136. Дифференциальный диагноз менингококкового менингита с гнойными бактериальными менингитами другой этиологии

Менингококковые менингиты составляют 40% от всех менингитов детского возраста и 35–40% от менингитов взрослых. У взрослых эта инфекция эпидемически проявляется в плохо обустроенных казармах, негигиеничных общежитиях, при плохом питании, скученности и длительном пребывании в холоде. Это типичная капельная инфекция. Человек – единственный хозяин (ребенок до 3 лет практически никогда не бывает носителем!), место обитания – слизистая ротоносоглотки. Заболевание (менингит) нередко развивается при смене погоды.

Известны серотипы А, В, С. Перекрестного иммунитета не развивается. Но после перенесенного менингита остается пожизненный иммунитет по отношению к серотипу-возбудителю.

В 80–90% случаев заболевание развивается как первичный менингит. Инкубационный период – 2–5 дней. Заболевание манифестирует после короткого (1–2 дня) продромального катарального периода. Появляются мучительные головные боли, потрясающий озноб, рвота, ригидность затылочных и, возможно, мышц спины. Очень редки парезы глазных мышц (косоглазие, диплопия), зрительного и лицевого нервов. Не типичны вялые и спастические параличи и судороги.

Сыпи, напоминающие скарлатину, корь или краснуху, встречаются у 25% больных. Менингококковая бактеремия может сопровождаться клинической картиной менингита, но чаще наблюдается менингит без менингококкцемии и менингококкцемия без менингита. Менингококкцемия в 80% случаев течет с макулопапулезными высыпаниями и пурпурой. У детей возможен крайне неблагоприятный вариант – синдром Уотерхауса–Фридериксена, обусловленный кровоизлияниями в надпочечники, сопровождающийся шоком и массивными кожными геморрагиями. Основная локализация – ноги, ягодицы. Известна хроническая менингококковая септицемия с лихорадкой, артралгиями, кожными сыпями (кожно-артритический синдром).

Несмотря на то что менингококковый менингит «у всех на слуху», осложнения встречаются не чаще, чем в 12–15%. Из них 10% приходится на тугоухость и только 2–5% на другие, более тяжелые.

Пневмококковый менингит развивается у детей младшего возраста (10% всех менингитов у детей – пневмококковые), у пациентов старше 50 лет (50% всех менингитов у взрослых) и после удаления селезенки (без профилактики – у 10–25% спленэктомированных). Летальность высокая. Чаще всего пневмококковый менингит развивается при наличии ликворного свища (например, spina bifida aperta). Ему предшествуют перенесенные пневмония (особенно при наличии бронхоэктазов), отит, синусит или мастоидит. Очень высок риск пневмококкового менингита у пациентов с сахарным диабетом или получающих цитостатики. Часто оставляет после себя отоневрологические осложнения. При менингитах 70% всех смертей приходится именно на пневмококковые менингиты

Менингит, вызванный Hemophilus influenzae, поражает детей в возрасте до 2 лет (65% бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет приходится на гемофильные менингиты). У взрослых встречается редко (10% от всех других бактериальных менингитов). В регионах, где проводится вакцинация от гемофильной инфекции, актуальность указанного вида менингита резко снизилась.

Предрасполагают все иммуносупрессирующие факторы, аспления, злокачественные опухоли, серповидно-клеточная анемия. Формируется как отсев из верхних дыхательных путей или придаточных полостей носа.

Клиническая картина характеризуется острым началом с судорогами (35%), комой (60%). Частыми осложнениями являются абсцессы мозга, снижение слуха. Последнее может развиться и через 2–6 мес после менингита.

Особенностью гемофильного менингита является то, что в 50% случаев в ликворе лимфоциты преобладают над нейтрофилами.

Рецидивы обусловлены ликворными свищами, младенческим возрастом (у детей в возрасте до 1,5 года после выздоровления не обнаруживают антител), старческим возрастом, малигномами, способностью возбудителя переживать внутриклеточно.

Синдром Клейншмидта (встречается редко) – менингит, вызванный Hemophilus influenzae + эпиглоттит + эндокардит, плеврит или синовит.

Грибковые менингиты протекают с лимфоцитозом, повышением белка, снижением сахара.