134. Дифтерия ротоглотки субтоксическая, токсическая 1-3 степени. Серотерапия, терапия осложнений.

При токсической дифтерии закономерно возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты) и почек (нефротический синдром).

• Нефротигеский синдром возникает в остром периоде болезни на высоте интоксикации.

• Миокардит возникает на 5-20-е сут болезни, обычно по окончании острого периода. Улучшившееся к этому времени состояние ребёнка снова ухудшается, усиливается бледность кожных покровов, развиваются адинамия, анорексия. Ребёнок становится капризным, раздражительным. Границы относительной сердечной тупости увеличиваются, больше влево, тоны сердца приглушены.

• Ранние параличи возникают на 2-й нед болезни и проявляются чаще всего параличом мягкого нёба.

• Поздние паралиги возникают на 4-й, 5-й, 6-й, 7-й нед болезни, протекают по типу полирадикулоневрита со всеми признаками вялых периферических параличей (атония, арефлексия, атрофия).

Решающим в лечении является введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая вводиться по клиническим показаниям. Промедление с введением сыворотки увеличивает вероятность возникновения осложнений и даже смерти больных. В связи с тем, что ПДС готовится путем иммунизации лошадей ее необходимо вводить по методу Безредко с предварительным определением гиперчувствительности к лошадиному белку. Неправильное введение противодифтерийной сыворотки может привести к развитию анафилактического шока или «сывороточной» болезни. С этой целью строго внутрикожно в передне-ладонную поверхность предплечья в средней трети туберкулиновым или инсулиновым шприцом вводится 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки ( ампула с разведенной сывороткой имеется в наборе и маркирована красным цветом). Учет реакции проводят через 20 мин. Если папула и гиперемия на месте введения до 10 мм, то организм не сенсибилизирован к лошадиному белку, а если папула 10 мм и более и окружена большой зоной гиперемии, то данный индивидуум сенсибилизирован к лошадиному белку. При отрицательной на лошадиный белок, вводят подкожно 0,1 мл не разведенной лошадиной сыворотки и при отсутствии реакции необходимую лечебную дозу сыворотки, в зависимости от локализации процесса. Степени токсикоза, распространенности пленок и продолжительности заболевания.

При наличии сенсибилизации к лошадиному белку необходимо провести десенсибилизацию с последующим обязательным введением сыворотки. С этой целью больному вводят внутримышечно 30 мг преднизолона, антигистаминные препараты и подкожно разведенную 1:100 лошадиную сыворотку через каждые 20 мин в дозах 0,5; 2 и 5 мл, а затем 0,1 мл не разведенной сыворотки. Перед введением лечебной дозы сыворотки больному необходимо поставить капельницу и заготовить на случай возникновения шока (нет клинических критериев диагностики степени полноты десенсибилизации) препараты для выведения больных из шока (преднизолон, гидрокортизон, адреналин, норадреналин, строфантин, корглюкон, антигистаминные препараты). При неправильном введении сыворотки может быть анафилактический шок (возникает сразу), сывороточная болезнь (через 6-12 дней) или двойная анафилактическая реакция (вначале анафилактический шок, а затем сывороточная болезнь). Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием времени постановки проб, способа, дозы введенной сыворотки, номера серии, контроля, срока годности и название предприятия, изготовившим препарат.

Сыворотку перед внутримышечным введением необходимо подогревать до 370. Доза ПДС определяется локализацией процесса, распространенностью налетов, степенью токсикоза и продолжительностью заболевания до введения сыворотки. По мнению Ивановой В.В. с соавторами вводить противодифтерийную сыворотку необходимо в правую ягодицу и бедро для предупреждения тяжелых кардиальных осложнений в остром периоде токсической дифтерии и снижения вероятности развития поздних иммунопатологичских осложнений.

По рекомендации ВОЗ (1995 год) необходимо использовать следующие дозы ПДС (клинические формы дифтерии несколько изменены с учетом классификаций принятых в ННГ).

Вид дифтерии Дозировка АЕ Способ введения

Дифтерия носа, половых органов, кожи

10.000-20.000

Внутримышечно

Локализованная дифтерия ротоглотки (зева)

15.000-25.000

Внутримышечно или внутривенно*

Распространенная дифтерия ротоглотки или гортани

20.000-40.000

Внутримышечно или внутривенно

Комбинированные формы и диагностика после 3 дня болезни

40.000-60.000

Внутривенно

Токсические (тяжелые) формы дифтерии (с большим распространением налетов и/или сильным отеком в области шеи).

40.000-100.000

Внутривенно или же частично внутривенно, а частично внутримышечно

* примечание: внутривенное введение нужно проводить при наличии соответствующей сыворотки.

ВОЗ рекомендует вводить ПДС однократно. Однако, как показывает клинический опыт при токсических и гипертоксических формах дифтерии зева необходимо прибегать к повторному введению сыворотки. Клиническим показанием для повторного введения сыворотки является увеличение отека и рост налета в месте локализации дифтерийной палочки. Повторное введение сыворотки желательно другой серии. Введение ПДС более 3-х раз нежелательно, т.к. токсин локализуется в тканях и не доступен для связывания антителами. Решающим в лечении дифтерии по мнению многих ученых является не столько доза сыворотки, сколько время ее введения. Если сыворотку вводить в первый день болезни, то летальность 1%, а после 3-4 дня летальность увеличивается в 30 раз. При отсутствии налетов введение сыворотки нецелесообразно. Доза сыворотки не зависит от возраста и веса больных.

2. При дифтерии также важно назначать антибиотики для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки, и уменьшения продукции дифтерийного токсина, и активизированной сопутствующей стрептококковой инфекции, которая наблюдается у 30% больных дифтерией. С этой целью наиболее целесообразно использовать пенициллин в дозе 50-100 тыс. ЕД на кг массы в сутки или эритромицин в дозе 30-40 мг/кг массы в сутки в течение 10-12 дней. Взрослым пенициллин назначается по 1 млн ЕД х 4 раза в сутки внутримышечно, а эритромицин по 500 мг х 4 раза в день внутрь. Можно также использовать цефалоспорины I-II поколения или рифампицин в возрастных дозировках. Для детей до 12 лет 10-15 мг/кг массы в сутки, а старше 20 мг/кг массы в 1-3 приема.

3. Патогенетическое лечение показано больным с токсическими и комбинированными формами дифтерии зева. В обязательном порядке проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов в сочетании ацесоль 2:1 (10% раствор глюкозы, рингеровский раствор, гемодез, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин) для коррекции водно-солевого обмена, дезинтоксикации и геморрагического синдрома. Количество вводимых растворов у детей составляет 30-40 мл/кг массы в сутки и вводиться со скоростью 10-15 капель в 1 мин. У взрослых объем вводимых растворов до 1,5-2 литров в сутки. Необходимо также назначать препараты увеличивающие метаболические процессы в мышце сердца (панангин, оротат калия, цитохром, рибоксин, кокарбоксилаза), нормализующие микроциркуляцию (трентал, курантил, сермион) и витамины группы В (В1, В6). Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано назначение больших доз аскорбиновой кислоты (500-1500 мг в сутки) и витамин Е в возрастной дозировке.

В обязательном порядке больным с токсическими формами дифтерии необходимо проводить лечение глюкокортикоидами, предпочтительнее преднизолоном в суточной дозе 5-20 мг/кг в вену и частично внутримышечно.

Всем больным с токсическими формами дифтерии показано проведение экстракорпоральных методов детоксикации с последующим введением на этапе окончания процедуры внутривенного иммуноглобулина в дозе 200 мг/кг массы детям, а взрослым по 6 г однократно.