23. Условные и безусловные рефлексы у ребенка 1 года жизни.

Сегментарные двигательные автоматизмы.

Эти рефлексы отражают эволюционную и функциональную зрелость ребенка, хотя имеют и некоторое топическое значение. Лучше исследуются в 4-5–м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Спинальные автоматизмы.

Рефлекторные дуги замыкаются на сегментах спинного мозга.

Защитный рефлекс. В положении на животе ребенок рефлекторно поворачивает голову в сторону (физиологическая защита). Появляется в первые сутки после рождения и выражен до 1,5 месяцев. При поражении центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать. При усилении тонуса разгибательных мышц у детей с церебральным параличом наблюдается длительный подъем головы с запрокидыванием ее назад.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных. Новорожденный не может стоять, но он способен к реакции опоры. Этот рефлекс очень важен, т.к. подготавливает организм к освоению вертикального положения тела и ходьбы. Ребенка берут подмышки и удерживают вертикально на весу, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом ноги сгибаются во всех суставах вследствие физиологического повышения мышечного тонуса в сгибателях. Если ребенка опустить до соприкосновения стоп с опорой, наступает медленное разгибание ног, туловища и шеи, ребенок становится на полусогнутые ноги, с опорой на полную стопу (рефлекс выпрямления). При легком наклоне туловища кпереди он делает шаговые движения (автоматическая походка), которые не сопровождаются ни сохранением равновесия, ни движениями верхних конечностей. При проверке этого рефлекса новорожденные иногда перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп, что схоже с походкой при детском церебральном параличе. Проверка скрещивания ног в нижней трети голеней у новорожденного при проверке реакции опоры неспецифична, т.к. у них повышен тонус аддукторов бедер, что является физиологичным для этого возрастного периода, но она специфична для ребенка 4-6 месяцев, т.к. может быть проявлением спастической диплегии.

При исследовании данного рефлекса опора должна быть ровной и гладкой. Указанный рефлекс хорошо выявляется после 7-10 дня жизни до 3 месяцев. В дальнейшем реакция опоры может снижаться, но она сохраняется и переходит в самостоятельное стояние. Мы не наблюдали у здоровых детей 5–7 месяцев так называемой физиологической астазии-абазии, как об этом пишут некоторые авторы.

Автоматическая походка новорожденных вызывается до 3-4 месяцев, затем исчезает. Шаговые движения не являются истинной ходьбой, как у ребенка 11-12 месяцев, т.к. здесь спинальный контроль. Способность самостоятельно стоять и ходить появляется только к концу 1-го года жизни и является условным рефлексом, который развивается при нормальной функции коры большого мозга.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных часто угнетены или отсутствуют у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, родившихся в асфиксии, при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (из-за резкой мышечной гипотонии), у крупных и глубоконедоношенных детей.

Верхний хватательный рефлекс. Если вложить в кисть ребенка палец или другой предмет, слегка надавливая на ладонь, то происходит тоническое сгибание пальцев и предмет удерживается. Иногда обхват настолько выражен, что ребенка можно даже приподнять (рефлекс Робинсона). Физиологичен в первые 6 месяцев, в дальнейшем постепенно уменьшается и к 1 году исчезает полностью. Наиболее выражен в периоде новорожденности. Необходимо помнить, что он не указывает на силу мышц.

Отсутствие рефлекса у новорожденных детей практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы: наличие церебральных повреждений, поражение периферических нервов или соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Рефлекс может отсутствовать у глубоко недоношенных детей. Наличие стойкого хватательного рефлекса после 5-6 месяцев, особенно с конца первого года жизни, как правило, сочетается с мышечной гипертонией и позволяет заподозрить патологию ЦНС.

Нижний хватательный рефлекс Веркома. Является аналогом верхнего хватательного рефлекса Робинсона. Вызывается легким надавливанием на передний отдел подошвы или подошвенную поверхность пальцев. В ответ наступает тоническое сгибание пальцев ноги, иногда происходит сгибание ноги. Обращается внимание на выраженность рефлекса, симметричность и силу сгибания. Физиологический в том же периоде, что и предыдущий.

Отсутствие данного рефлекса может говорить о периферическом парезе ноги.

Рефлекс ползания Бауэра. При выкладывании ребенка на живот, он начинает попеременно сгибать и разгибать ноги, но руки в этих движениях не участвуют. Если ребенку плотно приставить ладонь к стопам, то он начинает ползти. В положении на боку и на спине эти движения не возникают.

Появляется к концу первой недели жизни и сохраняется до 4-5 месяцев.

Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, спинальных травмах. При церебральной патологии рефлекс ползания сохраняются до 6 -12 месяцев.

Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: отводят руки ребенка и затем внезапно отпускают, ударяют ладонью о поверхность пеленального стола, реакция может быть вызвана громким криком, дуновением в лицо и другими причинами. В ответ наступает разгибание рук в локтевых суставах с отведением их в стороны и разжатием кистей (I фаза рефлекса), затем руки приводятся в исходное состояние и даже могут обнимать собственное туловище (II фаза рефлекса). В норме рефлекс включает обе фазы. Иногда в течение первой недели жизни ребенка наблюдается только первая фаза. Этот рефлекс постоянный и хорошо вызывается сразу после рождения у здоровых новорожденных и у недоношенных детей, сохраняется до 5-6 месяцев.

Рефлекс Моро является одним из основных показателей общефункционального состояния новорожденного. Снижение или отсутствие его у новорожденных может наблюдаться при поражении соответствующих шейных сегментов или ствола мозга. Если рефлекс отсутствует с одной стороны, то необходимо исключить перелом ключицы или плеча, врожденный или травматический периферический паралич. При поражении полушарий большого мозга он долго не редуцирует и может сохраняться у детей старше 5-6 месяцев, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях.

Рефлекс Галанта. Ребенка укладывают грудью на руку исследователя в наклонном положении. При штриховом раздражении кожи спины сверху вниз по паравертебральным линиям происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражения. Возникает обычно с конца первой недели жизни, непостоянный, физиологичен до 3 месяцев. Рефлекс может длительно отсутствовать при травме позвоночника и ствола мозга.

Рефлекс Переса. Положение ребенка лицом вниз на горизонтальной поверхности. Исследователь проводит указательным пальцем по остистым отросткам от копчика к шее с небольшим нажимом. Возникает сложная ответная реакция: резкий пронзительный крик, наступает выгибание туловища (лордоз), приподнимание головы и таза, сгибание рук и ног. Иногда наступает мочеиспускание или даже дефекация. Рефлекс физиологичен в течение первых 3 месяцев.

Отсутствует при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. Проверка этого рефлекса вызывает боль, поэтому его следует проверять последним.

Физиологический рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение латерального края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное разведение остальных четырех. Выявляется с рождения до 12 месяцев.

Этот рефлекс требует наблюдения в динамике и в комплексе с оценкой тонуса и других симптомов. Он отсутствует при периферическом параличе (парезе) ноги и важен также для общефункциональной оценки новорожденного – его нет при выраженном угнетении ЦНС. По мнению П.С. Бабкина длительная тоническая экстензия большого пальца в сочетании со спастичностью в ноге у детей конца первого года жизни должно служить признаком поражения пирамидных путей. В то же время, по данным П.С. Бабкина и М.Б. Цукер, наличие данного рефлекса у детей вплоть до 4-х лет без других признаков органической патологии не следует рассматривать как патологическое состояние. Хотя все это носит дискутабельный характер, но согласуется с мнением академика Д.А. Маркова о том, что «один неврологический симптом не делает диагноза». Это, прежде всего, касается диагностики неврологической патологии у новорожденных.

Оральные автоматизмы.

Замыкются на условных сегментах мозгового ствола. Важны для новорожденного, так как обеспечивают сосание. У доношенного ребенка они вызываются с первого дня жизни.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Вызывается надавливанием на области тенаров кистей большими пальцами исследователя. В ответ возникает открывание рта тонического характера и небольшое сгибание головы. Рефлекс сильнее выражен перед кормлением. Физиологичен до 3-4 месяцев жизни, затем полностью угасает.

При поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, энцефалит) этот рефлекс у новорожденных может отсутствовать, его восстановление очень медленное. Также отсутствует при периферическом парезе мышц руки на стороне поражения. При повреждении полушарий большого мозга (последствия родовой черепно-мозговой травмы или энцефалита, структурные нарушения головного мозга) у ребенка старше 5 месяцев рефлекс не угасает, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком прикосновении к ладоням (экзальтация рефлекса).

Хоботковый рефлекс. При прикосновении к губам они вытягиваются трубочкой. В норме определяется с рождения до 2-3 месяцев. Отсутствие этого рефлекса у новорожденного нередко указывает на дисфункцию ствола мозга.

Поисковый рефлекс Куссмауля и Генцмера. Вызывается штриховым поглаживанием щеки в области угла рта, не касаясь губ. В результате голова поворачивается в сторону раздражения, ребенок приоткрывает рот и пытается дотронуться до раздражителя. Часто одновременно опускается угол рта. Хорошо выражен у детей накануне кормления и может сопровождаться легкими качательными движениями головы. К 1-1,5 месяцам жизни рефлекс начинает угасать. В некоторых случаях аналогичная реакция может быть у голодного ребенка и без внешних раздражителей («поиск груди вхолостую»).

Поисковый рефлекс часто отсутствует у недоношенных детей вследствие угнетения или незрелости ЦНС. Отсутствие рефлекса у доношенных новорожденных и детей первых 2 месяцев перед кормлением указывает на возможное поражение головного мозга. Наличие повышенного или экзальтированного рефлекса у детей в конце первого года жизни свидетельствует о поражении полушарий большого мозга (гипоксически-травматическая энцефалопатия новорожденных, энцефалит и т.д.)

Сосательный рефлекс. При прикосновении к внутренней поверхности губ или при вкладывании соски в рот ребенок совершает сосательные движения. Перед кормлением выражен ярче, чем после кормления. Сохраняется в течение первого года жизни.

Рефлекс отсутствует у новорожденных и детей первых месяцев жизни перед кормлением при поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, тяжелая степень асфиксии и т.д.) и указывает на общую тяжесть состояния. Повышение и экзальтация рефлекса у детей в конце первого года может быть следствием органического поражения полушарий большого мозга.

Среднелицевой рефлекс Бабкина. Вызывается легким однократным ударом неврологического молоточка по средней линии лица (область носа, верхней губы). В результате происходит разгибание головы с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен на первом месяце жизни, затем постепенно исчезает на 2-3 месяце, обычно слабо выражен.

Отсутствие рефлекса у новорожденных может встречаться при поражении головного мозга или шейного отдела спинного мозга.

Щечно-вращательный рефлекс Бабкина. Вызывается легким отрывистым ударом молоточка в области щеки. Ответная реакция заключается во вращении головы в сторону раздражения с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен в те же сроки, что и предыдущий.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Вызывается поколачиванием спинки носа. В ответ наступает сокращение круговой мышцы рта. Определяется у детей первых 2-3 месяцев жизни, затем постепенно редуцируется. Обычно слабо выражен и непостоянный.

Динамика сегментарных двигательных автоматизмов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика сегментарных двигательных автоматизмов

Название рефлекса Время появления Время редукции

Спинальные автоматизмы:

Защитный с рождения 1,5 месяца

Рефлекс опоры с рождения переходит в

самостоятельное стояние

Автоматическая походка новорожденных с рождения 3-4 месяца

Верхний хватательный с рождения 6-12 месяцев

Нижний хватательный с рождения 12 месяцев

Бауэра с рождения 4-5 месяца

Моро с рождения 5-6 месяцев

Галанта с рождения 3 месяца

Переса с рождения 3 месяца

Бабинского с рождения 12 месяцев

Оральные автоматизмы:

Ладонно-ротовой с рождения 3-4 месяца

Хоботковый с рождения 2-3 месяца

Поисковый с рождения 1-1,5 месяца

Сосательный с рождения 12 месяцев

Среднелицевой с рождения 2-3 месяца

Щечно-вращательный с рождения 2-3 месяца

Назолабиальный с рождения 2-3 месяца

Надсегментарные позотонические автоматизмы.

Возможность поднимать голову, сидеть, стоять и ходить взаимосвязана с совершенствованием регуляции мышечного тонуса и адекватным перераспределением его при перемене положения тела и головы в пространстве. Эта регуляции осуществляется центрами продолговатого мозга (миелэнцефальные) и далее – центрами среднего мозга (мезэнцефальные). Следовательно, данные рефлексы в значительной мере определяют эволюцию двигательной функции младенца и его моторных навыков.

Как и сегментарные двигательные автоматизмы лучше исследуются в 4-5-м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Миелэнцефальные позотонические автоматизмы.

Центры расположены в продолговатом мозге.

Симметричный шейно-тонический рефлекс. В положении ребенка на спине сгибание головы сопровождается повышением мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног. Разгибание головы приводит к противоположной реакции. Физиологичен с рождения до 1,5-2,5 месяцев жизни.

Асимметричный шейно-тонический рефлекс. Этот рефлекс состоит в том, что положение головы рефлекторно влияет на мышечный тонус конечностей. При повороте головы в сторону в положении на спине выпрямляется рука и нога на стороне поворота, в противоположных конечностях усиливается сгибательная установка («поза фехтовальщика»).

Этот рефлекс более выражен у маловесных детей. Сохраняется в течение первых 3,5 месяцев. У доношенных новорожденных он нередко слабо выражен.

В случаях церебрального повреждения рефлекс выражен четко и сохраняется до 6 месяцев жизни, препятствуя дальнейшему развитию моторики, и является одним из ранних признаков начального формирования детского церебрального паралича.

Лабиринтный тонический рефлекс. В положении ребенка на животе мышечный тонус повышается в сгибателях рук, ног и туловища, в положении на спине повышается тонус разгибателей. Однако у новорожденных руки и ноги в положении па спине остаются согнутыми. В этой связи оценивается сравнительная степень разгибания. Физиологичен с рождения до 1,5 месяцев жизни, затем постепенно сменяется лабиринтным установочным рефлексом – более новый этап развития двигательной сферы.

Несвоевременная редукция шейно-тонических и лабиринтного тонического рефлексов у детей с поражениями нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности, возрастает зависимость мышечного тонуса от положения тела и головы в пространстве. Это препятствует дальнейшему овладению двигательными функциями.

Мезэнцефальные установочные рефлексы.

Параллельно редукции миелэнцефальных позотонических автоматизмов развиваются мезэнцефальные установочные рефлексы, центры которых расположены в области среднего мозга. Данные рефлексы обеспечивают выпрямление туловища.

Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. При пассивном или активном повороте головы в сторону туда же одновременно поворачивается туловище. Этот рефлекс начинает выявляться с периода новорожденности, хорошо выражен на 2-4 месяце жизни, а затем постепенно редуцирует, сменяясь цепными шейными и туловищными установочными рефлексами. В результате этого рефлекса ребенок может со спины повернуться на бок.

Остальные нижеперечисленные рефлексы не проявляются в периоде новорожденности. Они возникают в то время, когда моторика ребенка приобретает новый, более высокий этап развития. Здесь они описаны лишь потому, чтобы дать цельное представление о последующей динамике врожденных рефлексов.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Эти рефлексы становятся выраженными к 4-6 месяцам жизни. При повороте головы в сторону туда же в последующем (как бы частям) поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и таз вокруг оси тела (либо в обратном порядке), что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. Так постепенно формируется выпрямительная реакция и в дальнейшем вертикальная установка тела.

Необходимо отметить, что цепные шейные и туловищные установочные рефлексы функционируют во время рождения ребенка, когда туловище следует за поворачивающейся головкой, они способствуют наименее травматизированному прохождению через родовые пути. При задержке внутриутробного развития данные реакции во время родов отсутствует или угнетены, что может привести к нарушениям родовой деятельности, гипоксии плода в родах, родовой черепно-мозговой травме.

У детей раннего возраста имеется ещё одна группа рефлексов, которые не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но также содействуют развитию двигательных функций. К ним относятся:

Лабиринтные установочные рефлексы Ландау. Частично относятся к выпрямляющим рефлексам. В положении на животе к концу 1-го месяца жизни ребенок начинает приподнимать, и некоторое время удерживает голову. После 2 месяцев этот рефлекс заметен и в вертикальном положении, а в 3 месяца ребенок хорошо держит голову, находясь на животе. Вначале он опирается на предплечья, а с 3,5-4 месяцев – на разогнутые руки, приподнимая верхнюю часть туловища (верхний установочный рефлекс Ландау). В 5-6 месяцев появляется вторая фаза рефлекса – разгибание и приподнимание вытянутых ног с углублением поясничного лордоза «поза ласточки» (нижний установочный рефлекс Ландау). В последующем ребенок приподнимает таз и становится на четвереньки. Следовательно, на 6 месяце жизни четко выражена в положении на животе смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный (развитие антигравитационных механизмов). Задержка формирования и становления лабиринтных установочных рефлексов указывает на задержку развития головного мозга.

В последующем, когда выпрямляющие рефлексы уже полностью устанавливаются, появляются и нарастают реакции равновесия, которые представляют собой группу рефлексов, обеспечивающих сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе. Эти реакции более сложные, реализуются при участии мозжечка, базальных ганглиев, коры большого мозга. Реакции равновесия активно формируются в период с 18 месяцев до 2 лет и совершенствуются до 5-6 лет.

Выпрямляющие реакции и реакции равновесия являются нормальным постуральным рефлекторным механизмом, формирующим базу для выполнения любых двигательных актов.

На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что у новорожденных на поражение нервной системы указывает отсутствие нескольких следующих безусловных рефлексов: защитного, опоры и автоматической походки (после 7-10 дня жизни), верхнего хватательного, ладонно-ротового рефлекса Бабкина и сосательного, особенно перед очередным кормлением. В то же время не все рефлексы имеют диагностическую ценность. Так, при клинико-катамнестическом анализе, мы нередко наблюдали отсутствие рефлекса Переса, как у здоровых новорожденных, так и у детей первых месяцев жизни с грубым органическим поражением центральной нервной системы.

Моторика грудных детей нормально развивается при своевременной редукции шейных тонических и лабиринтного тонического рефлексов и формировании нормального мышечного тонуса.