96. Юра. Этапное лечение. Профилактика.

Терапия ЮРА проводится этапно, включает комплекс мероприятий в стационаре, поликлинике и санатории. Основу терапии составляют средства патогенетического воздействия, направленные на подавление воспалительного процесса и аллергических реакций в целом. Наряду с этим используются препараты и методы местного воздействия на суставный процесс (в том числе для восстановления функций опорно-двигательного аппарата), а также меры, направленные на ликвидацию очагов хронической инфекции. Ведущее место в патогенетической терапии занимают производные салициловой кислоты, пирозолона, индола, хинолиновые препараты, кортикостероиды, препараты золота. На более поздних этапах при снижении общей активности заболевания в лечебный комплекс включается физиотерапия. В неактивном периоде заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение, где с помощью комплекса бальнеологических методов удается восстановить утраченные функции суставов.

При ЮРА наиболее часто применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, бруфен, вольтарен. Учитывая быстроту наступающего эффекта, эти средства условно названы быстродействующими. Средства же иммуноподавляющего эффекта (хинолиновые производные и др.) относятся к медленнодействующим.

Ацетилсалициловую кислоту назначают из расчета 0,2 г на год жизни ребенка или 0,06 - 0,07 г на 1 кг массы тела 3 - 4 раза в сутки, обязательно после еды. Продолжительность курса зависит от динамики клинико-лабораторных показателей. При необходимости ацетилсалициловую кислоту можно сочетать сбруфеном и вольтареном. Индометацин (ме-тиндол) применяется из расчета 1 - 3 мг/кг в сутки 3 - 4 раза в день после еды. Препарат выпускается в капсулах, таблетках и свечах, возможно комбинированное применение той и другой формы, особенно у детей младшего возраста и с целью профилактики желудочных осложнений. Учитывая выраженный антипиретический эффект индометацина, его особенно целесообразно назначать при упорной лихорадке. В то же время он слабо действует на экссудативные изменения в суставах. Препарат чаще дают в течение нескольких месяцев. Вольтарен назначают детям из расчета 2- 3 мг/кг в сутки. Он обладает выраженным противовоспалительным действием и сравнительно малой токсичностью, не дает побочного действия. Бруфен применяется по 10-15 мг/кг в сутки; эта доза делится на 3 - 4 приема. Продолжительность курса составляет несколько месяцев. Ввиду меньшей эффективности по сравнению с описанными выше препаратами бруфен и его аналог ибупрофен рекомендуются при невысокой активности процесса, преимущественно при суставной форме ЮРА. Положительным качеством бруфена является его минимальная токсичность.

Важными средствами патогенетического воздействия при ЮРА являются препараты 4-аминохинолинового ряда- хлорохин (делагил) и плакве-нил. Применение хинолиновых производных приводит к снижению уровня циркулирующих антител и иммунных комплексов, поэтому они считаются основными, или базисными, препаратами, т. е. средствами патогенетического воздействия при ЮРА и других ревматических заболеваниях. Как правило, их назначают вместе с другими противовоспалительными препаратами. Хлорохин (делагил) назначают в суточной дозе 5 мг/кг, плаквенил - до 8 мг/кг, чаще всего однократно на ночь после еды. Поскольку клинический эффект наступает с 4-й недели от начала применения, а максимальное действие - через 4 - 6 мес, они применяются длительно. Назначение производных хинолина требует систематического контроля окулиста, так как побочным их проявлением может быть развитие ретинопатии.

Иммуносупрессивным эффектом обладают также препараты золота-водные растворы (санокрезин и др.) и масляные суспензии (кризанол и др.). У нас в стране чаще других используется кризанол. Препарат вводится еженедельно в дозе от 5 до 35 мг металлического золота на одну инъекцию. Вследствие выраженных токсико-аллергических реакций у 30 - 40% больных лечение золотом в детской практике весьма ограничено.

К основным препаратам относится также Д-пеницилламин (купре-нил). Этот препарат воздействует на иммунокомпетентные клетки, снижает уровень ревматоидного фактора, уменьшает степень фиброзных изменений в тканях. лечение начинают с небольших доз - 150 - 300 мг в сутки, постепенно увеличивая дозу. Эффект от лечения наступает через 2 - 3 нед, продолжительность курса - несколько месяцев. Препарат обычно сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами. Необходим постоянный клинико-лабораторный контроль, так как известны побочные действия в виде расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, протеинурии, агранулоцитоза.

Особое место в терапии ЮРА занимают кортикостероиды благодаря выраженному противовоспалительному и иммуносупрессивному действию. Как показали отдаленные результаты, кортикостероиды не устраняют, а лишь временно подавляют активность процесса, вырабатывая гормональную зависимость. Кроме того, они обладают побочными действиями, проявляющимися в виде гиперкортицизма, нарушения обмена веществ, в том числе минерального обмена, гипертонии, диабета, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и др. При быстрой отмене препарата может развиться острая надпочечниковая недостаточность, сопровождающаяся болями в животе, липким потом, гипогликемией, падением артериального давления с развитием коллаптоидного состояния. Корти-костероидная терапия показана лишь в тяжелых случаях ЮРА - при наличии генерализованного суставного процесса и суставно-висцеральной форме. Доза составляет 0,8-1 мг/кг в сутки (при расчете на преднизолон), продолжительность курса - несколько месяцев, причем максимальная доза дается до получения клинико-лабораторного эффекта (1 - 172 мес) и в последующем снижается до начальной дозы. Кортикостероиды обычно сочетаются с нестероидными противовоспалительными и основными препаратами.

При особенно высокой иммунологической активности процесса и неэффективности базисной терапии, а также при аллерго-септическом варианте ЮРА применяются азатиоприн, 6-меркаптопурин и алкилирующие субстанции (лейкеран и др.). Применение этих препаратов требует строгого клинико-лабораторного контроля (возможна лейкопения), и должно начинаться обязательно в стационаре.

Важная роль в лечении ЮРА отводится методам местного воздействия на суставы. К ним относятся внутрисуставное введение кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, а также так называемая химическая синовэктомия - введение в сустав веществ, оказывающих коагулирующее действие на синовиальную оболочку. У детей применяется преимущественно варикоцид (натриевые соли жирных кислот), который вызывает поверхностный некроз синовиальной оболочки. Неотъемлемую часть терапии ЮРА составляют физиотерапевтические методы лечения. К ним относятся ультрафиолетовое облучение, индуктотерапия, лечение синусоидальными модулированными токами, электрофорез с лекарственными веществами, УВЧ, парафинотерапия, грязелечение. Выбор метода лечения зависит от клинической формы болезни, степени активности и состояния больного.

В период реабилитации, т. е. восстановления утраченных функций, особое значение приобретают лечебная физкультура, массаж, механо- и трудотерапия.

Профилактика. Первичной специфической профилактики ЮРА не существует. К мерам неспецифической профилактики относится врачебное наблюдение за детьми с измененной реактивностью и очагами хронической инфекции. Необходимы санация этих очагов, а также проведение общих оздоровительных мероприятий.

Для предупреждения рецидивов заболевания рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми, страдающими ЮРА, не только педиатра и ревматолога, но также и ортопеда, окулиста, физиотерапевта и врача ЛФК. Организуется режим дома и в школе, проводится санаторно-курортное лечение. Важное значение имеют преемственность наблюдения педиатра, ревматолога и терапевта, участие врача в определении нагрузки, в последующем - в выборе профессии.

Прогноз. На прогноз влияют форма и характер течения заболевания. Наиболее благоприятен он при олигоартритах, протекающих без костно-хрящевых деструкции, с умеренно высокими признаками активности процесса. В этих случаях возможно даже полное выздоровление. Хуже прогноз при по-лиартикулярной форме ЮРА, так как развиваются выраженные нарушения функции опорно-двигательного аппарата, и только систематическая этапная терапия может предотвратить тяжелую инвалидизацию больных.

Самый тяжелый исход наблюдается при суставно-висцеральных формах болезни - синдроме Стилла и аллергосептическом варианте. При этих формах заболеваний не исключена возможность формирования тяжелых, необратимых поражений суставов и внутренних органов, в том числе - вторичного амилоидоза.