117. Жкб у детей. Этиопатогенез, особенности клиники.

Желчнокаменная болезнь - дистрофически-дисметаболическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь у детей - мультифакториальное заболевание, сопровождающееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре и/или жёлчных протоках.

Классификация желчнокаменной болезни

I стадия - начальная или предкаменная:

густая неоднородная жёлчь;

формирование билиарного сладжа с включением микролитов; замазкообразная жёлчь; сочетание замазкообразной жёлчи с микролитами.

II стадия - формирование жёлчных камней:

локализация: в жёлчном пузыре; в общем жёлчном протоке; в печёночных протоках;

количество конкрементов: одиночные: множественные; о состав: холестериновые; пигментные; смешанные;

клиническое течение: латентное; с клиническими симптомами - болевая форма с типичными жёлчными коликами; диспептическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия - стадия хронического рецидивирующего калькулёзного холецистита.

IV стадия - стадия осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни (холелитиаза) в детском возрасте не столь типична, как у взрослых, потому что конкременты в желчевыводящих путях не вызвают острого воспалительного процесса в жёлчном пузыре, имеющего классические симптомы калькулёзного холецистита или холангита. Тем не менее у детей возможны несколько вариантов клинической картины желчнокаменной болезни:

латентное течение (бессимптомное камненосительство);

болевая форма с типичными жёлчными коликами;

диспептическая форма;

под маской других заболеваний.

Бессимптомное камненосительство диагностируют, когда конкременты в жёлчном пузыре или жёлчных протоках - случайная диагностическая находка у ребенка, не имеющего жалоб. Данная клиническая стадия желчнокаменной болезни составляет примерно половину больных (41-48%).

Особого внимания заслуживают дети, у которых приступ «острого живота» напоминает по характеру жёлчную колику, сопровождается рефлекторной рвотой, реже - иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченностью стула. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек не свойственно детям с холелитиазом. При возникновении иктеричности предполагают нарушение пассажа жёлчи, а при сочетании с ахоличным калом и тёмной мочой - механическую желтуху. Приступы типичной жёлчной колики отмечают у 5-7% детей с желчнокаменной болезни.

Диспептическая форма - наиболее частый клинический вариант желчнокаменной болезни в детском возрасте. Боль в животе и диспептические расстройства - основные жалобы, позволяющие заподозрить желчнокаменную болезнь у ребёнка. Боли весьма разнообразны по характеру, могут быть локализованы в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, области пупка, правом подреберье. У детей пре- и пубертатного возраста боли локализуются в правом подреберье.

Характер болей зависит от размера камней. Множественные, мелкие, легко перемещающиеся камни, особенно в сочетании с дисфункциональными расстройствами по гипермоторному типу, провоцируют острые боли. Больным с единичными камнями и снижением эвакуаторной функции жёлчного пузыря свойственны тупые, тянущие, неопределённые боли в животе.

Следует обратить внимание на характер клинической картины в зависимости от локализации и подвижности конкрементов. У детей чаще обнаруживают подвижные, флотирующие конкременты. Именно такие камни служат причиной острой боли в животе неопределённой локализации. Детей с неподвижными конкрементами беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье.

У детей с конкрементами в области дна жёлчного пузыря заболевание чаще протекает бессимптомно с последующим формированием ноющих болей, тогда как локализация камней в теле и шейке провоцирует острые боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Описанные клинические симптомы желчнокаменной болезни связаны с особенностями иннервации жёлчного пузыря.

Как известно, область дна пузыря - так называемая немая (безболезненная) зона. Область тела умеренно болезненна; высокой болевой чувствительностью обладают шейка пузыря, пузырный и общий жёлчный протоки. Попадание конкремента в чувствительные зоны вызывает приступ острой боли в животе, тогда как камень в области дна пузыря длительное время может существовать бессимптомно.

Болям предшествует приём жирной пищи либо физическая нагрузка. Ранние боли возникают вскоре после погрешности в диете, носят приступообразный характер, обычно связаны с нарушением пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку вследствие сопутствующих аномалий развития, а также нарушений деятельности сфинктеров ЖКТ. Поздние боли, напротив, тупые, ноющие, обусловлены сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖКТ (гастродуоденит, язвенная болезнь и др.).

Существует связь между характером болевого синдрома и особенностями вегетативной нервной системы. Так, у ваготоников заболевание протекает с приступами острых болей, тогда как для детей с симпатикотонией характерно длительное течение заболевания с преобладанием тупой, ноющей боли. Кроме того, при повышении тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы резко снижена сократительная способность жёлчного пузыря, что приводит к застою жёлчи, нарушению процессов пищеварения и обострению сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ. В клинической картине преобладают симптомы гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. У детей с ваготонией провоцирующими факторами болевого приступа служат различные психоэмоциональные перегрузки, стрессы. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы стимулирует сокращение мускулатуры жёлчного пузыря и расслабляет сфинктер Одди.

Таким образом, клиническая картина желчнокаменной болезни у детей не имеет характерных симптомов, наблюдающихся у взрослых при обострении калькулёзного холецистита. У детей дошкольного возраста заболевание напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старшем возрасте желчнокаменная болезнь протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и др.