146. Коклюш. Классификация, клиника, лечение, профилактика. Вакцины акдс и АаКдс. Противопоказания.

Инкубационный период составляет от 3 до 15 дней, в среднем 5-8 дней. В течении болезни можно выделить три периода: катаральный, спазматический и период разрешения. Течение коклюша медленное, циклическое.

Катаральный период. Заболевание начинается постепенно. Появляется сухой кашель, иногда незначительное повышение температуры тела и небольшой насморк. Общее состояние ребёнка обычно не нарушено. При осмотре объективных изменений не обнаруживают, В течение 1-2 нед кашель постепенно усиливается, становится навязчивым и затем приступообразным. Продолжительность катарального периода около 2 нед. В тяжёлых случаях, особенно у грудных детей, он укорачивается до 5-7 дней.

Переход заболевания в следующий, спазматический, период сопровождается появлением хорошо очерченных приступов спазматического кашля, серии кашле-вых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками происходит вдох, сопровождающийся из-за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком (реприз), затем вновь следуют кашлевые толчки на выдохе и свистящий вдох и т.д.

Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы наливаются кровью, голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела, при этом уздечка языка травмируется о нижние

резцы, вследствие чего у детей, имеющих зубы, может возникать язвочка на уздечке языка. В тяжёлых случаях во время приступа бывают носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, апноэ, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы кашля заканчиваются выделением тягучей вязкой мокроты и рвотой.

Изменения периферической крови при коклюше включает лейкоцитоз (до 15-40х10ул), моноцитоз (до 60-80%); СОЭ нормальная или несколько снижена. Максимально выраженные изменения крови появляются в спазматическом периоде.

Длительность спазматического периода от 2 до 4 нед. Затем приступы кашля постепенно ослабевают, и начинается период разрешения, во время которого приступы кашля становятся реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота. В этот период кашель становится обычным. Общая продолжительность этого периода от 1,5 до 2-3 мес. Однако нередко в периоде разрешения или даже после полного исчезновения кашля вновь возникают приступы спазматического кашля в связи с присоединением ОРВИ. Эти приступы можно объяснить очагом возбуждения в продолговатом мозге.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализации подлежат дети раннего возраста, а также все больные с тяжёлой формой коклюша и осложнениями. Лечение больных коклюшем в основном патогенетическое и симптоматическое.

• Антибиотики эффективны только в самом начале болезни (в катаральном периоде) и в первые дни спазматического кашля. Раннее применение антибиотиков способствует значительному облегчению приступов кашля, уменьшению их числа и сокращению продолжительности болезни. Рекомендованы левомицетин*. эритромицин, ампициллин в возрастных дозах. Курс лечения 7-10 дней. В спазматическом периоде антибиотики неэффективны.

• Для уменьшения частоты и тяжести приступов спазматического кашля назначают нейролептические средства (аминазин*, пропазин). которые снимают бронхоспазм, понижают возбудимость дыхательного центра, способствуют успокоению больного и углубляют сон (2,5% раствор аминазина* вводят парентерально из расчёта 1-3 мг/кг в сутки с добавлением 3-5 мл 0,25% раствора новокаина*).

• Для борьбы с гипоксией и гипоксемией назначают оксигенотерапию. лучше в кислородной палатке. Во время апноэ необходимо отсосать слизь из носа и ротоглотки и проводить искусственную вентиляцию лёгких.

• Для подавления аллергического компонента широко используют антигиста-минные препараты: димедрол*, прометазин, хлоропирамин (супрастин*) и др. в обычных дозах. В тяжёлых случаях с хорошим эффектом применяют глюкокортикоиды из расчёта по преднизолону 1,5-2 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней.

• Широкое применение находят лекарственные препараты, разжижающие вязкую мокроту и улучшающие функцию внешнего дыхания. Применяют ингаляции аэрозолей амброксола с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин) и спазмолитиками (эуфиллин*. эфедрин).

На протяжении всего заболевания больному показан свежий прохладный воздух, который успокаивающе действует на ЦНС и приводит к ослаблению и урежению приступов спазматического кашля. Необходимо исключить внешние раздражители, вызывающие приступ спазматического кашля, по возможности избегать лечебных манипуляций, осмотров ротоглотки и др. Следует обеспечить полноценное витаминизированное питание. При частой рвоте ребёнка следует докармливать. При возникновении воспалительных явлений обязательно назначают антибиотики в комбинации с пробиотиками (аципол4).

АКДС вакцина (коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) соответствует международным требованиям, хотя и остается наиболее реактогенной вакциной среди вакцин, применяемых в рамках календаря прививок. С 1989 г. по 1993 г. выпускалась АКДС-М-вакцина, содержащая уменьшенное количество дифтерийного и столбнячного анатоксинов.

АКДС вакцина состоит из убитых коклюшных микробов и очищенных дефтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. В 1 мл препарата содержится 20 млрд коклюшных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антинтоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина. Прививочная доза (0,5 мл) содержит не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, не менее 60 МИЕ стобнячного анатоксина и не менее 4 международных защитных единиц коклюшной вакцины. Консервант — мертиолят в концентрации 0,01%.

Прививки АКДС-вакциной детям начинают с 3-х месячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 1,5 мес. Сокращение интервалов не допускается, а при необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья детей.

Прививки детям, переболевшим коклюшом, проводят АДС-анатоксином. Прививки АКДС-вакциной можно проводить одновременно с прививками против полиомиелита, но не ранее, чем через 1 мес после прививок против других инфекций. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят через 18 мес, 7 и 14 лет после рождения. Если ревакцинация АКДС-вакциной не проведена до достижения ребенком 4-годовалого возраста, то иммунизацию проводят АДС-анатоксином (в возрасте от 4 лет до 5 лет 11 мес 29 дней) или АДС-М-анатоксином (в возрасте 6 лет и старше).Противопоказаниями к вакцинации являются прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие у ребёнка сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40°С и выше) или осложнения на введение АКДС-вакцины.