III. Специальные меры борьбы с неблагоприятными факторами окружающей среды

А. Микроклещи Dermatophagoides spp. — основной компонент домашней пыли — живут на частицах эпидермиса человека и животных в матрасах, мебельной обивке и коврах. В одном матрасе в среднем содержится около 200 000 микроклещей. Основные аллергены микроклещей Dermatophagoides pteronyssinus, распространенных в Европе, — Der P1 и Der P2. Аллергены клещей в основном содержатся в их экскрементах. Высокое содержание аллергенов микроклещей в домашней пыли (более 2 мкг на 1 г пыли) считается фактором риска аллергических заболеваний, в том числе экзогенной бронхиальной астмы. При концентрации аллергена Der P1 более 10 мкг на 1 г домашней пыли повышается риск приступов бронхиальной астмы у сенсибилизированных больных. Уменьшение концентрации этого аллергена, напротив, снижает частоту приступов. При сенсибилизации к аллергенам микроклещей рекомендуется закрывать пластиковыми чехлами матрасы, мягкие сиденья и подушки, не пользоваться коврами, стирать постельные принадлежности не реже 1 раза в неделю при температуре не ниже 55°C (при температуре 49°C погибает только половина микроклещей). Высокая влажность воздуха — идеальное условие для размножения микроклещей, поэтому воздух в помещении должен быть достаточно сухим (относительная влажность воздуха не более 40%). Для уничтожения микроклещей эффективен бензилбензоат, для денатурации аллергенов клещей применяют 3% раствор танина.

Б. Тараканы. Основной антиген тараканов — Bla GII — сильный аллерген, вызывающий приступы бронхиальной астмы у сенсибилизированных больных. Для предупреждения распространения тараканов рекомендуется регулярно проводить уборку кухни и применять средства против тараканов. При использовании аэрозольных инсектицидов необходимо соблюдать меры предосторожности, поскольку они вызывают раздражение дыхательных путей.

В. Эпидермис кошек. Примерно у 40% больных бронхиальной астмой положительны кожные пробы с аллергеном Fel D1, который содержится в секрете сальных желез и слюне кошек. Секреты попадают на шерсть и слущивающийся эпидермис (шерсть кошек сама по себе не аллергенна). Наибольшую опасность представляют частицы эпидермиса кошек. Эти частицы легче микроклещей, поэтому легко переносятся воздухом и оседают на стенах. У детей, которые в течение первого года жизни контактировали с кошками, риск аллергии к их эпидермису вдвое выше, чем у детей, которые начали контактировать с кошками в более позднем возрасте. Следует подчеркнуть, что аллергия к эпидермису кошек может возникать даже в отсутствие кошки в доме. Лучший способ профилактики этой формы аллергии — отказ от содержания кошки в доме. После удаления кошки из дома следует обязательно провести тщательную уборку, в противном случае уровень аллергена Fel D1 остается высоким в течение нескольких месяцев после удаления животного. Если больной аллергией не может отказаться от содержания кошки, рекомендуется мыть ее каждую неделю, однако мытьем кошек не должен заниматься сам больной. Чтобы уменьшить содержание частиц эпидермиса кошки в помещении, лучше убрать из него ковры и мягкую мебель. Для денатурации аллергенов используют 3% раствор танина. Для фильтрации воздуха эффективны лишь те устройства, которые задерживают частицы диаметром менее 3 мкм.

Г. Эпидермис собак. Основной аллерген эпидермиса собак — Can F1. Вопреки бытующему мнению, пород собак, не вызывающих аллергию, не существует, однако содержание аллергена Can F1 в частицах эпидермиса собак разных пород неодинаково. Этим, по-видимому, объясняется разная чувствительность к эпидермису собак разных пород. Аллергия к эпидермису собак может появиться даже в отсутствие собаки в доме. Профилактика такая же, как при аллергии к эпидермису кошек, однако эффективность еженедельного мытья собак сомнительна.

Д. Грибы. Для предотвращения роста грибов в помещениях с повышенной влажностью используются осушители воздуха. Кроме того, такие помещения следует оборудовать вентиляционными отверстиями. В помещениях, где находятся машины для сушки белья, рекомендуется устанавливать вытяжную вентиляцию и пароизоляцию. Количество комнатных растений должно быть минимальным. Сильно загрязненные поверхности обрабатывают фунгицидами, например трикрезолом, производными бензалкония и моющими средствами, например Тилексом, Клороксом.

Е. Табачный дым. Пассивно вдыхаемый табачный дым может спровоцировать тяжелый приступ бронхиальной астмы. Особенно чувствительны к действию табачного дыма дети. Табачный дым не содержит аллергенов, однако он повышает чувствительность бронхов к ним. Вдыхание табачного дыма способствует хронизации и прогрессированию бронхиальной астмы. Так, у курящих больных старше 30 лет функции внешнего дыхания нарушаются быстрее, чем у некурящих. Курящим больным бронхиальной астмой настоятельно рекомендуют бросить курить.

Ж. Загрязнение воздуха. При загрязнении воздуха больные бронхиальной астмой должны избегать физических нагрузок и длительного пребывания на открытом воздухе. При массивном выбросе в воздух загрязняющих веществ, например во время пожара, рекомендуется временный переезд в другой район. Больные бронхиальной астмой не должны жить и работать вблизи промышленных объектов, производящих раздражающие вещества, например изоцианаты, ангидриды кислот.

З. Пахучие вещества. Пар, возникающий при приготовлении пищи, дым от камина, аэрозольные дезодоранты, освежители воздуха, духи, мыла и другие вещества с резким запахом могут вызвать приступ бронхиальной астмы. Чтобы ограничить распространение запахов во время приготовлении пищи, рекомендуется использовать крышки и вытяжки. Дезодоранты, нафталин и аэрозольные инсектициды следует хранить вдали от больных бронхиальной астмой и применять только в их отсутствие. Вместо живых новогодних елок, на которых активно размножаются грибы, лучше приобретать искусственные.

IV. Посещение больного на дому. Во время посещения на дому врач может квалифицированно оценить условия проживания больного и дать рекомендации по устранению факторов, отрицательно влияющих на течение заболевания. Особенно внимательно следует оценивать условия проживания больных, лечение которых малоэффективно.

V. Переезд в район с иными климатическими условиями при аллергических заболеваниях обычно не приводит к улучшению. Более того, необдуманное решение о переезде может вызвать финансовые и психологические трудности, усугубляющие тяжелое состояние больного. Если больной настаивает на переезде, следует посоветовать ему пожить некоторое время на новом месте и лишь после этого принимать окончательное решение.

Медикаментозное лечение аллергических заболеваний

В лечении и профилактике аллергических заболеваний ведущую роль играют лекарственные средства. Появление новых лекарственных средств, а также изучение механизмов действия уже известных позволило разработать современные схемы медикаментозного лечения, направленные на разные звенья патогенеза аллергических заболеваний и сопровождающиеся минимальными осложнениями. В этом разделе приведены общие сведения о медикаментозном лечении аллергических заболеваний. Лечение отдельных заболеваний описано в соответствующих главах.

VI. H₁- и H₂-блокаторы угнетают действие гистамина, блокируя его связывание с рецепторами. Начало изучения этих препаратов было положено в конце 30-х гг., а в 40-х гг. они стали применяться для лечения разных заболеваний. H₁-блокаторы — препараты, традиционно применяемые при аллергических заболеваниях. H₂-блокаторы обычно используются для лечения язвенной болезни, поскольку угнетают секрецию соляной кислоты, и иногда применяются при хронической крапивнице. В начале 80-х гг. были открыты H₃-рецепторы. Показано, что они по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают расширение сосудов головного мозга. Роль H₃-рецепторов в патогенезе бронхиальной астмы до сих пор неясна, однако предполагается, что они предупреждают бронхоспазм.

А. Классификация H₁-блокаторов. Выделяют H₁-блокаторы первого и второго поколения. В зависимости от молекулярной структуры H₁-блокаторы первого поколения делятся на 6 групп.

1. Этилендиамины — трипеленамин, мепирамин, антазолин и хлоропирамин.

2. Этаноламины — карбиноксамин, дифенгидрамин, доксиламин, клемастин, сетастин.

3. Алкиламины — хлорфенамин, бромфенирамин, трипролидин, фенирамин.

4. Пиперазины — циклизин, меклозин и гидроксизин.

5. Пиперидины — ципрогептадин.

6. Фенотиазины — прометазин, алимемазин.

H₁-блокаторы первого поколения обладают снотворным и M-холиноблокирующим действием. H₁-блокаторы второго поколения — терфенадин, фексофенадин (активный метаболит терфенадина), астемизол, лоратадин, цетиризин, эбастин, меквитазин — не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают снотворного и M-холиноблокирующего действия. Обычная доза терфенадина для взрослых и детей старше 12 лет — 60 мг внутрь 2 раза в сутки, фексофенадина — 120—180 мг/сут внутрь в 1—2 приема, астемизола, лоратадина, эбастина, цетиризина и меквитазина — 10 мг внутрь 1 раз в сутки. Лоратадин и цетиризин можно назначать детям старше 2 лет. Доза лоратадина у детей весом менее 30 кг — 5 мг/сут, а более 30 кг — 10 мг/сут. Доза цетиризина у детей 2—6 лет — 5 мг/сут, старше 6 лет — 10 мг/сут. Также не обладают снотворным действием мебгидролин и акривастин, однако их действие менее продолжительно, их назначают до 3 раз в сутки.

Б. Фармакокинетика и фармакодинамика. Недавно полученные данные позволили разработать новые схемы применения H₁-блокаторов, позволяющие снизить риск побочных эффектов. Действие H₁-блокаторов обусловлено их конкурентным связыванием с гистаминовыми рецепторами. По выраженности антигистаминного действия все H₁-блокаторы сходны, однако продолжительность действия разных препаратов неодинакова. Максимальной продолжительностью действия обладает астемизол — до 21 сут и более. Наряду с антигистаминным H₁-блокаторы первого поколения обладают анестезирующим (при местном применении), анксиолитическим и снотворным (в терапевтических дозах) действием. Некоторые H₁-блокаторы помимо гистамина блокируют эффекты других медиаторов, участвующих в воспалении, например диметинден влияет на обмен кининов, а фенспирид угнетает высвобождение производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов, цитокинов. Кроме того, они снижают секреторную активность слюнных и слезных желез, усиливают угнетающее действие на ЦНС этанола, барбитуратов, некоторых транквилизаторов. При быстром в/в введении H₁-блокаторы вызывают преходящую артериальную гипотонию. В токсических дозах они вызывают судороги. H₁-блокаторы обладают также M-холиноблокирующим действием, продолжительность и выраженность которого возрастают при применении ингибиторов МАО. Следует учитывать, что H₁-блокаторы более эффективны для предупреждения, чем для лечения аллергических заболеваний. При выборе H₁-блокатора обычно ориентируются на его побочные эффекты.

В. Показания. H₁-блокаторы обычно применяются при аллергических заболеваниях. Эти препараты часто выпускают в комбинации с адреностимуляторами.

1. Аллергический ринит, как сезонный, так и круглогодичный, хорошо поддается лечению H₁-блокаторами. У большинства больных сезонным аллергическим ринитом уменьшаются зуд в носу и секреция слизи. Для устранения отека слизистой и заложенности носа H₁-блокаторы менее эффективны. Применение этих препаратов лучше начинать до контакта с аллергеном. При вазомоторном рините H₁-блокаторы менее эффективны, однако благодаря M-холиноблокирующему действию они уменьшают отек и секрецию слизи.

2. При острой крапивнице, обусловленной аллергическими реакциями, H₁-блокаторы уменьшают сыпь и зуд. H₁-блокаторы — препараты выбора и для лечения хронической крапивницы. При неэффективности монотерапии H₁-блокаторами назначают комбинацию H₁- и H₂-блокаторов (см. гл. 10, п. VI.Б.2.г).

3. При системных аллергических реакциях H₁-блокаторы, чаще всего дифенгидрамин, применяются в сочетании с адреналином.

4. При сывороточной болезни H₁-блокаторы уменьшают сыпь. На артралгию, лихорадку и продолжительность заболевания эти препараты не влияют. Профилактическое применение H₁-блокаторов не предотвращает сывороточную болезнь, однако снижает ее тяжесть.

5. При контактном аллергическом дерматите и фиксированной токсидермии H₁-блокаторы для приема внутрь назначают в комбинации с противозудными средствами для местного применения. Во избежание аллергии к H₁-блокаторам не рекомендуется применять их местно.

6. H₁-блокаторы иногда применяются для профилактики и лечения лекарственной аллергии и аллергических реакций на переливание компонентов крови. H₁-блокаторы в этом случае применяют в комплексе с другими лекарственными средствами (см. гл. 13).

7. H₁-блокаторы первого поколения применяются для профилактики укачивания, иногда их назначают при паркинсонизме.

8. Некоторые H₁-блокаторы, например дифенгидрамин, прометазин и гидроксизин, используются в качестве транквилизаторов для премедикации. Эти препараты эффективны при сильном зуде, поскольку обладают не только противозудным, но и снотворным действием.

9. В ряде исследований показано, что длительное применение H₁-блокаторов второго поколения эффективно при легком течении бронхиальной астмы. Вопреки существовавшему мнению, эти препараты не вызывают побочных эффектов у больных бронхиальной астмой. Тем не менее при бронхиальной астме H₁-блокаторы применяются редко.

Г. Побочные действия. H₁-блокаторы достаточно безопасны, и большинство из них относятся к безрецептурным средствам. К наиболее распространенным побочным действиям относится снотворное, чаще всего его оказывают этаноламины, реже — алкиламины. Иногда наблюдаются головокружение и атаксия. Необходимо предупредить больного о необходимости отказа от спиртных напитков во время лечения, поскольку этанол усиливает снотворное действие H₁-блокаторов.

1. В больших дозах H₁-блокаторы первого поколения проявляют M-холиноблокирующее действие и могут вызвать тахикардию, возбуждение, раздражительность, сухость во рту, задержку мочи, запор. Возможны эпилептические припадки, особенно у больных с очаговым поражением головного мозга.

2. Изредка H₁-блокаторы вызывают нейтропению, гемолитическую анемию, лихорадку и нейропатию. Возможны аллергические реакции. Они обычно проявляются крапивницей, геморрагической и везикулярной сыпью.

3. В экспериментах на животных показано, что циклизин и меклозин обладают тератогенным действием.

4. Лечение при острой интоксикации H₁-блокаторами направлено на поддержание жизненно важных функций и устранение судорог.

5. H₁-блокаторы, не оказывающие снотворного действия (терфенадин, астемизол, лоратадин), в терапевтических дозах не вызывают тяжелых побочных эффектов. Изредка отмечаются легкая сонливость, психомоторная заторможенность, усиление угнетающего действия на ЦНС этанола и диазепама. В больших дозах или в сочетании с ингибиторами цитохрома Р₄₅₀ (например, кетоконазолом, итраконазолом и эритромицином) терфенадин и астемизол могут вызвать удлинение интервала QT на ЭКГ, полиморфную желудочковую тахикардию и даже остановку кровообращения. Это связано с особенностями метаболизма препаратов. Терфенадин и астемизол противопоказаны при удлиненном интервале QT. Другие сведения о противопоказаниях к применению этих препаратов приведены в информационных сообщениях FDA. Абсолютных противопоказаний к применению лоратадина нет. Однако его следует назначать с осторожностью больным с печеночной недостаточностью и больным, которые принимают препараты, угнетающие функцию печени.

Д. Активность H₁-блокаторов (см. табл. 4.3) примерно одинакова, поэтому при выборе препарата ориентируются на его побочные действия, опыт применения и эффективность у данного больного. При неэффективности одного H₁-блокатора назначают другой, предпочтительно относящийся к другой группе.

VII. Адреностимуляторы и адреноблокаторы широко применяются при аллергических заболеваниях. Действие этих препаратов опосредовано альфа- и бета-адренорецепторами. Стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к сокращению гладких мышц сосудов, бронхов, сфинктера мочевого пузыря и расслаблению гладких мышц кишечника. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц сосудов, бронхов и матки, цилиарных мышц, увеличению ЧСС и силы сердечных сокращений. Стимуляция бета₁-адренорецепторов усиливает липолиз и увеличивает ЧСС и силу сердечных сокращений. Стимуляция бета₂-адренорецепторов вызывает тремор, расширение бронхов и сосудов, повышает уровень лактата в крови, угнетает высвобождение гистамина. Недавно открыты бета₃-адренорецепторы. Традиционные бета-адреноблокаторы и бета-адреностимуляторы связываются с ними незначительно.

А. Альфа-адреностимуляторы обладают сосудосуживающим действием, благодаря которому уменьшают отек слизистой.

1. Показания. Альфа-адреностимуляторы уменьшают отек слизистой носа и количество отделяемого при острых и хронических ринитах. Они применяются при аллергическом, вазомоторном и инфекционных ринитах. При синуситах их назначают для улучшения оттока из придаточных пазух носа. При среднем серозном отите альфа-адреностимуляторы улучшают проходимость слуховых труб, при среднем гнойном отите — дополняют антимикробную терапию.

2. Дозы и способы введения альфа-адреностимуляторов, применяемых при ринитах и синуситах, приведены в табл. 4.4. При остром рините, если предполагается, что лечение продлится не более 2—5 сут, альфа-адреностимуляторы назначают местно в виде аэрозолей или капель. Больному объясняют, как правильно применять эти лекарственные формы. Аэрозоль следует распылять в обе ноздри в положении стоя, через 3—5 мин необходимо высморкаться. Капли закапывают в обе ноздри в положении лежа на спине, слегка запрокинув голову. При отите капли закапывают, повернув голову примерно на 15° в сторону больного уха. После закапывания, чтобы препарат попадал в глоточное отверстие слуховой трубы, больной должен находиться в таком положении в течение 5 мин. Если предполагается длительное лечение (более 5 сут), лучше назначать альфа-адреностимуляторы для приема внутрь, поскольку длительное местное применение повышает риск побочных действий.