозное лечение пищевой аллергии проводят в следующих случаях: 1) при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты, 2) при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома, 3) при невозможности определить причину пищевой аллергии.

1. H₁-блокаторы применяют при пищевой аллергии, проявляющейся крапивницей, отеком Квинке, конъюнктивитом и ринитом. Эффективность H₁-блокаторов при поражении ЖКТ не доказана. H₁-блокаторы назначают для профилактики легких аллергических реакций, однако для предотвращения тяжелых реакций эти препараты не подходят.

2. Н₂-блокаторы применяют при язвенной болезни. Данные об их эффективности при пищевой аллергии отсутствуют.

3. Адреналин применяют при системных аллергических реакциях на пищевые продукты. Больные с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе наборы для оказания неотложной помощи (см. гл. 11, п. V). Данные об эффективности эфедрина, орципреналина и тербуталина при пищевой аллергии отсутствуют.

4. Кортикостероиды назначают только при тяжелых аллергических реакциях и эозинофильном гастроэнтерите, вызванных пищевыми продуктами. Эти препараты назначают короткими курсами, поскольку их длительное применение сопровождается тяжелыми осложнениями.

5. Кромолин для приема внутрь пока одобрен FDA только для лечения системного мастоцитоза. В ряде исследований показано, что этот препарат эффективен при пищевой аллергии, особенно у детей.

6. НПВС, например аспирин и индометацин, пока не одобрены FDA для лечения пищевой аллергии, поскольку их эффективность при этом заболевании не доказана.

В. Если пищевая аллергия сопровождается истощением, для быстрого восполнения дефицита питательных веществ назначают зондовое питание с применением элементных смесей (см. табл. 14.4). При невозможности зондового питания или тяжелых желудочно-кишечных нарушениях показано полное парентеральное питание. Следует помнить, что как зондовое, так и парентеральное питание должно обеспечивать потребность организма в витаминах, микроэлементах, незаменимых жирных кислотах и других питательных веществах.

Г. Десенсибилизация. В некоторых исследованиях показана эффективность десенсибилизации при пищевой аллергии. Однако этот вопрос требует дополнительного изучения.

Д. Обучение и поддержка. Больному (или если больной — ребенок, его родителям), у которого в прошлом отмечались системные аллергические реакции на пищевые продукты, объясняют, что употребление этих пищевых продуктов очень опасно и может привести к смерти. Ему рассказывают, что при питании вне дома он должен всегда выяснять, какие продукты входят в состав предложенной пищи. Согласно рекомендациям Комитета здоровья школьников Американской академии педиатрии, в каждой школе должны иметься лекарственные средства, необходимые для лечения тяжелых анафилактических реакций. Детей старше 7 лет следует научить самостоятельным инъекциям адреналина. Учителя должны быть осведомлены о заболевании ребенка. Желательно не держать дома аллергенные продукты. Если это невозможно, на них следует помещать предупреждающие наклейки. В США существуют многочисленные организации, проводящие обучение и оказывающие поддержку больным пищевой аллергией.

Е. Экспериментальные методы диагностики и лечения пищевой аллергии. Существует ряд методов диагностики и лечения пищевой аллергии, эффективность которых пока не доказана. Так, для выявления антител к пищевым аллергенам было предложено использовать цитотоксический тест, нейтрализующую десенсибилизацию, кожные пробы с внутрикожным и п/к введением аллергенов и сублингвальные провокационные пробы. Эти же методы, за исключением цитотоксического теста, были предложены и как лечебные. Американская академия аллергологии и иммунологии и Национальный центр новых технологий в здравоохранении признали эти методы ненадежными и научно необоснованными.