Д!зфтерия (dvphtheria)

Возбудителем дифтерии является микроб, .выделенный Ф. Леффлером (1884) в чистой культуре. Дифтерийные микро­бы под действием прямого солнечного света гибнут в течение немногих часов, а под действием рассеянного света—в тече­ние нескольких дней.

Низкие температуры не убивают дифтерийные микробы длительное время. Следует отметить значительную устойчи­вость их на поверхности сухих предметов (детские игрушки, карандаши, ручки, книги и др.), бывших в употреблении у больных дифтерией или дифтерийных бактерионосителей. Диф­терийные микробы очень чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Единственные источником дифтерийной инфекции в природе является человек—больной дифтерией, реконвалесцент, здоро­вый бациллоноситель.

В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной, особенно с легкой формой дифтерии. Здоровый носитель ин­фекции менее опасен по сравнению с больным и реконвалес-центом.

Носительство возбудителя обнаруживается в 1—10 % слу­чаев. Длительность носительства индивидуально различна и в среднем составляет 1—3 нед.

Передача инфекции в основном происходит через воздух, но возможно заражение также через предметы, которыми пользо­вался больной, и пищевые продукты (молоко).

386

Наибольшая заболеваемость дифтерией наблюдается в осен-не-зимние месяцы, наименьшая—летом.

Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 года до 5 лет. Высокие показатели заболеваемости сохраняются у де­тей в возрасте 5—10 лет, значительно ниже они у старших школьников и резко падают после 15 лет.

В нашей стране благодаря изменению социальных условий жизни населения и широкому применению средств специфиче­ской профилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась, а в некоторых городах практически отсутствует.

Клиника. Дифтерия характеризуется местным воспа­лительным процессом с образованием фибринозного налета и явлениями общей интоксикации, причем типичен параллелизм между выраженностью местного процесса и общей интокси­кации.

В основу классификации дифтерии положены локализация процесса и его тяжесть. В зависимости от локализации разли­чают: 1) дифтерию зева; 2) дифтерию носа; 3) дифтерийный круп; 4) редкие локализации дифтерии (кожи, глаза, уха, по­ловых органов); 5) комбинированную форму (одновременное поражение различных органов),

Тяжесть каждой из этих форм определяется распространен­ностью воспалительного процесса и степенью специфической интоксикации.

Дифтерия зева. В настоящее время дифтерия зева состав­ляет большинство (95—97%) всех случаев заболевания диф­терией, она делится на локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени, гипертоксиче­скую формы.

Локализованная форма дифтерии характеризуется незначи­тельными проявлениями интоксикации, умеренным повышением' температуры (чаще не выше 38,5 °С) и образованием налетов только на миндалинах. Налеты плотные, блестящие, сероватого цвета, с трудом снимаются, располагаются на умеренно отеч­ных миндалинах. Гиперемия зева умеренная (редко довольно яркая), болезненность при глотании небольшая, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно.

Локализованную дифтерию зева делят на пленчатую (нале­ты покрывают всю миндалину или ее значительную часть), островчатую и катаральную. Последняя проявляется только умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией их;

температура тела бывает субфебрильной, симптомы общей ин­токсикации отсутствуют. Распознают эту форму лишь с по­мощью бактериологического исследования в очагах дифтерии.

Клиническая диагностика локализованной дифтерии зева в настоящее время вызывает большие трудности, в связи с тем что у привитых детей заболевание чащ& проявляется недоста­точно выраженной симптоматикой. Так, ведущим симптомом

13*

387

является фибринозный налет (выпот) на миндалинах, но он может быть тонким, недостаточно гомогенным, свободно и без кровотечения сниматься, однако при дифтерии сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета.

Стертая форма дифтерии зева может быть заподозрена тогда, когда обнаруживают единичные точечные налеты или тонкий штрих налета н.а фоне несколько увеличенных и гипе-ремированных миндалин; больные при этом не предъявляют никаких жалоб, температура тела остается нормальной или субфебрильной.

При локализованной дифтерии и в настоящее время сохра­няется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться при диагностике.

Необходимо подчеркнуть, что у привитых детей возможно расплавление налетов и очищение зева через 3—4 дня без спе­цифического лечения. Иногда такую дифтерию ошибочно трак­туют как ангина с сопутствующим бактерионосительством, в особенности если дифтерийные бактерии обнаруживают после очищения зева от налетов.

Необходимо учитывать фон, на котором возникает заболе­вание. Так, например, у детей с хроническим тонзиллитом при дифтерии налеты могут выглядеть нетипичными по располо­жению из-за изрытости миндалин, дольше держится гипере­мия зева и лихорадка, больше увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Распространенная дифтерия характеризуется тем, что об­щая интоксикация более выражена, чем при локализованной форме. Налеты располагаются не только на миндалинах, но и на дужках, язычке и задней стенке глотки. Миндалины отеч­ны, но отеков мягкого неба и подкожной клетчатки шеи нет.

В настоящее время эта форма дифтерии встречается очень редко и распознают ее лучше, чем другие формы дифтерии зева.

Токсическая дифтерия зева характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации, отеком зева и подкожной клетчатки. Возникает она в основном у непривитых или при нарушении сроков прививки.

Эта форма дифтерии начинается остро, температура тела 39—40 °С, может быть повторная рвота, появляется возбужде­ние или адинамия, лимфатические узлы значительно увеличи­ваются, иногда очень болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек зева—один из самых ранних и ха­рактерных признаков токсической дифтерии—в зависимости от тяжести заболевания может быть умеренным или очень резко выраженным. Гиперемия зева вначале может быть яркой, за­тем, она чаще приобретает застойный характер. Налет быстро распространяется аа пределы миндалин на мягкое, даже твер- '

38?:

дое небо и в тяжелых случаях на носоглотку. Изо рта ощуща­ется приторно-сладкий запах.

Токсическую дифтерию зева в зависимости от распростра­ненности отека подкожной клетчатки, обычно соответствующей силе интоксикации, делят по тяжести течения на субтоксиче­скую — небольшой отек вокруг лимфатических узлов, токсиче­скую дифтерию зева I степени—отек распространяется до вто­рой шейной складки, II степени—до ключицы и III степени— ниже ключицы.

Наиболее тяжелая форма—гипертоксическая—делится на молниеносную и геморрагическую, возникает почти исключи­тельно у непривитых детей. При геморрагической форме нале­ты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния под кожу, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, желу-дочно-кищечного тракта. Молниеносная форма характеризу­ется чрезвычайно бурными и резкими явлениями интоксикации, по сравнению с которыми местные изменения выглядят отно­сительно умеренными.

Дифтерия носа. При дифтерии носа общая интоксикация, как правило, почти не выражена, температура тела нормаль­ная или субфебрильная. В начале заболевания довольно часто процесс бывает односторонним. Отмечается сужение носового хода из-за отека слизистой оболочки, появляется небольшое количество сукровичных или серозно-гнойных выделений, раз­дражающих кожу входа в нос и верхней губы. На носовой пе­регородке располагаются эрозии, язвочки, покрытые кровяни­стыми корками (при катарально-язвенной форме дифтерии носа), или фибринозная пленка (при пленчатой форме).

Дифтерию носа нередко диагностируют поздно из-за лег­кого течения и неправильной методики осмотра. Очень важно обращать внимание на состояние .перегородки носа, где наибо­лее выражен патологический процесс при дифтерии. Нужно учитывать, что сукровичные выделения при дифтерии носа скудны и заметны при осмотре отделяемого на платке или ват­ном фитильке, которым очищается нос ребенка.

Дифтерийный круп. В настоящее время дифтерийный круп встречается очень редко, почти исключительно у неиммунизи­рованных детей или привитых с большими дефектами. Дифте­рийный круп может протекать изолированно или в комбинации с дифтерией зева или носа. Общая интоксикация при дифте­рийном крупе выражена нерезко. В зависимости от распростра­нения процесса его делят на: 1) круп локализованный (дифте­рия гортани); 2) круп распространенный А (дифтерия гортани и трахеи), круп распространенный Б (дифтерия гортани, тра­хеи и бронхов).

Диагноз дифтерийного крупа ставят на основании следую­щих признаков: 1) стойкая потеря звучности голоса; 2) после­довательное развитие симптомов -крупа — вначале изменяется

38ft"

голое, и появляется грубый кашель, затем присоединяется сте-нотическое дыхание, которое возникает тем раньше, чем мень­ше ребенок (в раннем возрасте на 2—3-й день болезни, а у старших иногда даже в конце недели); 4) стенотическое дыха­ние, как правило, характеризуется неуклонным нарастанием, ему не свойственно ни монотонное, ни волнообразное течение;

5) самочувствие больного в начале болезни нарушается мало и температура невысокая.

Наиболее часто дифтерийный круп приходится дифферен­цировать с крупом при гриппе или при других острых респира­торных вирусных инфекциях.

Редкие локализации дифтерии. К редким локализациям дифтерии относится дифтерия глаз, кожи, половых органов. Обычно дифтерия такой локализации бывает вторичной, при­соединяется к дифтерии зева или носа. В настоящее время эти проявления дифтерии почти не встречаются. Иногда пленчатый конъюнктивит при аденовирусной инфекции ошибочно прини­мают за дифтерию глаза. Для аденовирусной инфекции харак­терны лихорадка, выраженный ринит, фарингит, сочность и ги­перемия зева, бронхит, иногда желудочно-кишечные расстрой­ства. В отличии от дифтерии отек век обычно бывает очень большим и не соответствует обширности пленчатого процесса на конъюнктиве век. Фибринозные пленки чаще отмечаются на коньюнктиве век одного глаза, никогда не переходят на конъ­юнктиву глазного яблока; нередко отмечается катаральный или фолликулярный конъюнктивит другого глаза.

Во многих случаях, главным образом при локализованной дифтерии зева, клинические симптомы, которые дают основа­ние заподозрить дифтерию, оказываются недостаточными для установления окончательного диагноза, поэтому при дифтерий следует различать предварительный и окончательный диагноз. Предварительный диагноз основывается главным образом на клинических данных и определяет условия изоляции больного (бокс, диагностическая палата), необходимость введения про­тиводифтерийной сыворотки или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавли­вают в результате клинического наблюдения с учетом эпиде­миологических, бактериологических и других доступных вспо­могательных методов диагностики.

Бактериологическое исследование имеет очень большое зна­чение в диагностике дифтерии. Метод прямого посева матери­ала на чашку Петри с элективными средами практически обес­печивает почти 100 % бактериологическое подтверждение ди-аг-ноза дифтерии. Бактериологическое исследование рекоменду­ется производить до назначения антибиотиков тетрациклино-вого ряда и эритромицина, так как эти антибиотики оказывают быстрое бактериостатическое действие на дифтерийные микро­бы, что затрудняет исследование и искажает его резуль­таты.

Реакция Шика имеет весьма ограниченное значение в диаг­ностике. При обнаружении токсигенных дифтерийных микро­бов положительная реакция Шика свидетельствует в пользу дифтерии. Однако отрицательная реакция Шика не является доводом против дифтерии. Результаты реакции Шика могут быть приняты во внимание только у тех больных, которым не вводили противодифтерийную сыворотку. При выделении не-токеигенных дифтерийных бактерий результаты реакции »е имеют никакого значения в диагностике.

Осложнения. Миокардит, нефроз, полирадикулонев-рит являются последствиями дифтерийной интоксикации и возни­кают в настоящее время только при токсической дифтерия. При других формах дифтерии эти осложнения стали большой редкостью.

Л-ечение. Основны-м в лечении больных дифтерией явля­ется применение антитоксической противодифтерийной .сыво­ротки, эффективность которой тем выше, чем раньше начато лечение. Дозировка сыворотки зависит от формы болезни (табл.25).

Таблица 25 Дозы сыворотки при различных формах дифтерии

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передней поверхности бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Во избежание бурной анафилактической реакции сы­воротку следует вводить по методу Безредки. В настоящее вре­мя используют модификацию этого классического метода. Для выявления повышенной чувствительности к лошадиному бедку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которую специально изготовляют для этой цели —«разведен­ная сыворотка для внутрикожпой пробы»»

W

- Инъекцию производят в сгибательную поверхность пред­плечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерийную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят всю назначенную дозу этой сыворотки внутримышечно.

Если ребенок в прошлом подвергался лечению сывороткой, то во избежание анафилактического шока следует вводить сы­воротку в 3—4 приема по 0,5 мл с интервалами в 30—40 мин. После этого вводят всю лечебную дозу.

В большинстве случаев при локализованных формах дифте­рии удается ограничиться однократным введением сыворотки. При задержке обратного развития налетов рекомендуется на следующий день или через 2 сут повторно ввести противодиф­терийную сыворотку.

Количество вводимой сыворотки при локализованной форме дифтерии зева стоит в прямой зависимости от степени тяжести болезни и величины налетов.

При токсических формах дифтерии в большинстве случаев является необходимым повторное введение сыворотки. При ток­сической дифтерии I, II и III степени сыворотку вводят еже­дневно; при гипертоксической и наиболее тяжело выраженной токсической дифтерии III степени сыворотку в первые 2 дня лечения вводят через каждые 12 ч.

Если первая доза, введенная на дому, меньше рекомендуе­мой, следует в стационаре дополнительно ввести сыво­ротку.

Лечение сывороткой прекращают к моменту исчезновения или резкого снижения общего токсикоза, значительного раз­рыхления и уменьшения налетов, уменьшения отека подкожной клетчатки и зева, а также других проявлений местного про­цесса.

При токсических формах дифтерии, когда имеются симпто­мы надпочечниковой недостаточности, проводят лечение кор-тикостероидами коротким курсом (7—8 дней) из расчета 1,0— 1,5 мг/кг в 1-е сутки с последующим быстрым снижением дозы.

При токсической дифтерии III степени в первые дни забо­левания целесообразно внутривенное введение плазмы и ее за­менителей (полиглюкина, неокомпенсана) в количестве 40— 60 мл ежедневно или через день 2—3 раза.

При всех формах токсической дифтерии показано примене­ние глюкозы (10—20—30 мл 25% раствора в зависимости от возраста) и витаминов (аскорбиновая кислота—по 0,1—0,3 г 2 раза в день, никотиновая кислота—по 0,015—0,03 г 2 раза в день). Лечение глюкозой и витаминами при токсической диф­терии продолжают не менее 2—3 нед, причем внутривенное

392

введение глюкозы рекомендуется лишь в течение первых дней болезни.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обста­новку, максимально оберегать его от психических травм и вол­нений, создать условия для более длительного и глубокого фи­зиологического сна. Рекомендуется длительное пребывание ре­бенка в атмосфере прохладного свежего воздуха (во дворе, в саду, на террасе или в палате при открытых фрамугах и ок­нах). Применяют успокаивающие и снотворные средства (1— 2 % раствор брома по 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день, 2 % раствор хлоралгидрата в клизме по 30—50 мл в зависимости от возраста).

Облегчение приносят горячие ванны (38—39°С), горчични­ки, ножные ванны с горчицей.

Если перечисленные мероприятия не достигают цели, прибе­гают-к оперативному вмешательству—интубации или трахео­томии.

Показанием к интубации является переход II стадии сте­ноза в III (втяжение яремной и надключичных ямюк и других податливых мест грудной клетки, аритмия, цианоз, холодный пот, сильное беспокойство). Трахеостомию производят в слу­чаях, когда больного привозят в состоянии асфиксии, с коллап­сом или когда интубация вызывает сильные спазмы гортани и каждая попытка проведения этой операции сопровождается рвотой.

Послеоперационный уход за интубированными и трахеото-мированными больными требует большого внимания. Необхо­димо следить за дыханием через трубку, не допускать заку­порки ее слизью или пленкой, своевременно их удалять, сле­дить за тем, чтобы трахеотомическая трубка была правильно фиксирована на шее тесемками, менять салфеточку, прикры­вающую трубку, и систематически очищать последнюю от слизи. Интубированных и трахеотомированных больных лучше кормить не жидкой, а полужидкой пищей, так как они иногда захлебываются при глотании жидкости, что может повести к аспирационной пневмонии.

Интубационную трубку и трахеотомическую канюлю извле­кают из гортани на 3-и сутки после операции; при наличии пневмонии приходится трубку оставлять в гортани на более длительные сроки.

Больным назначают строгий постельный режим: не разре­шают подниматься в кровати, кормят в положении лежа; они должны пользоваться подкладным судном. В случаях, проте­кающих без осложнений, постельный режим назначают на 20— 25 дней при субтоксической и токсической дифтерии I степени и до 30—40 дней при более тяжелых формах.

Больных с субтоксической и токсической формой дифтерии I степени необходимо даже при отсутствии осложнений содержать

393

в больнице не менее 21—28 дней от начала заболевания, больных токсической дифтерией II степени—не менее 40 дней и токсической дифтерией III степени — не менее 50 дней.

Дети, перенесшие токсическую форму дифтерии, после выписки из стационара должны быть взяты в поликлинике под особое наблюдение.

Лечение носителей дифтерийных палочек. Продолжительное носительство, как правило, отмечается среди ослабленных де­тей и в особенности среди страдающих хроническими пораже­ниями носоглотки, поэтому необходимо обращать внимание на общеукрепляющую терапию и санацию носоглотки. Кратковре­менное носнтельство не требует особого лечения. При затяж­ном и стойком носительстве рекомендуется применение анти­биотиков тетрациклинового ряда внутрь 3—4 раза в сутки в те­чение 6—7 дней в дозе 20 000—30 000 ЕД/кг в сутки. При во­зобновлении носительства после лечения можно провести повторный цикл лечения.

Профилактика. В борьбе с дифтерией решающая роль принадлежит специфической профилактике. Для активной им­мунизации применяют адсорбированную коклюшно-дифтер-ий-ио-столбнячную вакцину (АКДС), дифтерийно-коклюшную вак-дину (ДК) и очищенный адсорбированный анатоксин.

АКДС прививают детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, кроме детей, переболевших коклюшем. Первичный курс имму­низации АКДС-вакциной состоит из трех инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней. Допускается в отдельных случаях удлинение интервала до 2'/2 мес.

Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократ­но в дозе 0,5 мл через Г/2—2 года после законченной троекрат­ной вакцинации. Вторую и третью ревакцинацию АДС-М-ана-токсином проводят в возрасте 6 и 11 лет также в дозе 0,5 мл.

Необходимо помнить, что вакцинация без последующей ре­вакцинации создает недостаточно прочный иммунитет. Вслед­ствие этого удлинение интервала между вакцинацией и после­дующей ревакцинацией допускается только в тех случаях, когда по уважительным причинам ребенок не мог быть ревак-цинирован своевременно.

Дети, получившие прививку против какой-либо инфекции, могут быть привиты против другой инфекции не ранее чем че­рез 2 мес. Прививки против полиомиелита живой вакциной можно проводить одновременно с прививками против других инфекций, если они совпадают по срокам с плановыми привив­ками.

Во время карантина по поводу какой-либо инфекции, кроме дифтерии .и коклюша, в детских учреждениях, коммунальных квартирах, общежитиях прививки детям, не перенесшим дан­ную инфекцию, не проводят.

Клинические противопоказания;

394

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Прививки в таких случаях производят не ранее 1-го месяца после клинического выздоровления. Детей, перенесших инфек­ционный гепатит, прививают не ранее, чем через 6 мес после выздоровления.

2. Если ребенок в 1-й месяц после очередной прививки по­лучал по клиническим показаниям стероидные препараты, то данная прививка не учитывается и возобновляется не ранее чем через 2 мес после полного выздоровления.

3. Туберкулез: локальные формы в активной фазе, выра­женная ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, «вираж» туберкулиновых проб, связанных с заражением ре­бенка туберкулезом.

4. Болезни крови: лейкозы, геморрагические диатезы, резко выраженная анемия и др.

5. Сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Острые нефриты и периодически обостряющиеся хрони­ческие процессы в почках и мочевыводящих путях.

7. Органические поражения сердца в период нарушения компенсации. - 8. Ревматизм в остром и подостром периоде.

9. Аллергические заболевания: бронхиальная астма, лекар­ственные и другие аллергии, экссудативный диатез с выражен­ными клиническими проявлениями.

10. Эпилепсия с частыми припадками.

11. Тяжелая форма рахита и гипотрофии.

12. Гидроцефалия в стадии декомпенсации и субкомпенса­ции.

13. Психические заболевания в острой стадии.

Категорически запрещается проводить прививки -на дому, В городах прививки делают в прививочных кабинетах при дет­ских поликлиниках, в сельских населенных пунктах—в меди­цинских учреждениях, выделяя для этого определенные дни и часы. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, прививки делают в этих учреждениях.

У детей после введения вакцины могут наблюдаться общие и местные реакции. Общая реакция проявляется в недомога­нии, повышении температуры тела (37,5—38,6°С и выше). Местные реакции выражаются в покраснении и небольшом уплотнении на месте введения, которые проходят через 2—5 дней.

В исключительно редких случаях прививки АКДС-вакциной сопровождаются необычными реакциями (шок, судороги, ал­лергические высыпания и др.). Ребенка, давшему подобную реакцию, ревакциннровать АКДС-вакциной нельзя.

Выявленных бактерионосителей, наиболее опасных в эпиде­миологическом отношении (очаг дифтерии, посещающие дет­ские учреждения, работающие на пищевых предприятиях, в хирургических и родильных отделениях и др.), изолируют и под -

395

вергают лечению. Их допускают вновь в коллектив только после двукратного исследования с отрицательным результатом, проведенного с 2—3-дневным промежутком.

В профилактике дифтерии имеют значение и общесанитар­ные мероприятия.

Больной или подозрительный на дифтерию подлежит госпи­тализации. До госпитализации ему немедленно вводят не менее 5000 АЕ противодифтерийной сыворотки. •

Реконвалесцентов выписывают из больницы после исчезно­вения клинических явлений и двукратного с перерывом в 2— 3 дня бактериологического исследования с отрицательным ре­зультатом.

У детей, а также у взрослых, работающих в детских учреж­дениях и на пищевых предприятиях, соприкасавшихся с боль­ным, берут мазки для лабораторного исследования и за ними устанавливается наблюдение в течение 7 дней.

До госпитализации больного проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию.