3. Лабораторные исследования

а. Посев кала.

б. Исследование кала на скрытую кровь.

в. Общий анализ крови и определение числа ретикулоцитов. Хронические заболевания кишечника могут сопровождаться частыми кровотечениями и нарушением всасывания железа, фолиевой кислоты и витамина B₁₂.

г. СОЭ часто повышается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

д. Микроскопия мазков кала для выявления Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica и других простейших.

е. Определение концентрации хлора в поте. У детей младшего возраста причиной отсутствия прибавки веса и поноса может быть муковисцидоз, для которого характерно повышение концентрации хлора в поте.

ж. Определение жира в кале проводят при стеаторее. Обычно определяют количество жира, выделенного со стулом за 72 ч. Исследование мазков кала — менее надежный способ диагностики стеатореи. В норме за сутки у детей со стулом выделяется 5—10 г жира, у взрослых — менее 5 г, что составляет не более 5—10% от количества жира, употребленного с пищей за время исследования.

з. Определяют восстанавливающие моносахариды в жидкой части кала. Они появляются в кале при дефиците лактазы (если в рацион больного входит лактоза). Сахароза (присутствует в соках и соевых питательных смесях) не является восстановителем, поэтому для ее определения к жидкой части кала добавляют равный объем 0,1 Н раствора соляной кислоты. Затем ставят реакцию на восстанавливающие моносахариды. Выявление водорода в выдыхаемом воздухе после употребления разных дисахаридов также свидетельствует о дефиците дисахаридаз.

и. Биопсия двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях бывает необходима биопсия двенадцатиперстной кишки. Помимо этого в содержимом двенадцатиперстной кишки определяют активность панкреатических липаз и трипсина, проводят микроскопию мазков содержимого, окрашенных по Граму, и его посев для исключения инфекций, вызванных Giardia lamblia и другими простейшими. В биоптатах можно измерить активность дисахаридаз.

4. Дифференциальная диагностика при поносе представлена в табл. 14.6. Следует помнить, что стеаторея чаще всего наблюдается при муковисцидозе, целиакии и после перенесенных кишечных инфекций, а частый жидкий стул — при острых кишечных инфекциях, дефиците дисахаридаз и синдроме раздраженной кишки.

а. Муковисцидоз исключают у всех грудных детей при стеаторее, поносе и недостаточной прибавке в весе. Симптомы поражения дыхательных путей при этом могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при определении повышенной концентрации хлора в поте.

б. Целиакия (глютеновая энтеропатия) — заболевание, обусловленное непереносимостью глютена и характеризующееся поносом и похуданием. Характерны морфологические изменения слизистой тощей кишки. При исключении из рациона продуктов, содержащих глютен, наступает улучшение, которое подтверждается как клинически, так и морфологически. При проведении массовых исследований определяют антитела к ретикулину и эндомизию в сыворотке. При целиакии показано соблюдение безглютеновой диеты (см. приложение IX, п. Г) на протяжении всей жизни. Безглютеновую диету не назначают до подтверждения диагноза целиакии с помощью биопсии тощей кишки.

в. Стеаторея после перенесенных кишечных инфекций. Стеаторея может наблюдаться после вирусных кишечных инфекций и, как правило, проходит самостоятельно. При длительном поносе и похудании назначают питательные смеси, содержащие триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами.

г. Дефицит дисахаридаз также часто бывает причиной жидкого водянистого стула. Он может быть первичным и вторичным. Первичный дефицит дисахаридаз, в первую очередь лактазы, наиболее распространен среди американских негров, азиатов и выходцев из Средиземноморья. Вторичный дефицит дисахаридаз возникает после острых кишечных инфекций. Диагноз ставят при выявлении восстанавливающих моносахаридов в кале (см. гл. 14, п. VI.Б.3.з). Лечение сводится к удалению из рациона сахара, который больной не переносит.

д. Синдром раздраженной кишки — достаточно частая причина поноса у детей младшего возраста. Хотя причина этого синдрома неизвестна, он не сопровождается тяжелыми осложнениями и проходит самостоятельно к 3—4 годам. Частота дефекаций колеблется от 2 до 7 в сутки (в среднем 4 раза в сутки). Тщательно подобранный рацион позволяет предупредить нарушение роста у ребенка. Развитию синдрома раздраженной кишки часто предшествует чрезмерное употребление углеводов, например с фруктовыми соками. Применять элиминационные диеты не рекомендуется, поскольку они могут приводить к похуданию.

е. Непереносимость коровьего молока. В коровьем молоке содержатся разные белки, наибольшей аллергенностью среди них обладает бета-лактоглобулин. Белки коровьего молока вызывают аллергические реакции разных типов. Непереносимость коровьего молока вследствие вторичного дефицита дисахаридаз может развиться после кишечной инфекции и нередко бывает стойкой. Понос — постоянный признак непереносимости коровьего молока. У детей также наблюдаются рвота и боль в животе, а у грудных детей — кровотечение из прямой кишки. У грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании, перечисленные симптомы могут возникнуть, если коровье молоко употребляет его мать. Употребление больших количеств молока может привести к стойкому поражению тощей кишки, приводящему к потере белка. Аллергия к белкам коровьего молока может быть также причиной синдрома Хейнера — редкого заболевания, проявляющегося железодефицитной анемией, гемосидерозом легких и непереносимостью коровьего молока. Мнения о роли коровьего молока в патогенезе кишечной колики у грудных детей противоречивы.

***********************************