Глава 19 контроль качества медицинской помощи. Лицензирование и аккредитации медицинских учреждений

В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи являются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе основных причин повышения их актуальности можно указать три обстоятельства. Первое заключается в появлении медицинских учреждений негосударственных форм собственности. По отношению к ним старая система контроля стала неэффективной. Второе: проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономические аспекты. Отрасль в целом и каждое ЛПУ в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи. Третье обстоятельство заключается в неотработанности правовой базы контроля качества медицинской помощи. Здесь можно выделить два аспекта:

— в нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлющее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов;

— последние годы характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской помощи. При этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.

В общефилософском плане под качеством понимается совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов.

В общебытовом плане под качеством чаще всего подразумевают степень превосходства потребительских свойств одного объекта по сравнению с другим (например, разные поколения компьютеров). При этом чаще употребляются термины «уровень качества», «более качественный» и т.д.

В литературе встречается множество формулировок понятия «качество медицинской помощи». Это связано с тем, что качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией. В большинстве развитых стран используется формулировка Всемирной Организации здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты». Исходя из этой формулировки, качество медицинской помощи можно определить как оценку медицинской деятельности по отношению к больному с 4-х позиций:

1) доступности медицинской помощи;

2) безопасности медицинской помощи;

3) оптимальности медицинской помощи;

4) удовлетворенности пациента.

Как отмечалось, качество медицинской помощи является многокомпонентной категорией. Принято выделять 3 компонента качества медицинской помощи и соответственно три подхода к обеспечению и оценке качества:

— структурное качество (структурный подход);

— качество технологии (процессуальный подход);

— качество результата (результативный подход).

Структурное качество — это компонент качества медицинской помощи, описывающий условия ее оказания. В понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, рациональность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов и т.д. Структурное качество может определяться как по отношению к медицинскому учреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями (в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оценивается его профессиональные качества, т.е. сумма умений, знаний, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций (схема 1).

Качество технологии — это компонент медицинской помощи, описывающий насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален.

Важный принцип, лежащей в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества — это создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи.

Качество результата — это компонент качества медицинской помощи, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимым (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать (схема 19.1):

— динамику состояния здоровья конкретного пациента;

— результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;

— состояние здоровья населения территории.

Схема 19.1 Уровни оценки качества медицинской помощи.

Основными нормативными документами при проведении контроля качества являются:

— Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей».

— Закон РФ от 10.06.93-1 «О стандартизации».

— Закон РФ от 10.06.94 №5151-1 «О сертификации продукции и услуг»;

— Приказ МЗ РФ № 12 от 22.01.2001г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

—Приказ МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 303/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

— Другие законодательные акты и приказы МЗ РФ (см. раздел «Лицензирование»).

Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:

1) участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);

2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

Законодательная база к числу участников контроля качества медицинской помощи относит:

1) медицинские учреждения;

2) общественные объединения потребителей;

3) органы управления здравоохранением; 4 ^лицензирующие органы;

5) страховые медицинские организации;

6) профессиональные медицинские ассоциации;

7) фонды обязательного медицинского страхования;

8) государственные медицинские образовательные учреждения; медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;

9)страхователи;

10) Госстандарт России и его территориальные органы;

11) Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;

12) органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;

13) органы государственного пожарного надзора;

14) государственная инспекция по охране труда;

15) комитеты по управлению государственным имуществом;

16) исполнительные органы фонда социального страхования. Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья качества медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневедомственному — все остальные.

В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества медицинской помощи является функцией:

— заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

— заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);

— клинико-экспертных комиссий учреждения в целом (третья ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:

— клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;

— главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех компонентов качества медицинской помощи, что следует из содержания задач этого звена.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:

1) оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждениям в целом);

2) оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;

3) экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);

4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;

5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

8) выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.

Необходимо отметить, что для унификации процедуры контроля технологического качества, особенно на ведомственном уровне, могут быть использованы «Карты экспертной оценки», предусматривающие балльную оценку таких аспектов, как полнота сбора жалоб и анамнеза, адекватность обследования (лабораторного, инструментального, консультаций специалистов), обоснованность диагноза — основного и сопутствующих заболеваний, лечение, реабилитации, данных рекомендаций, правильность экспертизы трудоспособности, оценка преемственности ведения пациента на разных этапах, правильность тактики его наблюдения.

Нормативные документы недостаточно четко регламентируют распределение объектов контроля между медицинским учреждением и органами управления здравоохранения. Однако на практике в большинстве случаев такое деление сформировано. Структурные образования, формирующие в ЛПУ первую, вторую и третью ступени экспертизы, акцентируют свое внимание на контроле технологического качества и результата лечения конкретных больных. Контроль этих же компонентов осуществляют и главные специалисты органов управления здравоохранением.

Руководители лечебно-профилактических учреждений и должностные лица органов управления производят оценку и контроль качества, результата лечения, всех больных, обращавшихся в ЛПУ за год.

Контроль качества результата медицинского обслуживания населения осуществляют должностные лица органов управления всех уровней.

Оценкой структурного качества помощи, оказываемой ЛПУ, также занимаются главные врачи учреждений и должностные лица органов управления. Однако до настоящего момента не сформулированы эффективные механизмы обеспечения этого компонента.

Контролем профессиональных качеств медицинских работников занимаются аттестационные комиссии, формируемые органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает:

— анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

— подготовку рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контролю за их выполнением;

— изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

— проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

— проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

— контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

— оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

— контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

— другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Важной проблемой обеспечения качества медицинской помощи, требующей незамедлительного решения, является множественность числа субъектов вневедомственного звена, отсутствие четкого разграничения их функций и, как следствие, — дублирование последних.

Нормативная база предусматривает, что компетенцией лицензирующих органов являются:

— контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

— контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

— выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

— участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Компетенцией страховой медицинской организации являются:

— организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр экспертов на договорной основе;

— определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования — и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

— предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

— информированное органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

— заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

— участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

— обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

— перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. Компетенцией страхователя являются:

— осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

— получение необходимой информации об имеющихся на территории организаций, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

— получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

— доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

— перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенцией исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации являются:

— осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

а) случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели;

б) случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

в) случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

Компетенцией профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом являются:

— организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

— участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

— участие в организации регистра экспертов;

— участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.

Компенсация общества (ассоциации) защиты прав потребителей являются:

— изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

— информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

— защита прав пациентов путей представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы:

Для страховых медицинских организаций:

— жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

— расхождение диагнозов;

— неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

— переводы пациентов внутри одного ЛПУ и между различными ЛПУ;

— отказ в медицинской помощи;

— осложнения, возникшие при лечении;

— инвалидизация застрахованного;

— повторная госпитализация;

— значительное отклонение сроков лечения от средних показателей. Для исполнительных органов Фонда остального страхования Российской Федерации:

— представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

— сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу.

Для лицензирующих органов:

— необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификация специалистов с привлечением внештатных экспертов;

— обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Таким образом, страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, и контроль профессиональных качеств медицинских работников — сфера деятельности лицензирующих органов и профессиональных медицинских ассоциаций. Последние, кроме того, имеют право на оценку качества технологии лечения пациентов у членов ассоциаций. В то же время компетенция страхователей и, главное, общественных объединений потребителей необоснованно сужена и недостаточно конкретизирована.

С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контроля качества медицинской помощи, всех участников системы можно объединить в 3 звена:

— контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

— контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

— контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

А полномочия внешнего звена можно разделить следующим образом (схема 19.2).

В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. Основными средствами контроля следует признать:

— медицинские стандарты;

— показатели деятельности ЛПУ;

— экспертную оценку.

Схема 19.2. Деление полномочий участников внешнего звена.

Стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.

В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г.^ даны некоторые определения в сфере стандартизации в здравоохранении. Даже сам термин «стандарт» адаптирован для процессов, свойственных здравоохранению.

«Стандарт» — это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего Е многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Что же такое консенсус? В приказе дано четкое разъяснение этого понятия:

«Консенсус — общее согласие, характеризующееся отсутствием серьезных возражений по существенных вопросам у большинства заинтересованных сторон и достигаемое в результате процедуры, стремящейся учесть мнения всех сторон и сблизить несовпадающие точки зрения; консенсус не обязательно предполагает полное единодушие».

В приказе дано также определение понятию или процессу «стандартизация в здравоохранении»:

«Стандартизация в здравоохранении — это деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении».

Таким образом, целью стандартизации является создание нормативного обеспечения системы контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении при управлении качеством и обеспечении доступности медицинской помощи населению Российской Федерации.

Процедура подтверждения соответствия, посредством которой независимая от производителя и потребителя медицинской продукции и услуг организация удостоверяет в письменной форме, что должным образом идентифицированные продукция или услуги соответствуют конкретному стандарту или иному нормативному документу, называется сертификацией (продукции и услуг).

Следует выделять следующие виды медицинских стандартов.

1. По административно-территориальному делению:

— международные;

— национальные, государственные;

— территориальные;

— локальные.

2. По объектам стандартизации:

— структурно-организационные стандарты;

— профессиональные стандарты;

— технологические (медико-экономические) стандарты.

3. По механизму использования:

— простые;

— групповые.

Национальные стандарты утверждаются на федеральном уровне и обязательны для исполнения на всей территории страны.

Территориальные стандарты разрабатываются субъектом Федерации на основе уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно.

Локальные стандарты — стандарты, принятые в конкретном медицинском учреждении. Они, в свою очередь дополняют и уточняют территориальные требования.

В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г. даются такие четкие определения этих и некоторых других стандартов, которые используются или должны использоваться в системе здравоохранения. Кстати, в этом же приказе дано определение системы здравоохранения с позиций ее возможной стандартизации:

«Система здравоохранения — совокупность организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйствующих субъектов, вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы деятельности, деятельность которых связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, образованием медицинских работников на додипломном и последипломном уровне».

«Государственный стандарт Российской Федерации разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер, и принимается Госстандартом России (Госстроем России)».

«Отраслевой стандарт системы стандартизации в здравоохранении разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТ Р, порядок разработки ОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления здравоохранением».

«Стандарт административно-территориальной единицы — это стандарт, принятый на уровне одного субъекта Российской Федерации и доступный широкому кругу потребителей».

«Стандарт предприятия (учреждения): стандарт предприятия разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р и ОСТ или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом; порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием».

«Предварительный стандарт — временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятий и введения в действие стандарта».

«Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи, профессиональные — к профессиональным качествам медицинских работников, технологические — предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов. Если необходимость формирования структурно-организационных и профессиональных стандартов ни у кого сомнения не вызывает, то в литературе встречаются различные мнения о целесообразности формирования технологических стандартов. Примирить сторонников и противников необходимости использовании стандартов как средства контроля технологического качества медицинской помощи сможет рациональное сочетание использования стандартов и экспертной оценки. В этом случае несоответствие стандарту в большую или меньшую сторону будет являться поводом для проведения экспертизы со стороны экспертов страховой медицины организации.

Дискуссионным остается вопрос об иерархической структуре стандартов. В мировой практике сложилось два повода к их созданию и использованию. Первый предусматривает наличие только одного стандарта на продукцию или услугу (простой стандарт). Поэтому определение соответствия продукции (услуги) стандарту осуществляется по системе: «соответствует — не соответствует». Несоответствие обуславливает отказ в выдаче сертификата, что при обязательной сертификации влечет за собой запрещение реализации данной продукции или услуги. Второй подход предусматривает разработку и использование комплекса стандартов одного вида, иерархически связанных между собой (групповой стандарт). Определение соответствия услуги в этом случае осуществляется по системе:

— соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда);

— соответствует стандарту первой категории;

— соответствует стандарту общей (базовой) категории;

— не соответствует ни одному из стандартов. В этом случае будет выдан сертификат соответствия с указанием категоричности стандарта. Отказ в выдаче сертификата возникает лишь в случае, когда объект не соответствует пи одному из стандартов.

При разработке простых или групповых стандартов следует исходить не только из содержания их требований, но и учитывать виды корректирующих воздействий, которые принимаются на основе использования стандарта. Если аппарат корректирующих воздействий строится только на ответственности, следует использовать простые виды стандартов. Тогда соответствие стандарту не влечет за собой наступление ответственности. Групповые стандарты следует применять, когда корректирующие воздействия основаны на балансе ответственности и поощрений. В этом случае ответственность наступает при невыполнении требований базового стандарта. При соответствии базовому стандарту не применяются ни различные виды ответственности, ни поощрения. При соответствии какому-либо стандарту более высокого иерархического уровня используется система поощрений (чаще всего в виде повышения тарифов на услуги или стоимости продукции). В этой связи становится понятным, что технологические стандарты должны быть простыми, а структурно-организационные, профессиональные стандарты — групповыми.

Сравнение достоинств и недостатков различных средств контроля качества медицинской помощи позволяет сделать некоторые выводы:

1. Медицинские стандарты — более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой (что является их достоинством). Кроме того, они характеризуются высокой пропускной способностью.

2. К недостаткам стандартов можно отнести следующее:

— создание и использование стандартов требует значительно больших средств по сравнению с экспертной оценкой. Кроме того, требуется регулярный пересмотр содержательной части стандартов;

— при формировании медицинских стандартов следует принимать во внимание «выполняемость» требований стандарта (т.е. обязательные требования не должны быть завышенными для большинства ЛПУ, медицинских работников и т.д.). С другой стороны, требования стандартов должны учитывать современные достижения науки и техники.

3. Не по всем составляющим качества медицинской помощи можно разработать стандарты, учитывать все многообразие влияющих факторов.

4. Формирование и использование статистических показателей (деятельности ЛПУ, здоровья поселения) как средства контроля качества не требуют значительных расходов, также им свойственна известная объективность. Определенным недостатком является то, что область применения показателей довольно узка.

5. К достоинствам экспертной оценки как средству контроля качества относится то, что ее использование требует меньших средств (по сравнению с разработкой медицинских стандартов), а также присущий ей дифференцированный подход (возможность учесть ее многообразие — факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае). К недостаткам же можно отнести значительную степень субъективизма (по сравнению и со стандартами, и с показателями) и «низкую» пропускную способность.

Таблица 19.1