5. Антимикробная терапия у больных с аллергией к пенициллинам

а. При аллергии к пенициллинам в анамнезе и положительных кожных пробах с большими и малыми антигенными детерминантами назначают антибиотики другой группы. Между природными и полусинтетическими пенициллинами возможны перекрестные реакции, поскольку и те, и другие содержат бета-лактамное кольцо. Следовательно, при аллергии к какому-либо природному пенициллину противопоказаны и полусинтетические, например ампициллин и амоксициллин.

б. Перекрестные реакции между цефалоспоринами и пенициллинами обусловлены тем, что в состав и тех, и других входит бета-лактамное кольцо. Однако антитела к цефалоспоринам второго и третьего поколения обычно направлены к детерминантам боковых цепей, которых, как правило, лишены другие бета-лактамные антибиотики. По данным разных авторов, аллергия одновременно к пенициллинам и цефалоспоринам отмечается у 1—16% больных. Однако по данным кожных проб перекрестные реакции на эти антибиотики у больных с аллергией к цефалоспоринам наблюдаются гораздо чаще. К сожалению, препараты для диагностики аллергии к цефалоспоринам не выпускаются. В настоящее время проводятся проспективные исследования, которые позволят точно установить распространенность перекрестных реакций на пенициллины и цефалоспорины.

в. Помимо пенициллинов и цефалоспоринов бета-лактамное кольцо входит в состав антибиотиков еще 3 групп: монобактамов, карбапенемов и карбацефемов (последнюю группу иногда относят к цефалоспоринам). При аллергии к пенициллинам в анамнезе и положительных кожных пробах аллергические реакции на имипенем (препарат группы карбапенемов) наблюдаются примерно в 50% случаев. Не описано перекрестных аллергических реакций между пенициллинами и азтреонамом (группа монобактамов), а также между пенициллинами и карбацефемами.

г. При аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе и положительных кожных пробах очень высок риск тяжелых анафилактических реакций, поэтому, если необходимо лечение пенициллинами и невозможна их замена на другие антибиотики, проводят десенсибилизацию. Во время десенсибилизации пенициллины назначают внутрь или парентерально. Прием внутрь более безопасен. Десенсибилизацию (см. табл. 13.6) начинают с очень низких доз препарата. Каждые 15 мин ее удваивают. Сразу после развития легкой аллергической реакции, например зуда или крапивницы, назначают пенициллины в терапевтической дозе. Одновременно проводят лечение аллергической реакции. Десенсибилизацию проводят в реанимационном отделении, постоянно контролируя основные физиологические показатели. Обязательно устанавливают венозный катетер. H₁-блокаторы и кортикостероиды не предотвращают анафилактические реакции на пенициллины и затрудняют диагностику ранних проявлений этих реакций. При развитии анафилактических реакций во время десенсибилизации рекомендуется повторное введение препарата в той дозе, которая вызвала реакцию, или изменение схемы десенсибилизации. Если требуется повторное назначение пенициллинов, перед ним обязательно проводят кожные пробы. Десенсибилизацию проводят и при аллергии к другим антибиотикам.

Б. Непереносимость аспирина. Аспирин занимает второе место после пенициллина по частоте побочных эффектов. При применении аспирина возможны поражение почек, нарушение функции тромбоцитов, поражение ЖКТ и печени, угнетение кроветворения. При недостаточности Г-6-ФД аспирин вызывает гемолитическую анемию. Среди побочных действий аспирина, напоминающих аллергические реакции, следует отметить 3 синдрома: 1) аспириновая бронхиальная астма и ринит, 2) крапивница и отек Квинке, 3) анафилактоидные реакции. Обычно они развиваются через 2—3 ч после приема препарата. Чаще всего встречаются аспириновая бронхиальная астма, ринит, крапивница и отек Квинке.