70. Острая пневмония. Диагностика, принципы антибактериальной терапии

Острая пневмония диагностируется на основании локальных клинических симптомов поражения легких (измененный характер перкуторного звука, дыхания, бронхофония, стабильные мелкопузырчатые или крепитирующие влажные хрипы); признаков токсикоза и дыхательной недостаточности, нарастающих по мере развития болезни; обнаружения очаговых, сегментарных или лобарных инфильтративных теней при рентгенографии, имеющих положительную динамику на фоне лечения; нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом; увеличения СОЭ; респираторного или смешанного ацидоза (в последние сроки болезни алкалоза).

лечение. Терапия острой пневмонии представляет собой сложный и трудоемкий процесс. Она включает борьбу с инфекционным началом, устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, дезинтоксикацию, срочное восстановление нарушенных функций организма (посиндромная терапия) и ликвидацию морфологических изменений в легких (рассасывание воспалительных очагов). лечение должно соответствовать фазам патогенеза, проводиться своевременно, с учетом индивидуальных особенностей организма, степени тяжести пневмонии, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Госпитализации подлежат дети с неблагоприятным преморбидным фоном, тяжелым течением пневмонии, требующим проведения реанимационных мероприятий, с угрозой осложнений, а также все дети до года. Остальные лечатся на дому под постоянным наблюдением участкового педиатра и медицинской сестры. В стационаре больного острой пневмонией следует поместить в бокс или отдельную палату, или необходимо производить одновременное заполнение палат больными и их выписку. В общей палате с целью предупреждения перекрестного инфицирования целесообразно всем детям закапывать в нос интерферон 3 - 4 раза в день.

Больным острой пневмонией необходимо создать охранительный режим, оградив их от шума и яркого света. Все диагностические и лечебные процедуры должны быть максимально щадящими, так как беспокойство повышает потребность организма больного в кислороде. Одним из основных условий успешности лечения является выхаживание больного, включающее индивидуальный, лучше материнский, уход, частую перемену положения ребенка в постели с возвышенным головным концом, тщательный туалет носа и слизистых оболочек, сон на свежем воздухе или при открытом окне, регулярное проветривание и кварцевание помещения (4 - 5 раз в день). Оптимальной считается температура воздуха 18 - 20 °С, для новорожденных -22-24 °С.

Диета должна быть полноценной, обогащенной витаминами и легкоусвояемой, соответствующей возрасту и потребностям ребенка. Питание частое, мелкими порциями. Детям до 6 мес желательно давать грудное молоко (новорожденных к груди не прикладывают и дают сцеженное молоко). При искусственном вскармливании назначаются адаптированные и кисломолочные смеси. Необходимо вводить в питание в достаточном количестве жидкость (соответственно возрасту больного), так как она теряется из-за высокой температуры, одышки, рвоты. С этой целью используют 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, щелочные минеральные воды, фруктово-овощные отвары.

Средства от острой пневмонии для детей

Антибактериальная терапия является неотложной, назначается cpaзy же после установления диагноза и проводится не менее 10-14 дней. При тяжелой форме и неблагоприятном течении заболевания ее проводят повторными курсами со сменой препаратов до клинического выздоровления. Предпочтение отдается тому антибиотику, к которому чувствительна микрофлора, выделенная из бронхиального секрета больного. Однако посев делается не всегда, так как его результаты известны не ранее чем через 2 - 3 дня; серологическая диагностика проводится редко. В связи с этим при легкой форме болезни, часто обусловленной пневмококком IV группы, используют один антибиотик, преимущественно пенициллин, или в сочетании с сульфаниламидами. При тяжелых формах назначаются препараты широкого спектра действия или комбинируются 2 - 3 антибиотика ("стартовая" комбинация). Наиболее эффективными считаются сочетания одного из полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами или цефалоспоринами. При отсутствии эффекта от лечения в течение 36 - 48 ч один или оба антибиотика нужно сменить. Дозы, методы и кратность применения представлены в табл. 19.

При длительном применении антибиотики назначаются в сочетании с противогрибковыми препаратами, в частности с нистатином (детям в возрасте до 1 года 300000 - 500000 ЕД, до 3 лет - 1 млн. ЕД в сутки) или леворином (20000-25 000 ЕД в сутки).

Применение сульфаниламидов не показано детям первых месяцев жизни, так как эти препараты могут усилить гемолиз, способствуют ацидозу и повышают потребность тканей в кислороде.

Для устранения дыхательной недостаточности и ги-поксемии необходимо ликвидировать обструкцию дыхательных путей с помощью средств, разжижающих мокроту, в том числе отхаркивающих; удалить слизь из носоглотки, гортани, крупных бронхов; провести вибромассаж, дренаж положением, бронхоскопию, уменьшить рестриктивную дыхательную недостаточность (с помощью очистительной или сифонной клизмы, а также назначением дибазола, прозерина, бронхо- и спазмолитических средств); провести систематическую оксигено- и аэротерапию.

При сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды в возрастной дозировке. При повышении давления в малом круге кровообращения назначают, кроме того, и эуфиллин.

При сосудистой недостаточности и гиповолемии внутривенно капельно вводят жидкость и крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин). При сочетании сердечной и сосудистой недостаточности используют поляризующую смесь (100-150 мл внутривенно капельно, скорость введения 15 - 30 капель в минуту). Состав смеси: 1-2 мл 10% раствора хлорида кальция; 1/2 суточной дозы 7,5% раствора хлорида калия; 0,3 - 0,5 мл 25% раствора магния сульфата; до 100-150 мл 30% раствора глюкозы; 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. При сосудистом и капиллярном спазме применяют папаверин (по 0,2 мл 1 % раствора на 1 год жизни) и никотиновую кислоту (по 0,2 мг на 1 год жизни).

С целью дезинтоксикации проводят капельное введение гемодеза, глюкозо-солевых растворов (в среднем 50 - 60 мл/кг в сутки) с учетом диуреза и ионо-граммы крови. Количество вводимой жидкости рассчитывают в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы и водного баланса. Учитываются все потери воды (при рвоте, диарее, гипертермии, перспирации).

Борьба с гипертермией проводится при температуре тела выше 38,5 °С, так как повышение температуры на 1° увеличивает потребление кислорода тканями на 10%, а основной обмен - на 15% и тем самым усиливает ги-поксемию и гипоксию. Назначаются:

1) антипиретики центрального действия (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота) в возрастных дозах, способ введения зависит от состояния больного;

2) препараты, снимающие спазм кожных сосудов и воздействующие на периферические механизмы теплорегуляции (пипольфен, аминазин);

3) литические смеси (комбинации разнонаправленных, потенцирующих свое действие препаратов);

4) методы физического охлаждения (промывание желудка холодной водой, сифонные клизмы, пузыри со льдом на голову, на область печени и крупных сосудов).

При гипоксической энцефалопатии легкой степени применяются седа-тивные (фенобарбитал, натрия бромид, дроперидол), антигистаминные,

сосудистые (хлорид кальция, витамин С) препараты, а также средства, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в мозге (ГОМК, глутаминовая кислота). При среднетяжелой энцефалопатии используют, кроме того, дегидратацию (лазиксом, диакарбом, магния сульфатом) как превентивное лечение отека мозга. При судорожном синдроме увеличивают дозы указанных выше средств, прибегают к внутривенному введению седуксена, сухой плазмы, маннитола, преднизолона, проводят почасовую дегидратацию под контролем диуреза. При недостаточной эффективности проводимого лечения показана спинномозговая пункция.

Восстановление нарушенного РКиО достигается: 1) своевременным и постоянным применением кислорода и аэротерапии; 2) назначением больших доз (в 2 - 3 раза превышающих возрастные) витаминов группы С и группы В, которые в острой фазе болезни восполняют дефицит тканевых ферментов и предотвращают метаболический ацидоз, а в период выздоровления стимулируют клеточный обмен и процессы репарации; 3) внутривенным введением бикарбоната кальция, гемодеза, трисамина; 4) использованием средств, улучшающих микроциркуляцию и клеточный метаболизм (гепарин, унитиол, глутаминовая кислота).

При обструктивном (астматическом) синдроме применяют бронхолитические и разжижающие мокроту средства в виде аэрозолей, свечей, микстур и порошков. В тяжелых случаях бронхолитики вводят внутривенно или внутримышечно. Предпочтение отдается эуфиллину в возрастных дозировках.

При тяжелых проявлениях многих токсических синдромов, нередко одновременно обусловленных повреждением коры надпочечников и функциональной их недостаточностью, назначают гормональную терапию. При тяжелом нейротоксикозе, токсическом миокардите, резко выраженном экссудативном компоненте воспаления вводят преднизолон внутривенно или внутримышечно в дозе 1-4 мг/кг в сутки. При тяжелом обструктивном синдроме и инфекционно-токсическом шоке лучше вводить гидрокортизон внутримышечно.

При токсико-септических формах пневмонии, возникших на фоне дизергии, особенно при деструктивных процессах в легких, кроме антибактериальной, необходима этиотропная, направленная стимулирующая терапия. Производят прямые переливания крови. Вводят плазму или кровь родственников, предварительно иммунизированные бактериальным штаммом, выделенным от больного, антистафилококковую плазму, антистафилококковый и другие виды гамма-глобулина. Внутрь применяют лекарственные средства, стимулирующие защитные силы организма (нуклеинат натрия, пентоксил, оротат калия, дибазол). При развитии местных гнойных осложнений и пиемических очагов в других органах показано оперативное вмешательство.

Отвлекающую и рассасывающую терапию применяют уже в остром периоде болезни: УВЧ (в стационаре), горчичники, банки, горчичные и масляные обертывания, при гипоксии - горячие ванны. В начале периода обратного развития процесса при снижении температуры назначают индуктотермию, затем электрофорез с хлоридом кальция, алоэ и другими лекарственными веществами, УФО на грудную клетку.

Дыхательная и лечебная гимнастика, массаж и вибромассаж улучшают самочувствие больного и функциональное состояние всех органов, в первую очередь легких, способствуя дренажу бронхиального дерева.

Указанная комбинированная терапия проводится вплоть до клинического выздоровления и ликвидации рентгенологических признаков воспаления легких. Однако, учитывая длительный срок репарации морфологических изменений, ребенок после выписки из стационара еще в течение 2 - 4 нед не должен посещать детское учреждение (во избежание реинфекции). В это время режим должен быть щадящим, большую часть дня ребенку следует проводить на свежем воздухе. Показаны общеукрепляющие процедуры: применение средств, стимулирующих клеточный обмен (глутаминовая кислота) и защитные силы организма (пентоксил, оротат калия, дибазол); занятия лечебной физкультурой. По показаниям проводят массаж и физиотерапию (электрофорез с йодидом калия, УФО и т. д.).