165. Опоясывающий герпес у детей. Этиология и патогенез. Клиника. Вакцины Окавак и Вариорикс. Показания.

Опоясывающий герпес — своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы, сопровождается везикулярными высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов.

ЭТН0ПАТ0ГЕНЕЗ

Заболевание возникает при распространении вируса ветряной оспы перинев-рально у лиц со сниженным гуморальным иммунитетом. После перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в межпозвонковых ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Циркулирующие гуморальные антитела, равно как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус. При резком ослаблении местного и общего иммунитета возможна активация вируса. Инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации поражённых сенсорных ганглиев. Заболевание возникает у детей старшего возраста и у взрослых, в прошлом перенёсших ветряную оспу. Дети до 10 лет болеют редко. После контакта с больными опоясывающим герпесом серо негативный ребёнок может заболеть ветряной оспой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, появления жжения, зуда, покалывания и болей по ходу поражённых чувствительных нервов. Возможны также общее недомогание, разбитость. Вскоре по ходу нервных ветвей появляются покраснение и уплотнение кожи, а затем, к концу первых суток (реже на вторые сутки), образуются группы тесно расположенных красных папул с быстрой эволюцией в пузырьки величиной 0,3-0,5 см, наполненные прозрачным содержимым. Сыпь имеет склонность к слиянию. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, а эритематозный фон бледнеет. К концу первой — началу второй недели болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые потом отпадают, оставляя лёгкую пигментацию. Иногда период высыпания затягивается, возможны повторные высыпания эритематозных пятен и пузырьков. Наблюдают припухание регионарных лимфатических узлов.

Возможны и более тяжёлые формы болезни:

«■ буллёзная (крупные пузыри);

о- геморрагическая (содержимое пузырьков геморрагическое);

♦ гангренозная (образование черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением);

■*■ генерализованная (высыпания отдельных пузырьков на разных участках тела, помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов).

Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межрёберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражены конечности. Процесс практически всегда односторонний.

Наряду с тяжёлыми вариантами бывают и абортивные формы. В этих случаях типичные пузырьки не образуются, а имеются сгруппированные папулы, расположенные на эритематозных пятнах.

У детей herpes zoster редко сопровождается невралгиями, ещё реже невралгии сохраняются после исчезновения сыпи, а у взрослых невралгические боли в поражённой зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании характерных сгруппированных пузырьков на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва.

Из лабораторных методов используют те же, что и при ветряной оспе.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначают анальгетики, салицилаты, УЗИ, УФО, электрофорез с новокаином*, новокаиновые блокады. В тяжёлых случаях назначают внутривенные введения ацикловира и других противовирусных препаратов в течение 7-10 дней, включая индуктор интерферона — циклоферон* из расчёта 10 мг/кг.

Показано курсовое применение тактивина*, препарат вводят подкожно по 1 мл ежедневно в течение 7-10 дней. Курс лечения можно повторять через 2-3 нед.

"Окавакс" (Okavax) вакцина для профилактики заболевания детей и взрослых ветряной оспой. Вакцина производится из ослабленного вируса Варицелла- Зостер штамма "Ока".

Производитель - Бикен (Biken Institute), Япония. (Дистрибьютор - Санофи Пастер)Вакцина против ветряной оспы Окавакс показала свою высокую иммуногенность, как у здоровых лиц, так и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. В первом клиническом исследовании вакцины в 1970-х годах привили 70 здоровых детей вакциной в разной дозировке (выраженной в единицах активности), и у всех получивших более 200 единиц активности вырабатывались защитные антитела (в зарегистрированной вакцине Окавакс в одной дозе вакцины содержится 1000 единиц). В тот же период проводили вакцинацию 79 детей с нефритом, бронхиальной астмой и гепатитом, получавших терапию кортикостероидами, вакциной в дозе 1000–2000 единиц [3]. У всех детей выработались антитела в защитном титре. Анализ применения вакцины Окавакс на протяжении 10 лет в Японии по- казал, что сероконверсия достигается у 98,7% здоровых детей, привитых одной дозой вакцины [5]. У детей с сопутствующими заболеваниями (получающих кортикостероиды) сероконверсия достигается у 94,1% привитых, при остром лейкозе – у 92,1%.

Варилрикс - живая аттенуированная вакцина для профилактики ветряной оспы. Производство Бельгия.

Назначение:

• Профилактика ветряной оспы с 12 месяцев, в первую очередь у лиц, отнесенных к группам высокого риска, не болевших ветряной оспой и непривитых ранее.

• Экстренная профилактика ветряной оспы у лиц, не болевших ранее, находившихся в тесном контакте с больными ветряной оспой (члены семей, врачей, средний и младший медицинский персонал, а также другие лица).

Схемы вакцинации:

Дети от 12 месяцев до 13 лет: 1 доза вакцины (0,5 мл) однократно.

Лица, старше 13 лет (включая контактных с группами высокого риска и заболевшими): по 1 дозе (0,5 мл) двукратно с интервалом введения 6-10 недель.

Экстренная профилактика:

Прививка от ветрянки проводится однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов)

Иммунологические свойства

Механизм действия

Введение вакцины Варилрикс вызывает выработку антител к вирусу ветряной оспы, обеспечивая специфическую защиту от этой инфекции.

Иммунологическая эффективность

Здоровые субъекты

Уровень сероконверсии у здоровых детей в возрасте от 9 месяцев до 12 лет включительно, определённый через шесть недель после вакцинации превышал 98%и сохраняется, по крайней мере, в течение 7 лет после вакцинации. Уровень сероконверсии, определяемый у детей в возрасте 13 лет, после двукратной вакцинации, составлял 100% и сохранялся на протяжении минимум одного года.

В клинических исследованиях было показано, что большинство вакцинированных, находившихся впоследствии в контакте с заболевшими, либо не подвержены инфекции, либо переносят заболевание в значительно более легкой форме (меньшее количество высыпаний, отсутствие лихорадки). В одном из исследований была также продемонстрирована 100% защита от стандартных клинических проявлений ветряной оспы и 99% защита против любых проявлений инфекции, вызываемой вирусом Varicella (оценивавшейся как хотя бы одно высыпание).

Пациенты из групп высокого риска

Ветряная оспа представляет собой важный фактор риска, ухудшающий течение и прогноз имеющегося тяжелого заболевания в следующих группах пациентов:

• пациенты с острым лейкозом;

• пациенты, получающие терапию иммунодепрессантами, включая применение кортикостероидов;

• пациенты, которым планируется провести операцию трансплантации;

• пациенты, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как метаболические и эндокринные расстройства, хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоз и нервно-мышечные нарушения также могут являться факторами, ухудшающими прогноз при заболевании ветряной оспой;

• здоровые люди, находящиеся в тесном контакте с заболевшими или группами высокого риска, не болевшие ветряной оспой и непривитые ранее.

Пациенты из вышеуказанных групп, получающие терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов) по поводу злокачественных солидных опухолей или по поводу тяжелых хронических заболеваний (почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания,

коллагенозы, тяжелая бронхиальная астма) предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

У пациентов групп высокого риска рекомендуется периодическое определение титров антител к вирусу ветряной оспы для принятия решения о необходимости ревакцинации.

Противопоказания к применению

• Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, в том числе к неомицину; симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины Варилрикс.

• Первичный или приобретенный иммунодефицит (развившийся вследствие лейкоза, лимфомы, дискразии крови, клинических проявлений ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов, включая высокодозную терапию кортикостероидами), определяемый по количеству лимфоцитов - менее 1200 лимфоцитов/мм3, а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита.

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок; при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных инфекциях прививки проводят сразу после нормализации температуры.

• Беременность или планируемая беременность в течение трех месяцев. Период кормления грудью.

Способ введения

Вакцина Варилрикс предназначена для подкожного введения.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами:

Вакцина может вводиться одновременно с инактивированными вакцинами национального календаря профилактических прививок РФ и календаря прививок по эпидемическим показаниям РФ, за исключением антирабической вакцины.

Одновременное назначение вакцины Варилрикс с вакциной против кори-краснухи-паротита или с вакциной против дифтерии-столбняка-коклюша не снижает иммунного ответа и не повышает реактогенность вакцины Варилрикс.

Комбинированную вакцину против кори-краснухи-паротита и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно при введении их в разные места. Однако если эти вакцины не были назначены одновременно, то интервал между их назначением для достижения максимального уровня антител должен составить не менее 30 дней.

Между вакцинациями Вирилриксом и другими вакцинами, помимо указанных выше, интервал между введениями должен составлять не менее 1 месяца.

При проведении одномоментной вакцинации несколькими препаратами надо учитывать противопоказания к каждой из применяемых вакцин.

Все вакцины вводят разными шприцами в разные места инъекций.

Пациенты из групп высокого риска

Варилрикс нельзя вводить одновременно с другими живыми аттенуированными вакцинами. При этом другие вакцины для введения в форме инъекций следует вводить в разные места.

Особые указания

Вакцинированные лица должны избегать контактов с беременными женщинами, поскольку они особо чувствительны к ветряной оспе (преимущественно в течение первого триместра беременности), а также с лицами из группы высокого риска заболевания ветряной оспой в тяжелой форме (например, с пациентами с лейкозами или получающими лечение иммунодепрессантами).