Глава 9. Аллергические заболевания кожи

Э. Лаки, Т. Матиас

Диффузный нейродермит

Диффузный нейродермит относят к атопическим заболеваниям, хотя роль IgE и тучных клеток в его патогенезе окончательно не установлена. Заболевание чаще встречается у детей, однако может возникнуть в любом возрасте. Распространенность заболевания среди детей младше 2 лет составляет 1—3%. Диффузный нейродермит часто носит семейный характер и сопутствует другим атопическим заболеваниям. Среди детей, больных диффузным нейродермитом, 60% заболевают в грудном возрасте, 90% — в течение первых 5 лет. Диагноз обычно ставят на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита достаточно трудна.

I. Патогенез. В настоящее время описан целый ряд патогенетических и морфологических изменений, характерных для диффузного нейродермита. Однако этиология заболевания и роль иммунных механизмов в его патогенезе окончательно не установлены.

А. Иммунные нарушения. У 80% больных диффузным нейродермитом, особенно в сочетании с атопическими заболеваниями дыхательных путей, значительно повышены уровень IgE и число эозинофилов в крови. Уровень IgE обычно не отражает тяжести заболевания, хотя у некоторых больных он нормализуется во время длительных ремиссий. Контакт с аллергеном, выявленным с помощью кожных проб и определения специфических IgE, не всегда вызывает обострение заболевания. Повышенная восприимчивость к инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, осповакцины, контагиозного моллюска, папилломы человека, а также сниженная чувствительность к динитрохлорбензолу свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета. Однако несмотря на это, у некоторых больных диффузный нейродермит сочетается с аллергическим контактным дерматитом. Исследования in vitro не выявляют нарушения функций T-лимфоцитов. Отмечается лишь увеличение соотношения CD4:CD8, обусловленное снижением числа лимфоцитов CD8, хотя не известно, первично оно или вторично.

Б. Вазоактивные вещества

1. Гистамин. К характерным проявлениям диффузного нейродермита относятся зуд и повышенная чувствительность кожи к раздражителям. Эти проявления заболевания, по-видимому, обусловлены избыточной продукцией гистамина.

2. Нарушение регуляции тонуса сосудов кожи проявляется стойким белым дермографизмом. Это типичный признак диффузного нейродермита. В норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При диффузном нейродермите покраснение через 15—30 с сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1—3 мин. При введении M-холиностимулятора метахолина у больных диффузным нейродермитом вслед за кратковременным покраснением кожи наступает побледнение, сохраняющееся до 30 мин. При диффузном нейродермите уменьшается кровоток и снижается температура непораженных участков кожи: пальцы рук и ног обычно бывают холодными. В пораженных участках кровоток усилен и кожа более теплая.

В. Уровень цАМФ в лейкоцитах снижен. Это, по-видимому, связано с повышением активности фосфодиэстеразы — фермента, расщепляющего цАМФ.

Г. Сухость кожи — также одно из характерных проявлений диффузного нейродермита. Она обусловлена, вероятно, нарушением липидного обмена и функций потовых и сальных желез.

Д. Гистологическая картина зависит от стадии заболевания. Так, для острой стадии характерны спонгиоз, инфильтрация дермы лимфоцитами и моноцитами, для хронической — акантоз, нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы, разрастание нервных окончаний. Как для острой, так и для хронической стадии характерно отсутствие эозинофилов в инфильтрате. Гистологическая картина подострой стадии сочетает в себе признаки острой и хронической.

II. Клиническая картина. Диффузный нейродермит — хроническое заболевание, характеризующееся чередованием обострений и ремиссий. Факторы, провоцирующие обострения, — перегревание, повышенная потливость или, напротив, сухость кожи, ношение грубой одежды, расчесывание. Постоянное проявление заболевания — зуд. При обострении сначала возникает эритема, затем отек и мокнутие, часто присоединяется инфекция. Поражение может захватывать небольшие участки кожи или быть генерализованным. Для хронической стадии характерны лихенизация, шелушение и гиперпигментация. Течение и прогноз зависят от возраста начала заболевания.

А. Диффузный нейродермит у детей младше 2 лет. Заболевание чаще всего возникает на 3-м месяце жизни. Сыпь локализуется на лице (чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей. Иногда она распространяется на верхнюю часть туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются. У детей старше 1,5 года сыпь может быть достаточно распространенной. У части детей заболевание проходит к 3 годам, у другой части сохраняется в течение всего детского возраста или обостряется перед половым созреванием.

Б. Диффузный нейродермит у детей 2—12 лет отличается более упорным и длительным течением. В этом возрасте сыпь захватывает лишь ограниченные участки кожи и характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией. Сыпь чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.

В. Диффузный нейродермит у подростков и взрослых обычно начинается в 12—20 лет. Реже заболевание возникает в более раннем возрасте. Поражение чаще всего локализуется на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь локализуется вокруг глаз и рта. Лицо у больных диффузным нейродермитом обычно бледное. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Заболевание характеризуется хроническим течением.

Г. Другие изменения кожи, характерные для диффузного нейродермита.

1. Линии Денни — складки под нижними веками.

2. Темные круги под глазами.

3. Глубокие складки на ладонях и подошвах.

4. Гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках, верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы заболевания).

5. Фолликулярный кератоз — закупорка волосяных фолликулов слущенным эпидермисом. Обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и бедер. У детей фолликулярный кератоз, локализующийся на щеках, иногда ошибочно принимают за обыкновенные угри.

Д. Прогноз зависит от тяжести и возраста начала заболевания. Прогноз наиболее благоприятен, если заболевание возникло до 12 лет — в этом случае выздоравливают 50—75% больных. Однако тяжелый диффузный нейродермит, возникший в возрасте до 2 лет, часто имеет длительное течение, может сопровождаться аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, оно обычно не излечивается.

III. Дифференциальную диагностику проводят с учетом возраста больного.

А. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей младше 2 лет

1. Себорейный дерматит возникает обычно в возрасте 3 нед—3 мес. Иногда заболевание невозможно отличить от диффузного нейродермита, поскольку сыпь локализуется на волосистой части головы и шее. Диагностика облегчается, когда поражены кожные складки, в частности в паховой и ягодичной областях, и подмышечные впадины.

2. Пеленочный дерматит возникает из-за раздражения кожи или кандидоза. Локализация поражения — промежность и кожные складки.

3. Простой контактный дерматит возникает в любом возрасте. При поражении ступней заболевание трудно отличить от диффузного нейродермита, поскольку в обоих случаях появляются шелушащиеся зудящие бляшки. Дифференциальная диагностика основана на данных аллергологического анамнеза и результатах кожных проб.

4. Редкие болезни — десквамативная эритродермия Лейнера, синдром ошпаренной кожи, гистиоцитоз X, иммунодефициты, болезни обмена веществ (фенилкетонурия, гистидинемия, целиакия, энтеропатический акродерматит, дефицит незаменимых жирных кислот, цинка, биотин-зависимый дефицит карбоксилаз).

Б. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей 2—12 лет

1. Простой контактный дерматит (см. гл. 9, п. III.А.3).

2. Дерматофитии, особенно дерматофитию стоп, иногда принимают за диффузный нейродермит. Диагноз дерматофитии ставят при выявлении возбудителя в посевах и препаратах, обработанных гидроксидом калия.

3. Розовый лишай. Для этого заболевания характерны розово-красные шелушащиеся папулы, расположенные на туловище вокруг более крупной материнской бляшки. Зуд незначительный, может отсутствовать, заболевание проходит самостоятельно.

4. Чесотку часто принимают за обострение диффузного нейродермита. Следует помнить, что при зудящих папулах всегда необходимо исключать чесотку.

В. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у подростков и взрослых

1. Псориаз. Характерны четко очерченные, покрытые чешуйками бляшки на разгибательной поверхности конечностей. Возможен артрит. Псориаз редко сопровождается зудом.

2. Пиодермии. Клиническая картина позволяет без труда поставить диагноз. Зуд встречается реже, чем при диффузном нейродермите.

3. Дисгидротическая экзема. Наблюдаются зудящие везикулы на кистях и стопах. Возможно, обострение заболевания провоцирует усиленное потоотделение.

IV. Лабораторные исследования. Диагностика диффузного нейродермита основана на данных анамнеза и физикального исследования. Данные лабораторных исследований учитываются только при атипичном течении заболевания.

А. Эозинофилия — частое проявление диффузного нейродермита. Выраженность эозинофилии иногда позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении инфекции.

Б. Уровень IgE в сыворотке повышен у 80% больных диффузным нейродермитом, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных путей.

В. Кожные пробы положительны у большинства больных диффузным нейродермитом. Провокационные пищевые пробы также часто положительны, особенно у детей грудного и младшего возраста. Роль пищевых аллергенов в патогенезе заболевания остается неясной, поскольку провокационные пробы и элиминационные диеты обычно не влияют на течение заболевания (см. гл. 2, пп. II.В.4.г.4.в—г).

Г. Определение специфических IgE, например с помощью РАСТ, по чувствительности сопоставимо с пунктационными пробами (см. гл. 2, п. II.В.3). Это исследование показано, когда невозможно провести кожные пробы, например при генерализованном поражении кожи.

Д. Биопсия кожи позволяет выявить характерные для диффузного нейродермита морфологические изменения (см. гл. 9, п. I.Д).