Вопрос 3. Оперативные вмешательства при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости

Брюшная хирургия – один из разделов собственной хирургии, достигших наибольших успехов.

Благодаря методикам современной анестезиологии границы операбельности существенно расширились. Производятся сложнейшие операции на желудке, печени, толстой кишке, почках и женских половых органов.

Заболевания органов брюшной полости занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости. Существует достаточно много повреждений и заболеваний органов брюшной полости.

Закрытые и открытые повреждения живота.

Открытые травмы живота связаны с нарушением целостности его покровов, возникающие в результате огнестрельных ранений, ножевых ранений и т.д., характеризующиеся большой потерей крови.

Различают: проникающие ранения и непроникающие.

Проникающие связаны с повреждением брюшины. Часто приводят к развитию перитонита.

Лечение: хирургическое.

Закрытые травмы живота не нарушают целостности его покровов. Они возникают изолированно или в сочетании с переломами костей скелета в результате удара в живот твердым предметом, падения с высоты, сдавление тела и придавливания передней брюшной стенки к позвоночнику, ребрам.

Различают повреждения:

- брюшной стенки,

- органов брюшной полости,

- органов забрюшинного пространства.

Травмы брюшной стенки представлены разрывами, надрывами мышцы, кровоизлияниями в подкожную клетчатку, в толщу тканей.

Закрытые повреждения внутренних органов нередко бывают множественными. Повреждения полых органов встречаются чаще, чем паренхиматозных.

Морфологические изменения в органах забрюшинного пространства аналогичны.

Повреждения органов живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными, сопровождаться шоком и кровопотерями. В ближайшие часы после травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Разрыв паренхиматозного органа (печени, селезенки, почек) может вначале проявляться лишь признаками шока и напряжения мышц живота в зоне повреждения, затем возникают симптомы внутреннего кровотечения: беспокойство, нарастающая бледность, жажда, тахикардия. По мере увеличения кровопотери пульс становиться нитевидным, нарастает бледность, поверхностное дыхание, затем потеря сознания.

Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит. Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то диагностика основывается на симптомах раздражения брюшины. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перитонит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы. Раздражения брюшины проявляется отчетливым напряжением мышц живота. Пульс резко учащен, не соответствует температуре. По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 часов с момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состояние резко ухудшается, язык становится сухим, пульс 110-120 уд/мин, температура повышается до 38-38,5 ⁰ . Картина перитонита может иметь различные отклонения у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.

Повреждения органов брюшной полости является показателем к экстренной операции – лапаротомии.

Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости наиболее часто встречаются аппендицит, грыжи, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит и холецистит.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Симптомы: клинические проявления острого аппендициты зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания – внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или в области пупка. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область. Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении – почти в правое подреберье, при ретроцекальном положении – на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении – над лобком. Тошнота – частый симптом острого аппендицита. Возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. Больной лежит на спине или на правом боку; изменения положения тела, кашель, смех, чихание резко усиливают боль в животе. При осмотре - отставание правого нижнего квадрата брюшной стенки при дыхании. При пальпации – напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Температура часто субфебрильная.

Лечение – оперативное (аппендэктомия).

Грыжи – выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость.

Предрасполагающие факторы – общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки аналитической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом.

Различают внутренние и наружные грыжи.

Внутренние грыжи – внутрибрюшные и диафрагмальные. Встречаются редко. Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж брюшной стенки, бедренные – 3 %, пупочные – 9 %, эпигастральные – 3 %, послеоперационные – 9 %, редкие формы – 1 %.

Грыжи паховые делятся на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается внутри от семенного канатика).

Грыжа бедренная чаще встречается у женщин. В подавляющем большинстве случаев выходит через бедренный канал, но может проходить через мышечную лакуну и др. Дифференцированный диагноз проводят с паховой грыжей (симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и модальнее лонного бугорка, бедренная – ниже и латеральнее).

Грыжа белой линии чаще возрастает у мужчин, возникновения ее связано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных переплетения волокон апоневрозов косых мышц.

Характерным симптомом любой наружной грыжи является выпячивание брюшной стенки, появляющейся при физическом напряжении или вертикальном положении больного. При физическом напряжении может возникать боль в области выпячивания.

Лечение – оперативное (грыжесечение).

Язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки – хронические рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуаденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва.

Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчекаменной болезни нередко является причиной развития язвенной болезни.

Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а так же нарушение выработки пищеварительных гормонов гастрита. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы.

Предрасполагающими факторами являются: нарушение режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражительной пищей, постоянно быстрая, постепенная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение.

Симптомы: характерны боль, изжога, нередко рвота после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5 – 1 ч., при язве двенадцатиперстной кишки 1,5-2.5 ч.). Нередко отмечается ночная боль.

В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке – в луковице.

Осложнения язвенной болезни: кровотечения перфорация (быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью), пенетрация (проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани), стенозы, перерождение язвы в рак.

Лечение язвенной болезни без осложнений – консервативное. При присоединившихся осложнениях лечение – оперативное.

Желчекаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре. В основе камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты) и количеством растворимых в ней веществ (билирубин и холестерин).

Симптомы: заболевание носит хронический характер. В большинстве случаев заболевание проявляется приступами желчной колики или острым холециститом.

Осложнения желчной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней, либо сочетанием этих двух моментов.

Лечение – оперативное – холецистэктомия.

Холецистит – воспаление желчного пузыря. В 85-95 % случаев воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60 % случаев в желчи находят микробов (кишечная палочка, стрептококки, сальмонеллы).

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима абстракция пузырного протока или самого желчного пузыря. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обслуживает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение бактерий функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы: чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. При возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, поясничную область, температура субфебрильная, однако может повышаться и достигать 39⁰ С. При осмотре, живот напряжен, отстает при дыхании в правое подреберье.

Лечение – срочная госпитализация в хирургическое отделение. Операция – холецистэктомия.

Панкреатит – заболевание, связанное с воспалением поджелудочной железы.

Симптомы: чаще заболевают женщины в возрасте 30-60 лет. Заболевание проявляется после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна: эпигастрий, подреберье, часто боль носит опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчение. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная.

Положение тела вынужденное – с приведенным к животу ногами. Язык обложен, живот несколько вздут.

Лечение – оперативное.

Понятие о предоперационном и послеоперационном периодах при операциях на органах брюшной полости.

В современной хирургии проводятся широкие мероприятия для профилактики и быстрейшей ликвидации нарушений, связанных с переносимой операцией, и возможных осложнений. Как в период подготовки к вмешательствам, так и на всем протяжении послеоперационного периода в их комплекс ведущим фактором входит ЛФК.

При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией идут на операцию уже с гемодинамическими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интоксикации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома.

У такого больного дополнительная травма в виде операции может стать тем фактором, который и приведет к еще большим, а порой и необратимым изменениям в жизненно важных органах, для которых небезразлично и воздействие наркотических средств. Чтобы обезопасить больного от нового стресса-операции, необходима рациональная предоперационная подготовка для установления грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов, а операция должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической защиты организма от травмы.

Принято различать:

- предоперационный период,

- послеоперационный период.

При плановых операциях предоперационный период начинается с момента поступления в стационар и до операции, т.е. период подготовки больного к операции. В период пребывания больного в стационере, особенно при плановых операциях, у него, как правило, выявляются те или иные изменения функции сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительного тракта и др. Эти изменения проявляются повышением артериального давления, учащения пульса, дыхания, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта.

Причины отклонений кроются не только в самом заболевании, но и обусловлены психологическими факторами – ожидании операции, обстановкой в хирургическом отделении, мыслями об исходе операции. Важную роль играют и ограничения двигательной активности, и (нередко) вынужденное горизонтальное положение. Роль данного периода очень велика, т.е. всеми двигательными навыками послеоперационного периода необходимо обучаться в предоперационный период. Длительность периода зависит от клинической картины и характера течения болезни, анатомо-физиологических изменений, происходящих в организме, возраста и степени физической подготовленности больного. Послеоперационный период у больных, оперированных на органах брюшной полости, является крайне ответственным и требует тщательного наблюдения за ними.

В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р.Лерио, Ф. Мур):

- катаболическую,

- переходную,

- анатомическую.

В соответствии с этими стадиями весь послеоперационный период принято подразделять на:

- ранний послеоперационный,

- поздний послеоперационный,

- отдаленный послеоперационный.

Ранний послеоперационный период соответствует катаболической стадии системной постагрессивной реакции. Стадия наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксии и гиперкапнии), атонии желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Артериальное давление держится на уровне, обычном для больного. Частота сердечных сокращений увеличивается на 20-30 % от исходного, бледность кожи. Любые осложнения в виде кровотечения, инфекции могут привести к сердечным нарушениям, гемодинамики. Снижается амплитуда дыхательных движений, жизненная емкость легких. Характерны: атония желудка, парез кишечника, снижение функциональной активности печени. Период длится до снятия швов.

В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показания гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа, пищеварительного тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3-7 дней и четко бывает выражена в период выздоровления больного. Период длиться до выписки из стационара.

В отдаленном послеоперационном периоде (переходная фаза постепенно снижается к 3-4 неделе анаболической фазой) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы. После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория. Период длиться до начала трудовой деятельности.

Противопоказания к занятиям ЛФК

В предоперационном периоде противопоказаниями к ЛФК являются:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Высокая температура тела (38-39⁰С).

3. Опасность кровотечения, анемии.

4. Перфорация червеобразного отростка.

5. Перитонит.

6. Выраженный болевой синдром.

В послеоперационном периоде:

1. Общее тяжелое состояние, обусловленное шоком.

2. Кровотечение.

3. Острая сердечная недостаточность.

4. Разлитой перитонит.

5. Интоксикация организма.

6. Выраженный болевой синдром.

Задачи и методика ЛФК в пред- и послеоперационном периодах

Предоперационный период.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде:

1. Повышение общего тонуса и сопротивляемости организма.

2. Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Улучшение кровообращения в органах и тканях брюшной полости.

4. Улучшение моторной функции желудка и кишечника.

5. Обучение правильному дыханию и упражнениям, необходимым в раннем послеоперационном периоде.

На основании поставленных задач строиться схема процедуры лечебной гимнастики.

Методика ЛФК в предоперационном периоде.

ЛФК назначается с первых дней поступления в стационар.

Основные формы: урок лечебной гимнастики, дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика.

Метод занятий – индивидуальный, малогрупповой. Больного необходимо отвлечь от мыслей о предстоящей операции, улучшить деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для этого используются общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой. Для улучшения моторной функции рекомендуются упражнения в диафрагмальном дыхании и упражнения для мышц брюшного пресса. Эти упражнения выполняются из различных положений (лежа на спине, на правом и левом боку, на четвереньках с высоко поднятым тазом).

Особое внимание обращается на тренировку грудного типа дыхания, так как после операции необходимо максимально ограничить участие в дыхании диафрагмы и брюшной стенки. С этой целью больные упражняются в редком глубоком дыхании, как с форсированным выдохом, так и с удлиненным. В ходе занятий осваиваются методические приемы, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области рубца и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, направление ягодичных мышц.

Во время занятий специальные упражнения чередуются с дыхательными и общеразвивающими упражнениями. Так, перед операцией на печени и желчном пузыре, больной тренируется в подтягивании ног к животу на выходе, выполняет упражнения, способствующие сокращению и расслаблению мышц брюшного пресса. Эти упражнения устраняют застой крови в депо, активизирует желчеотделения.

Упражнения в откашливании, упражнения для дистальных отделов, для увеличения диафрагмы, сокращая и расслабляя мышцы брюшного пресса, необходимо выполнять самостоятельно до 5-6 раз в сутки.

Комплекс с инструктором выполняется 1-2 раза в день.

Методика строиться в зависимости от состояния больного, диагноза, возраста, физической подготовленности.

В зависимости от длительности этого периода в течение 3-7 дней надо наблюдать за общим состоянием больного, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. Во время и после занятий физических упражнений большое значение имеют также и субъективные ощущения больного.

Послеоперационный период.

Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:

1. Профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.).

2. Улучшение общего и местного крово- и лимфообращения.

3. Восстановление нарушенного механизма дыхания.

4. Повышение психоэмоционального тонуса больного.

Характеристика двигательных режимов: