УЧЕБНИК

Организация диспансерного обслуживания

Профилактическое направление отечественного здравоохранения наиболее полно выражено в диспансерном методе работы многих амбулаторно-поликлинических учреждений. Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности (А.Ф.Серенко). По этому методу в стране работают специальные диспансерные медицинские учреждения: диспансеры — противотуберкулезные, кожно-венерологические, психоневрологические, онкологические, кардиологические, противозобные, врачебно-физкультурные; он широко используется в работе женских консультаций, МСЧ, детских поликлиник и поликлиник для взрослых.

В стране неоднократно ставилась задача о всеобщей диспансеризации населения, но реализована она не была из-за отсутствия необходимой материальной базы и финансовых средств.

Следует заметить, что всеобщая диспансеризация населения — это высший уровень заботы государства о здоровье народа. Реализация ее возможна только в том случае, если на это будут предусмотрены специальные кадровые силы и средства. Это должно учитываться и при организации диспансерного наблюдения в отдельных медицинских учреждениях, в частности в поликлиниках врачу для выполнения диспансеризации должно выделяться специальное время, в счет его основной рабочей нагрузки. Эта работа ни в коем случае не должна являться дополнительной нагрузкой.

Главным лицом в организации диспансерного обслуживания в поликлинике является участковый врач-терапевт. Этим вопросом в определенной степени занимаются врачи всех специальностей. Участковый терапевт отвечает за организацию диспансерного обслуживания населения своего участка. В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы; отбор контингентов путем активного выявления, регистрация их, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения, и оценка результатов эффективности диспансеризации. На одного участкового врача-терапевта должно приходиться не более 120-150 диспансеризуемых больных. Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится, как правило, при приеме больных врачом в поликлинике или при посещении их на дому. Известное значение имеют и различные профилактические осмотры, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. Все больные, отобранные для диспансерного наблюдения, регистрируются на «Контрольных картах диспансерного больного». С помощью этого документа врач может установить контроль за сроками явки на повторные обследования. Основным медицинским документом является амбулаторная карта с соответствующей отметкой о том, что больной находится на диспансерном наблюдении. Весьма удачным оказался опыт поликлиники, когда на руки диспансерным больным выдаются книжки, где врач отмечает медикаментозное лечение и другие назначения, указывает дату следующей явки на прием. Как показали наблюдения, такие книжки в какой-то мере дисциплинируют больных, способствуют тому, что они без дополнительного вызова являются в назначенное время на прием к врачу. Первый этап диспансеризации заканчивается выявлением и регистрацией больного. Затем начинается второй, более ответственный этап — собственно диспансерное наблюдение. Здесь проводится тщательное комплексное медицинское обследование, активное лечение и систематическое наблюдение с осуществлением санитарно-оздоровительных мероприятий. Важное значение имеет и учет эффективности всей диспансерной работы, проводимой в поликлинике. Существует большое количество методик проведения диспансеризации: 1) введение единых диспансерных дней для всей поликлиники; 2) введение единых диспансерных дней для отделений; 3) ежедневный вызов диспансерных больных по 2—3 человека на прием. Со временем, стало очевидным, что более организованно диспансеризация проходит в специально выделенные для этого дни. В этот день участковый врач не проводит обычного приема больных в поликлинике. Неотложные больные направляются к дежурному врачу. Повторные больные на эти дни не назначаются. В диспансерный день все вспомогательные службы поликлиники работают только для диспансерного обслуживания. Больные могут быть обследованы в лаборатории, рентгеновском кабинете, кабинете функциональной диагностики, проконсультированы соответствующими специалистами.

По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы; здоровые — лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы; практически здоровые — лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении сердечнососудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.; больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Динамическое наблюдение I группы (здоровые) осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по борьбе за здоровый образ жизни, пропаганду санитарно-гигиенических знаний.

Динамическое наблюдение II группы имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма. Эта группа осматривается с использованием общепринятого минимума исследований, а также дополнительных исследований, связанных с характером риска. Второй раз в году эта группа обследуется только с использованием методик, позволяющих выявить ранние формы заболеваний, «грозящих» диспансеризируемому. Для каждого из этой группы в дополнение к общему плану мероприятий предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Так, например, если диспансеризуемый является часто болеющим острыми заболеваниями, в плане должны быть предусмотрены мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к влиянию внешней среды (закаливающие процедуры, физическая культура, физиотерапия, фармакотерапия общеукрепляющего Действия и направленная на этиологический фактор, устранение вредных привычек и т.д.). Индивидуальные мероприятия рекомендуются пациенту и проводятся врачом в период профилактических медицинских осмотров.

Таким образом, динамическое диспансерное наблюдение 1 — II групп лиц предусматривает проведение первичной профилактики — предупреждение возникновения заболеваний и укрепление здоровья диспансеризуемых.

Динамическое наблюдение лиц III группы диспансерного учета (реконвалесценты после острых заболеваний, хронические больные) имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т.е. является важным звеном вторичной профилактики.

При диспансеризации каждый врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение по всякому поводу (заболевание, профилактический осмотр, получение справки, оформление санаторно-курортной карты, посещение врачом больного на дому, стационарное лечение и т.д.) для прохождения им минимума обследований, необходимых для диспансеризации данной группы населения, и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Диспансерную группу больных, подлежащих динамическому наблюдению врачами-терапевтами, в том числе участковыми, по мнению ученых-клиницистов и организаторов здравоохранения, должны составлять больные со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь I стадии, инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца с гипертонической болезнью и без нее; реконвадесценты после острой пневмонии, хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и кистозная гипоплазия легких, абсцесс легкого; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, хронический колит и энтероколит, цирроз печени, пострезекционные синдромы (через 2 года после операции на брюшной полости); состояние после перенесенного острого гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, хронический диффузный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность в стадии компенсации. Вместе с тем, в соответствии с утвержденной в 2001 г. базовой программой ОМС в поликлиниках для взрослых диспансерному наблюдению подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.

Терапевты специализированных кабинетов осуществляют консультативные функции. Вместе с тем, наиболее тяжелые больные, требующие специализированного наблюдения и лечения, какой-то период могут и должны находиться под наблюдением соответствующих специалистов и затем снова направляться к участковому врачу.

Важнейшим условием правильной организации диспансеризации являются ежегодное подведение итогов и объективная оценка ее эффективности.

Анализ деятельности поликлиники

Важнейшим условием правильной организации работы поликлиники является объективная оценка эффективности ее деятельности. К основным показателям, характеризующим организацию работы поликлиники, относятся:

1. Динамика посещений поликлиники:

число посещении поликлиники за год______________ ·100

число посещении поликлиники за предыдущий период

Изменение этого показателя может быть связано с ростом численности населения, увеличением штата врачей, увеличением нагрузки врачей и т.д.

2. Обеспеченность населения поликлинической помощью:

число врачебных посещений в поликлинике (на дому) ·100

число обслуживаемого населения

3. Распределение посещений поликлиники по виду обращений (по поводу заболеваний или профилактического осмотра):

число посещений по поводу заболеваний ·100

общее число посещений поликлиники

Этот показатель дает возможность видеть основное направление в работе врачей определенных специальностей.

4. Нагрузка на врачебную должность — количество посещений на одну врачебную должность за год, месяц, час приема:

число посещений врачей поликлиники

число занятых врачебных должностей

Анализ этих показателей дает возможность выявить неравномерность нагрузки среди различных врачей.

5. Повторность амбулаторных посещений:

число повторных посещений к врачам

число первичных посещений к этим же врачам

6. Активность посещений на дому:

число посещений на дому, выполненных врачами активно

число всех посещений врачами (на дому)

Показатель целесообразно рассчитывать в отношении больных заболеваниями, требующими активного наблюдения (например, больных крупозной пневмонией, гипертонической болезнью и др.). Показатель свидетельствует о степени внимания врачей к больным.

7. Показатель заболеваемости (суммарно и по отдельным болезням) характеризует здоровье жителей района:

число зарегистрированных заболеваний ·1000

число населения

8. Полнота охвата периодическими осмотрами — характеризует профилактическую работу поликлиники:

количество осмотренных · 100

количество подлежащих осмотру

9. Процент населения, осмотренного с целью выявления заболевания (туберкулез, новообразования и др.):

число осмотренных с целью выявления данного заболевания·100

число населения в районе деятельности поликлиники

10. Частота выявленных заболеваний:

число заболеваний, выявленных в результате осмотра·100

число осмотренных лиц

11. Полнота охвата населения диспансерным наблюдением:

число диспансеризуемых ·100

среднее число населения

12. Полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам:^{^}

Число больных данным заболеванием, состоящих на

диспансерном учете на начало года (А) + вновь

взятые под диспансерное наблюдение в течение года

(В) — ни разу не явившиеся в течение года (С)___________ ·100

число зарегистрированных больных данной болезнью (Д)

А + В-С ·100 = полнота охвата диспансеризацией.

13. Своевременность взятия больных на диспансерный учет. Показатель характеризует работу по раннему взятию на диспансерный учет, поэтому он исчисляется из совокупности заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом:

число больных, взятых под наблюдение, из числа лиц

с _________впервые установленным диагнозом_______·100

число заболеваний с впервые в жизни установленным

диагнозом в данном году

14. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих в течение года (или на 1000 лиц трудоспособного возраста):

число первичных листков нетрудоспособности ·100(или 10000

число диспансеризуемых работающих

15. Процент больных, переведенных на инвалидность:

число больных, переведенных на инвалидность__________·100

число больных, состоящих под диспансерным наблюдением

16. Переводы из одной группы диспансерного наблюдения в другую:

число лиц, переведенных в более легкую (тяжелую) группу ·100

число диспансеризуемых

Анализ этих показателей необходимо проводить дифференцированно по характеру патологии, оценивая их в динамике, сравнивая с аналогичными показателями за предыдущие отчетные периоды.

Содержание