118. Жкб у детей. Критерии диагностики. Принципы лечения

Физикальиое обследование

Для диагностики желчнокаменной болезни у детей важен тщательный сбор анамнеза. Температура тела обычно не изменена; диагностическая ценность «точечных» болевых симптомов (Йонаша, Риделя, Ляховицкого, Харитонова и др.) у детей невелика. Редко обнаруживают симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мюсси. Гепатомегалия для детей с желчнокаменной болезнью не характерна. Умеренное выступание печени (на 1-2 см) из-под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии возможно при нарушении оттока жёлчи.

Лабораторные исследования

В первую очередь исследуют ферменты сыворотки крови - индикаторы холестатического синдрома (печёночная фракция щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и др.). Значительно повышено содержание в крови триглицеридов; концентрация общих липидов снижена. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэтерифицированных жирных кислот и фосфолипидов свидетельствует о выраженном нарушении метаболизма жёлчных кислот.

Инструментальные исследования

Наиболее информативно УЗИ; обнаружение камней в жёлчном пузыре у больных детей происходит в 95-99%.

Рентгенологические методы, в том числе холеграфия и КТ, в диагностике холелитиаза малоинформативны, так как позволяют обнаружить лишь кальцифицированные жёлчные камни.

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию у детей с желчнокаменной болезнью применяют для обнаружения конкрементов жёлчных протоков, включая внутрипечёночные жёлчные ходы, а также аномалий развития желчевыводящих путей. По диагностической значимости метод не уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Для диагностики «отключённого жёлчного пузыря» используют сцинтиграфию жёлчных протоков с Тс-замещёнными имидодиуксусными кислотами. Отсутствие на сканограмме метки в жёлчном пузыре через 90 мин после внутривенного введения препарата свидетельствует об обтурации пузырного протока. Метод позволяет также диагностировать нарушения концентрационной и сократительной способности жёлчного пузыря, оценить проходимость внепечёночных жёлчных ходов, дисфункцию сфинктеров Одди и Люткенса.

Немедикаментозное лечение желчнокаменной болезни

При обострении желчнокаменной болезни ребёнка необходимо госпитализировать. Назначают физиотерапию, направленную на улучшение оттока жёлчи: парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермия на область печени. Целесообразно применение электрофореза магния, 1% раствора папаверина, 0,2% раствора платифиллина. Полезны пресные или хвойные ванны с температурой 37-37,5 С по 7-12 мин через день. Курс составляет 10-12 ванн. Показано санаторно-курортное лечение на курортах Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ, в местных восстановительных и реабилитационных центрах.

Приём пищи должен быть регламентирован; назначают стол № 5. Просмотр телевизионных передач и копьютерные игры ограничивают до 2 ч/сут. Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничивают, чтобы не спровоцировать боли в животе, тем не менее полное исключение физических упражнений и прогулок на свежем воздухе недопустимо из-за риска развития гипокинетического синдрома.

Медикаментозное лечение желчнокаменной болезни

Применяют препараты жёлчных кислот - производные деоксихолевой кислоты. В детском возрасте используют только урсодеоксихолевую кислоту, детям до 3 лет препарат назначают в виде сиропа, детям старше 4 лет - в капсулах, внутрь 10 мгДкгхсут). Всю дозу следует принять вечером перед сном, запивая жидкостью (вода, чай, соки, молоко и др.). Урсодеоксихолевая кислота обладает хорошей переносимостью, не имеет побочных действий. Длительность лечения составляет от 6 до 24 мес непрерывным курсом.

При длительном медикаментозном литолизе жёлчных камней назначают гепатопротекторы комбинированного действия - гепабене. хофитол. Выбирая препарат, ориентируются на функциональное состояние желчевыводящих путей. При гипертонической дисфункции применяют гепабене (1 капсула во время еды 3 раза в сутки, 1 капсула перед сном в течение 1-3 мес), обладающий спазмолитическим действием. При гипотонии жёлчного пузыря назначают хофитол внутрь по 1 таблетке в возрасте 5-10 лет или по 2 таблетки в 15 лет 3 раза в сутки перед едой в течение 2 нед.

Противопоказания к назначению консервативного лечения:

осложнённое течение желчнокаменной болезни (острый и хронический холецистит, жёлчная колика и другие заболевания);

отключенный жёлчный пузырь;

ожирение III степени;

хронические гепатиты и цирроз печени;

хроническая диарея:

единичные конкременты диаметром более 15 мм, множественные, занимающие более 50% просвета жёлчного пузыря;

беременность;

карцинома жёлчного пузыря;

холедохолитиаз.

При тяжёлом течении желчнокаменной болезни литолитическое лечение показано в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска летального исхода желчнокаменной болезни например у детей с врождёнными пороками сердца, гемолитической анемией и другими тяжёлыми соматическими заболеваниями.

Перед началом лечения родителей и самого ребёнка следует проинформировать о длительности лечения, составляющей от 6 мес до 2 лет, и о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения.

Терапевтический эффект и побочные действия применяемых препаратов контролируют в первые 3 мес каждые 4 нед, исследуя активность ферментов крови, а затем выполняя УЗИ жёлчных путей каждые 6 мес.

При лечении урсодеоксихолевой кислотой крайне редко развивается диарея, исчезающая самостоятельно на 4-5-й день от начала лечения либо после снижения дозы лекарственных средств. Последующее увеличение дозы не приводит к возобновлению диареи.

Даже тщательный отбор пациентов с показаниями к литолитическому лечению и правильный подбор лекарственных препаратов позволяет добиться успеха лишь в 22-25% случаев у детей с желчнокаменной болезнью на стадии формирования жёлчных камней. У 68% детей на стадии билиарного сладжа лечение не предотвращает рецидивов камнеобразования, формирования осадка, приступов жёлчной колики и осложнений.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Метод, альтернативный консервативному, - лапароскопическая холецистэктомия. Показания к хирургическому вмешательству определяют, учитывая следующие факторы:

возраст ребёнка;

величина и место расположения жёлчных камней;

длительность заболевания;

клиническая форма желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, болевая форма, жёлчная колика).

Детям до 3 лет рекомендовано наблюдение педиатра и хирурга, по показаниям назначают литолитическую терапию, при рецидивирующих болях в животе - оперативное лечение. В этом возрасте возможно спонтанное растворение жёлчных камней.

В возрасте от 3 до 12 лет показано плановое оперативное вмешательство детям с диспептической формой желчнокаменной болезни и жёлчной коликой. Выполнение холецистэктомии в этом возрасте патогенетически обосновано, так как удаление шокового органа не приводит к нарушению функциональной способности печени и жёлчных путей. Формирования постхолецистэктомического синдрома не происходит.

Детям 12-15 лет хирургические вмешательства следует проводить только по экстренным показаниям. Операция, наркоз в период разбалансирования нейроэндокринных функций могут запустить наследственно обусловленные хронические заболевания; возможно быстрое (в течение 1-2 мес) формирование алиментарно-конституционального ожирения, артериальной гипертензии, интерстициального нефрита.