Туберкулез в детском и подростковом возрасте

Туберкулез (Tuberculosis)—общее инфекционное заболева­ние, вызываемое микобактерией.

Возбудитель туберкулеза был открыт Кохом в 1882 г., он относится к обширной группе микобактерий. В настоящее вре­мя возбудитель туберкулеза принято обозначать микобактерий туберкулеза или туберкулезные палочки (БК—бактерии Коха). Они обладают устойчивостью к физическим агентам, что затруд­няет дезинфекцию при туберкулезе.

Источники заражения. Главным источником зараже­ния является больной туберкулезом человек, при этом все вы­деления его могут служить источником заражения. Наибольшее значение имеет мокрота. При кашле, разговоре, чиханье чело­век распространяет вокруг себя мельчайшие капельки слизи, со­держащие микобактерий туберкулеза, которые оседают на ок­ружающих предметах, быстро высыхают, превращаясь в пыль.

Наибольшую опасность представляют белье, постельные принадлежности больного и пр.

Источником заражения туберкулезом может быть рогатый скот, так как молоко больных туберкулезом коров часто содер-

350

д<ит микобактерий. Другим животным принадлежит очень не­большое место в эпидемиологии туберкулеза у человека.

Входными воротами туберкулезной инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки и альвеолярный легочный эпителий. Практически наибольшее значение имеют пути заражения ле­гочным туберкулезом в результате проникновения микобакте­рий с вдыхаемым воздухом — аэрогенный путь.

Помимо аэрогенного пути, возможен и кишечный путь зара­жения, но он встречается значительно реже.

В редких случаях входными воротами туберкулеза могут быть глоточные миндалины, конъюнктива глаза, слизистые обо­лочки половых органов. В исключительно редких случаях воз­можно внутриутробное заражение туберкулезом, когда мико­бактерий из материнского организма попадают в организм плода через плаценту.

В большинстве случаев возбудитель туберкулеза оседает в легочной ткани и значительно реже — в других органах.

У детей чаще всего встречается первичная туберкулезная ин­фекция. При этой форме заболевания наблюдается высокая чувствительность всех органов и тканей к возбудителю туберку­леза при общей высокой реактивности организма.

Одной из характерных черт является значительное вовлече­ние в процесс лимфатической системы, пораженные узлы кото­рой имеют наклонность к казеозу. Второй характерной чертой первичной инфекции является склонность к генерализации, дис-семинации гематогенным и лимфогематогенным путем.

При туберкулезе, как и при других инфекционных заболе­ваниях, вырабатывается иммунитет. Однако этот иммунитет под влиянием различных неблагоприятных влияний внешней среды (инфекционные заболевания, изменения условий быта, пере­утомление, неполноценное питание, психические и физические травмы) может быть нарушен. И в этих условиях повторное по­ступление в организм туберкулезных микобактерий вызывает совершенно другие реакции.

Развитие туберкулеза в организме ребенка обусловлено очень многими факторами, одним из которых являются возраст­ные особенности различных периодов детства. Течение туберку­леза в каждом возрастном периоде имеет свои характерные черты.

Туберкулез у детей грудного возраста протекает гораздо тя­желее, чем у детей старшего возраста, в этом возрасте наиболее часто встречаются генерализованные формы, такие, как менин­гит и милиарный туберкулез. У детей этого возраста чаще на­блюдаются неблагоприятные исходы заболевания.

У детей дошкольного возраста первичная туберкулезная ин­фекция протекает значительно легче. У них чаще наблюдаются костно-суставные и железистые формы туберкулеза, а также сравнительно доброкачественные формы легочного туберкулеза.

351

У детей школьного возраста наиболее характерной формой туберкулеза является туберкулез без ясной локализации — хро­ническая туберкулезная интоксикация, отличающаяся доброка­чественным течением и благоприятным исходом.

У детей 12—14 лет и старше формы и проявления туберку­леза почти те же, что и у взрослых. Большинство детей этого возраста уже перенесли ранее первичную инфекцию, и ,у них на фоне незаконченного первичного комплекса возникает новая вспышка. У этих детей преобладают легочные формы с наклон­ностью к распаду, образованию каверн, с выделением микобак-терий, исходы их менее благоприятны.

Классификация туберкулеза единая для больных детей и взрослых, в ней выделяются три группы основных клинических форм. Первую группу составляет туберкулезная интоксикация у детей и подростков, вторую—туберкулез органов дыхания, третью — туберкулез других органов и систем. Кроме того, в этой классификации предусмотрены характеристика туберкулез­ного процесса (локализация, протяженность, фаза, бацилловы-деление), осложнения (кровотечение, легочно-сердечная, почеч­ная недостаточность и др.) и остаточные изменения после изле­ченного туберкулеза.

В настоящее время в большей части случаев, в том числе у детей раннего возраста, констатируют первичное инфицирова-ние туберкулезом без признаков интоксикации, что обозначают как «вираж» туберкулиновых реакций.

Хроническая туберкулезная интоксикация—это. туберкулез без ясной локализации, но с достаточно выраженными общими проявлениями. Эта форма является во многих случаях исходом не распознанного в остром периоде локального процесса. Она может исходить из бронхоаденита, из легочного процесса и т. п., которые не проявляются ни клинически, ни рентгенологически. Встречается эта форма у детей всех возрастов, но чаще у школь­ников.

Клиника и течение хронической туберкулезной интоксикации была подробно разработана А. А. Киселем.

В анамнезе у таких детей часто имеются указания на забо­левание туберкулезом родителей или близких родственников, частые катары верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмо­нии и др. Из жалоб ведущими являются быстрая утомляемость, раздражительность, плохой аппетит, головные боли.

При объективном обследовании отмечают дефицит массы тела, реже роста, упадок питания и нарушение развития кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей. Грудная клетка обычно длинная, узкая, плоская. Основное проявление—увеличенные периферические лимфатические узлы: в нескольких группах, уплотненные, продолговатые или веретенообразные, подвижные («железы-камушки» по Киселю). У таких детей нередко отме­чаются небольшие периодические повышения температуры тела

352

(до 37,0—37,4 °С). У некоторых детей наблюдаются хрониче­ские конъюнктивиты, блефариты, рецидивирующие фликтены. У всех детей бывают положительными туберкулиновые пробы;

со стороны периферической крови—умеренная или выражен­ная гипохромная анемия. При рентгенологическом исследова­нии легких существенных изменений, как правило, не обнару­живают.

Общие расстройства могут проявляться то в большей, то в меньшей степени. При легкой форме расстройства незначи­тельны: быстрая утомляемость, раздражительность, отставание в увеличении массы тела и росте, небольшие и непостоянные повышения температуры (не свыше 37,5°С).

При тяжелой форме имеются выраженные функциональные расстройства, которые характеризуются значительным отстава­нием в увеличении массы тела, резко пониженным аппетитом, бледностью, анемией, более значительными и постоянными ко­лебаниями температуры (37,5—37,8°С). При обеих формах ин­токсикации наблюдается значительно выраженный перифери­ческий лимфаденит.

Диагноз хронической туберкулезной интоксикации не так легко поставить, требуется очень внимательное и тщательное обследование ребенка, так как под данным диагнозом иногда скрываются самые разнообразные заболевания, ничего общего с туберкулезом не имеющие.

Течение хронической туберкулезной интоксикации у детей в общем благоприятное, но в то же время необходимо помнить, что в грудном и раннем возрасте возможен переход в тяжелые формы локального и генерализованного туберкулеза.

Обычно своевременно принятые меры (освобождение от за­нятий, помещение в лесную школу, в дневной санаторий, урегу­лирование режима дня, полноценное обогащенное витаминами питание) дают положительный эффект. В результате раннее рас­познавание этой формы заболевания может ликвидировать опасность перехода в тяжелый локальный или генерализован-ный туберкулез.

У детей грудного и раннего возраста, а также у детей стар­шего возраста довольно часто наблюдаются функциональные расстройства в самом начальном периоде туберкулезной инфек­ции и даже в предаллергическом периоде. Такое состояние обо­значается как ранняя туберкулезная интоксикация. Симптомы почти те же, что и при хронической интоксикации, но менее вы­раженные.

Туберкулез легких у детей не занимает основное место среди других локализаций, в особенности по сравнению со взрослыми, у которых именно эта локализация преобладает. У детей чаще наблюдаются первичный туберкулез и как проявление первичной инфекции—легочные процессы, среди которых превалнрую-. щими являются первичный комплекс и бронхоаденит. Если в

12 В. П. Бисярина

353

прежние годы в структуре первичного туберкулеза у детей пре­обладал первичный комплекс, то в современных условиях пер­вое место занимает туберкулез бронхиальных лимфатических узлов.

Диагноз туберкулезного бронхоаденита ставят на основани и клинических и рентгенологических данных.

Все физикальные симптомы подразделяют на перкуторныс, аускультативные и симптомы сдавления.

Из множества предложенных перкуторных симптомов наибо­лее достоверным надо считать симптом Корани. Он состоит в том, что при перкуссии пальцем по пальцу над позвоночником или непосредственно по позвоночнику отмечается приглушение перкуторного звука. У здоровых детей такое приглушение выяв­ляется до 1—11 грудного позвонка, если же оно отмечается ни­же—до IV—V позвонка, то это свидетельствует об увеличении лимфатических узлов. Перкутировать лучше снизу вверх и не­посредственно по позвоночнику.

Из многих аускультативных симптомов заслуживает внима­ния симптом д'Эспина, который состоит в том, что при выслу­шивании детей, умеющих говорить слова «тридцать три» или «кис-кис», обнаруживается явное усиление этого шепота. У здо­ровых детей до 8 лет подобная бронхофония определяется на уровне VII шейного, с 8 лет—на уровне I грудного позвонка. Если отчетливая бронхофония выслушивается и ниже, то симп­том д'Эспина считается положительным и указывает на увели­чение бронхиальных лимфатических узлов.

Следует учитывать, что эти симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфатических узлов, могут быть и при неспецифических заболеваниях (лейкозы, лим4югрануле-матоз), поэтому наличие их еще не говорит об их туберкулезной природе,

У грудных детей и детей раннего возраста увеличение брон­хиальных лимфатических узлов может сопровождаться симпто­мами сдавления органов средостения, что характеризуется следующим: 1) появлением звонкого, битонального кашля (одно­временно с грубым низким основным тоном слышен музыкаль­ный обертон); 2) наличием коклюшеподобного кашля и шум­ного экспираторного стридора; 3) развитием обильной венозной сети преимущественно на коже передней грудной стенки. -•'

Рентгенологическое исследование во многих случаях под­тверждает клинические симптомы, иногда позволяет выявить бронхоаденит при сомнительных перкуторных и аускульта­тивных данных. При этом отмечается увеличение размеров тени корня легких во всех направлениях и, как правило, с одной стороны (после инфильтративной фазы и фазы уплот­нения).

Помимо этих физикальных и рентгенологических симптомов, при туберкулезных бронхоаденитах, как и при всяком туберку-

354

лезном процессе, наблюдаются общие симптомы. Они выража­ются в изменении поведения ребенка, снижении аппетита, поху-дании, бледности, быстрой утомляемости, раздражительности. Кроме того, отмечается повышение температуры, которая в пер­вые дни может быть высокой (38 °С и выше), а затем остается субфебрильной в течение длительного времени.

Течение бронхоаденитов длительное и может иногда сопро­вождаться различными осложнениями. Наиболее частым ослож­нением является реакция со стороны плевры: костальной, ин-терлобарной и медиастинальной. Вторым частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы легочной тка­ни, которые имеют длительное течение, и нередко на этом участ­ке развиваются вторичные неспецифические воспалительные и необратимые изменения.

В крайне редких случаях возможны лимфогематогенная или гематогенная диссеминация туберкулеза в легкие и внелегоч-ные метастазы из казеозных лимфатических узлов. Иногда вы­является такая неизвестная в прежние годы локализация, как туберкулез бронхов, который в сочетании с ателектатическо-пневмоническими изменениями свидетельствует о ведущем зна­чении в клинике первичного туберкулеза поражения бронхиаль­ных лимфатических узлов.

Первичный комплекс образует первичный очаг в легком и регионарных лимфатических^ узлах с выраженным перифокаль-ным воспалением вокруг них. В тех случаях, когда отсутствует значительная перифокальная реакция, первичный комплекс про­текает незаметно, и только многие годы спустя обнаруживается обызвествленный очаг Гона и обызвествленные регионарные лимфатические узлы.

Для первичного комплекса с перифокальной реакцией в ин­фильтративной фазе характерно острое и в ряде случаев тяже­лое начало, которое нередко проходит под диагнозом различных интеркуррентных или инфекционных заболеваний.

Высокая температура держится 2—3 нед, а в последующем долгое время остается субфебрильной. При этом обращает на себя внимание не слишком тяжелое состояние ребенка. При перкуссии выявляется довольно интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с продолжи­тельным выдохом. При рентгенологическом исследовании опре­деляется довольно гомогенная тень, при этом всегда имеется связь с вовлечением в процесс корня легкого. В дальнейшем происходит уплотнение и постепенное замещение известью пер­вичного очага и регионарного лимфатического узла. В отличие от прежних лет в современных условиях легочный компонент первичного комплекса имеет ограниченное распространение и претерпевает более быстрое обратное развитие в процессе ле­чения. Классический первичный комплекс с большими перифо-кальными реакциями стал встречаться значительно реже.

12*

355

Полное превращение в очаг Гона происходит обычно через 2—2'/2 года от начала образования первичного очага, но начало обызвествления наблюдается уже через 6—8 мес.

Течение первичного комплекса может быть гладким и ослож­ненным. В современных условиях преобладающим стало глад­кое течение первичного комплекса. Значительно сократилось число осложнений и существенно изменился характер их (см. «Туберкулезный бронхоаденит»).

Следует отметить, что у детей, перенесших осложненный первичный комплекс, чаще развивается выраженная форма хро­нической туберкулезной интоксикации, а в препубертатном пе­риоде чаще наблюдается переход первичного комплекса в про­грессирующие формы вторичного туберкулеза.

Исходы первичного комплекса в основном благоприятны, наклонность к заживлению у детей очень велика. Даже у детей грудного возраста прогноз в большинстве случаев является вполне благоприятным в отличии от прежних лет.

Гематогенно-диссемииированные формы легочного туберку­леза стали встречаться значительно реже. У детей раннего воз­раста они протекают очень тяжело, в дошкольном и школьном возрасте течение их хроническое и более благоприятное.

Характерной особенностью этих форм является расхождение между очень скудными физикальными симптомами, с одной сто­роны, и яркими рентгенологическими данными. Чаще заболева­ние развивается постепенно. Питание и тургор кожи у этих детей значительно понижены, периферический лимфаденит выра­жен. Часто пальпируются печень и селезенка. Температура дли­тельное время бывает субфебрильной, а затем переходит в феб-рильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная анорексия. Одышка и цианоз выражены умеренно. В легких при перкуссии существенных изменений не определяется, при выслушивании отмечаются измененное жест­коватое дыхание, непостоянные и в небольшом количестве су­хие и влажные хрипы. Кашель, как правило, небольшой; мок­рота почти всегда отсутствует.

На рентгенограммах в большинстве случаев отчетливо опре­деляются мелкие округлые тени, симметрично расположенные в обоих легочных полях, напоминающие картину снежной бури.

При диссеминированных формах легочного туберкулеза до­вольно часто наблюдаются внелегочные локализации (пораже­ния кожи, наружных лимфатических узлов, костей и суставов, глаз и других органов).

Прогноз при ранней диагностике и современных методах лечения более благоприятный в отличии от прежних лет. Зна­чительно чаще стало встречаться обратное развитие очагов до полного их рассасывания или уплотнения и обызвествления, но длительное время остаются проявления хронической туберку­лезной интоксикации.

356

Инфильтраты занимают значительное место в развитии ту­беркулеза легких у подростков и возникают они гематогенным, бронхогенным путем из старого и вновь образовавшегося очага. Особенностью этой формы туберкулеза является большая склонность к казеозному перерождению и образованию каверн. Клиническая картина очень скудна. Начало заболевания иногда протекает под видом респираторной инфекции или гриппа или даже совершенно незаметно. Долгое время общее состояние заболевшего может оставаться вполне удовлетворительным, а затем появляются общие симптомы интоксикации, свойствен­ные туберкулезной инфекции (быстрая утомляемость, раздра­жительность, снижение аппетита, головные боли и др.). При перкуссии и аускультации чаще изменений не обнаруживают или они неотчетливые (слегка ослабленное или жестковатое ды­хание на определенном участке легкого). Кашель и мокрота могут отсутствовать. Часто инфильтрат выявляется только на рентгенограмме в виде округлого затемнения с нерезкими краями. В случае образования каверны имеется просветление в центре, появляются жесткое или слегка бронхиальное дыха­ние и небольшое количество влажных хрипов.

Наиболее частым исходом инфильтратов в настоящее время при ранней диагностике и своевременном лечении является пол­ное рассасывание или образование фиброза.

Следует еще раз подчеркнуть, что заболевание туберкулезом в период полового созревания протекает весьма незаметно, про­цесс развивается постепенно при хорошем общем состоянии ре­бенка. Поэтому так важно тщательное наблюдение за подрост­ками вообще и в семьях, где есть больные туберкулезом, в осо­бенности.

Экссудативные плевриты могут быть проявлением начинаю­щейся первичной туберкулезной инфекции или осложнением имеющегося первичного туберкулеза. Начало заболевания обычно острое, с высокой температурой (до 38—39°С). Общее состояние резко нарушается: снижается аппетит, появляются резкая бледность кожи, вялость, капризность, дети старшего возраста жалуются иногда на колющие боли в боку. По мере накопления экссудата на стороне поражения обнаруживается отчетливое притупление перкуторного звука, вначале ослаблен­ное дыхание, а затем отсутствие его, ограничение подвижности легкого на больной стороне.

Туберкулиновые пробы становятся слабее или совсем вре­менно угасают. Подтверждают диагноз рентгенологическое об­следование и плевральная пункция.

Течение экссудативных плевритов у детей .обычно благопри­ятное. Остаточные изменения в виде плевральных наслоений и шварт при современных методах лечения почти не встречаются.

Иначе протекает туберкулез плевры, который характеризу­ется высыпанием туберкулезных бугорков на ней. Обычно

357

состояние этих больных бывает очень тяжелым, отмечаются дли­тельная высокая температура, выраженная интоксикация, мед­ленное обратное развитие туберкулезного процесса.

Внелегочные локализации туберкулеза встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых, причем некоторые органы и системы особенно предрасположены к поражению туберкуле­зом. Из таких систем прежде всего следует указать на костную и лимфатическую, которые у детей поражаются осо­бенно часто.

Сведения о костно-суставном туберкулезе у детей изложены в специальных руководствах.

Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей встречается довольно часто, преимущественно в раннем и до­школьном возрасте. Все группы лимфатических узлов без иск­лючения могут поражаться туберкулезным процессом, но наибо­лее часто в патологический процесс вовлекаются шейные, под­челюстные и подмышечные узлы. Лимфатические узлы достигают иногда значительной величины—до размера кури­ного яйца и больше. Они образуют пакеты, спаянные между со­бой, с окружающей клетчаткой и кожей. Наличие периаденита служит дифференциально-диагностическим признаком для от­личия от лимфаденитов другой этиологии. По течению туберку­лезные лимфадениты подразделяются на открытые, или свище­вые, и закрытые. При открытых лимфаденитах узлы в дальней­шем размягчаются, распадаются и образуются длительно не заживающие рецидивирующие свищи, которые по заживлении оставляют после себя характерные рубцы в виде уздечек и сосочков.

Следует отметить, что в настоящее время свищевые лимфа­дениты стали встречаться значительно реже.

В других случаях лимфадениты не доходят до расплавления, протекают без свищей, совершенно рассасываются или же оста­ются очень плотные мелкие петрифицированные узлы.

Прогноз обычно благоприятный, но течение затяжное, иног­да на несколько лет.

Туберкулез мезентериальных. лимфатических узлов—мезо-аденит—встречается как самостоятельное заболевание и часто сопровождает туберкулез кишечника и туберкулезный перито­нит. Диагностика этой формы туберкулеза в детском возрасте затруднительна. Заболевание развивается постепенно.

Наиболее постоянными и характерными являются жалобы на боли в животе неопределенной локализации, тянущие или схваткообразные, различной интенсивности. При объективном обследовании отмечается болезненность при пальпации в раз­ных отделах брюшной полости, иногда настолько интенсивная, что глубокая пальпация не удается. В дальнейшем появляются запоры, чередующиеся с поносами, иногда рвота, плохой аппе­тит и похудание, несмотря на полноценное питание.

358

Прощупать небольшие узлы довольно трудно, но после опо­рожнения кишечника (клизма, солевое слабительное) можно обнаружить средней величины узлы, чаще всего в правой под­вздошной области, что может привести к ошибочной диагно­стике аппендицита.

Наряду с этим обычно развивается выраженная туберкулез­ная интоксикация: бледность с землистым оттенком, вялость, раздражительность, отставание в массе тела, росте, субфебриль-ная температура.

Туберкулезный менингит встречается у детей всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни. Развитию заболевания могут предшествовать вспышка туберкулезного процесса в виде дис-семинаций, плевритов, полисерозитов. В некоторых случаях ме­нингит может возникнуть в любом периоде первичной туберку­лезной инфекции, на фоне остаточных очагов после перенесен­ного первичного туберкулеза и даже без видимых клинико-рентгенологических изменений в легких, лимфатических узлах и других органах. В настоящее время эта форма туберкулеза у детей встречается довольно редко.

Развивается заболевание постепенно, но у детей раннего возраста может быть и острое начало. В начальном периоде ранними симптомами являются общее недомогание, вялость, раздражительность, непостоянные головные боли, повышенная утомляемость, непостоянная субфебрильная температура, сни­жение аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. В периоде дальнейшего развития менингеального процесса уси­ливаются симптомы общего недомогания, появляется анорексия, резко нарушается питание, температура стойко повышается до 38 °С и более, нарушается сознание, речь становится тихой, уси­ливаются сонливость, головные боли, возникает беспричинная рвота и общая гиперстезия.

При объективном обследовании больного отмечаются менин-геальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов и расстройства черепно-мозговой иннервации (косоглазие, расши­рение и «игра» зрачков, птоз, двоение в глазах, опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, отклонения языка в сто­рону, отек соска, застойные явления, неврит зрительного нер­ва). Характерны также красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, браднкардия.

У детей, леченных противотуберкулезными препаратами, часто наблюдается стертая клиническая картина менингита, его постепенное начало и вялое течение, что следует иметь в виду при оценке появившихся у таких больных неясных неврологи­ческих симптомов.

Во всех сомнительных случаях после тщательного изучения анамнеза, клинического обследования необходимо немедленно сделать спинномозговую диагностическую пункцию. Повышенное

359

давление, прозрачность жидкости, плеоцитоз (чаще до 100— 200 клеток в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов, содержание белка выше 0,33 г/л, выпадение сетки фибрина — все это при наличии указанных выше начальных симптомов с достаточным основанием позволяет ставить диагноз менингита туберкулез­ной этиологии. •

В диагностике туберкулеза рентгенологический метод иссле­дования является обязательным, он дает очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными дан­ными. Каждое рентгенологическое исследование начинают с рентгеноскопии, после чего переходят к рентгенографии. В по­дозрительных на туберкулез случаях и для дифференциальной диагностики с острыми неспецифическими легочными процес­сами необходимы повторные контрольные исследования.

Большое значение в диагностике легочного туберкулеза при­обрела томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей распада в легочной ткани, а также состояние корня легкого.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте от 1 года до 14 лет является систематическая тубер-кулинодиагностика.

Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 590 от 02.06.1974 г. использование пробы Пирке при массо­вых обследованиях детей и подростков отменено. В настоящее время должна применяться единая внутрикожная туберкулино­вая проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л в стандартном разведении, вы­пускаемом в форме готовых к употреблению растворов.

Эту пробу в настоящее время применяют: 1) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; 2) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

PPD-Л (очищенный белковый дериват)—отечественный су­хой туберкулин, приготовленный по методу Линниковой, актив­ность которого определена в туберкулиновых единицах (ТЕ). Препарат выпускается в форме готовых к употреблению раство­ров во флаконах вместимостью 5 мл (50 доз) или в ампулах вместимостью 3 мл (30 доз). Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т. е. одной дозе.

Пробу Манту проводят внутрикожно на внутренней поверх-' поста средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 70 % эти-¹⁷ ловым спиртом, просушивают ватой, а затем внутрикожно вво­дят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу.

Пробу Манту делает по назначению врача специально обу­ченная медицинская сестра, имеющая документ—допуск к про­изводству туберкулиновых проб.

Результаты пробы Манту оценивают через 24, 48 и 72 ч пу­тем измерения инфильтрата в миллиметрах прозрачной бес­цветной линейкой из пластмассы.

360.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без ин4")ильтра-та, положительной при наличии выраженного инфильтрата (па­пулы) диаметром 5 мм и более.

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л проводят всем детям с 12-месячного возраста и под­росткам систематически, 1 раз в год (лучше осенью) независимо от результата предыдущего исследования.

Детей до 1 года обследуют на туберкулез по показаниям (контакт, заболевания, требующие дифференциальной диагно­стики).

Следует иметь в виду, что проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л выяв­ляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию, и для решения вопроса об этиологии аллергия детей с положи­тельными реакциями Манту с 2 ТЕ следует направлять к педи­атру-фтизиатру или районному педиатру.

Противопоказания для постановки пробы Манту следующие:

кожные заболевания, острые и хронические инфекционные за­болевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симпто­мов), аллергические состояния (ревматизм в активной фазе), бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями, эпилепсия. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по ин­фекциям.

Пробу Манту проводят до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

При диагностике локальных форм легочного и внелегочного туберкулеза большую роль играет тщательная туберкулиноди-агностика.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л, могут применяться и другие методы исследования чув­ствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, проба Коха, определение туберкулинового титра и др.).

При обследовании ребенка с целью дифференциальной диаг­ностики после получения отрицательных результатов реакций Манту с 2 ТЕ PPD-Л или градуированной кожной пробы можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ PPD-Л, При отрицательном ре­зультате последней пробы в большинстве случаев можно счи­тать организм свободным от туберкулезной инфекции.

Из лабораторных методов большое значение имеет исследо­вание мокроты. Обнаружение в мокроте микобактерий туберку­леза имеет огромное значение как в диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении. Когда мокроты много, ее легко можно получить, вызывая кашлевой рефлекс ватным

361-^;

тампоном, на котором остаются кусочки мокроты, используемые для получения мазков, окрашиваемых обычным способом. В тех случаях, когда мокроты мало или дети ее заглатывают, приме­няют метод промывания желудка натощак и обработку методом флотации.

Изменения крови при туберкулезе, не являясь в основном специфическими, позволяют судить о динамике процесса, а так­же о прогнозе.

При длительном течении туберкулезного процесса у детей развивается умеренная анемия. СОЭ в большинстве случаев бы­вает увеличена, но может быть и нормальной. Довольно часто на основании повышения СОЭ можно предсказать вспышку и обострение процесса.

Белая кровь значительно больше реагирует на туберкулез­ную инфекцию. У большинства детей наблюдается умеренный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле — нейтрофилез, тем больше выраженный, чем тяжелее заболевание. В острых про­грессирующих случаях иногда выявляется резкая эозинопения, при благоприятных формах—чаще эозинофилия. Число моно­цитов может меняться.

Обычный анализ мочи при туберкулезе необходим не только при подозрении на поражение почек. В последнем случае он имеет исключительное значение для ранней диагностики. Стой­кое нахождение гноя в моче, а главное туберкулезных микобак-терий, указывает на туберкулез почек.

При таких формах, как диссеминированный туберкулез, ос­ложненный первичный комплекс, обязательно ежемесячное ис­следование мочи. Небольшие изменения мочи в виде следов белка, единичных лейкоцитов и свежих эритроцитов могут пе­риодически обнаруживаться как проявления общей интоксика­ции и косвенно могут в совокупности с другими данными свиде­тельствовать о тяжести процесса.

Лечение. Очень важным фактором в лечении больных ту­беркулезом является правильная организация режима: широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения, полноценное питание.

Необходимо постоянно проветривать помещения, зимой и осенью через открытые фрамуги, весной и летом через открытые окна. Воздух помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим, температура—в пределах 18—20 °С.

Дети должны как можно дольше находиться на свежем воз­духе. Зимой надо организовать режим так, чтобы пребывание детей в помещении и прогулки на открытом воздухе (3—4 ч в сутки) все время чередовались. Зимой дети гуляют при всякой погоде и температуре воздуха; они хорошо переносят темпера­туру —20°С. Пребывание на веранде при этой температуре для детей затруднительно, поэтому лучше в часы отдыха уклады­вать их в палатах при открытых фрамугах.

362

Летом больные дети должны как можно больше находиться на открытом воздухе, на ночь их лучше укладывать на застек­ленных верандах.

К числу элементов закаливания относятся обтирания, обли­вания и души, которые стимулируют процессы обмена и тони­зируют нервную систему. Водолечебные процедуры начинают с теплой воды (36—37 °С), постепенно, по мере привыкания, снижая температуру до 25—26 °С.

В режиме санатория особое место занимают школьные за­нятия, на которые отводится 3—4—5 ч в утреннее время. Кроме школьных занятий, дети в санаториях могут осваивать трудо­вые процессы (столярное, переплетное, токарное дело, вязание, вышивание, работа на огороде, в цветнике и др.).

В режим дня включают и проведение лечебной физкультуры. Для детей дошкольного возраста все указанные режимные мо­менты должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания.

Питание является важным элементом в лечении больных ту­беркулезом. Дневной рацион должен содержать для школьни­ков 3000 кал, для дошкольников—1800 кал, для подростков— не более 4000 кал, иными словами, с превышением возрастной нормы на 15—20 %. Большое значение придают качественному составу пищи. Соотношение основных ингредиентов должно быть приблизительно следующее: 15—20 % белков, 25—35 % жиров, остальное углеводы; при этом пища должна быть доста­точно богата солями и витаминами. Меню должно быть разно­образным и блюда вкусно приготовлены. Количество приемов Пищи не должно превышать 5 раз в сутки. Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приемы пищи могут быть менее обильными. Необходимо инди­видуализировать питание каждого ребенка с учетом его воз­раста, аппетита и тяжести туберкулезного процесса.

Антибактериальная терапия является основным методом ле­чения больных туберкулезом, проводят ее непрерывно и дли­тельно путем применения различных комбинаций антибактери­альных средств на фоне санаторно-диетического режима.

Лечение детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций) без локальных проявлений, но с признаками ранней туберкулезной интоксика­ции важно провести в первые 6—12 мес после появления первой положительной туберкулиновой реакции.

При наличии подтвержденной ранней или хронической ту­беркулезной интоксикации лечение проводят в течение 4—6 мес и-долыце. Лечение начинают одним изониазидом, а через месяц назначают два препарата (изониазид и ПАСК).

При свежевыявленных локальных формах туберкулеза сле­дует проводить лечение тремя препаратами первого ряда: изо­ниазидом, стрептомицином и ПАСК. Стрептомицин (вводят 1 раз

363

в сутки) назначают на 3—5—6 мес, изониазид и ПАСК—на 1—11/2 года в зависимости от формы и степени распространен­ности процесса.

Препараты II ряда назначают детям после лечения препара­тами I ряда при отсутствии эффекта от их продолжительного введения и наличии лекарственной устойчивости.

Продолжительность лечения различная в зависимости от эффективности их применения. Лечение в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуальным и обусловливается формой туберкулеза, фазой процесса, эффективностью, а также переносимостью туберкулостатических препаратов.

При отсутствии эффекта от препаратов I и II ряда, особенно при деструктивных формах туберкулеза, в детской практике воз­можно применение рифампицина и этамбутола.

В организации стимулирующего и укрепляющего лечения наибольшее значение имеет соблюдение санаторно-диетического режима.

Дозы туберкулсстатических препаратов для детей и подростков

Препараты I ряда

1. Изониазид (тубазпд) —5—8 и 10 мг/кг (не более 0,5 г/сут) внутрь вне связи с едой.

2. Фтивазид—20—30 и 40 мг/кг (не более 1,5 г/сут) внутрь.

3. Метазид—20—30 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутрь.

4. Стрептомицин— 15—20 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутримышечно.

5. ПАСК— 150—200 мг/кг (не более 8—10 г/сут) внутрь после еды, за­пивают молоком или минеральной водой,

Препараты II ряда

6. Этионамид — 10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

7. Протионамид—10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

8. Циклосерин—10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

9. Пиразинамид—15—20 мг/кг (не более 1,5 г/сут) внутрь после еды.

10. Тпацетазон (тибон)—0,5—1 мг/кг (не более 0,05 г/сут) внутрь по­сле еды.

11. Флоримицпиа сульфат (виомицин) —15—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь.

12. Канамицин— 15—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутримышечно.

13. Этамбутол—15—25 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутрь 1 раз в день после завтрака.

14. Рифамницин—8—10 мг/кг (не более 0,45 г/сут) внутрь за 30 мин до еды. _ ^ _

Первые, низкие суточные дозы применяют при химиопрофи-лактике, вторые, высшие—при остром и тяжелом течении ту­беркулезного процесса.

При приеме туберкулостатических препаратов могут наблю­даться побочные явления, которые у детей встречаются не часто и носят нерезкий характер. Если появляются побочные реакции при введении одного из препаратов, его следует отменить на 3—5 дней и снова назначить в пониженных дозировках или за­менить аналогом.

364

Наиболее частыми симптомами побочного действия всех ту­беркулостатических препаратов являются аллергические дерма­титы, повышение температуры, головные боли, раздражитель­ность; при приеме ПАСК и этионамида могут наблюдаться боли в животе, метеоризм, тошнота, потеря аппетита.

Специфическое антибактериальное лечение необходимо со­четать с различными видами неспецифической терапии, опреде­ленное место в которой занимают кортикостероидные гормоны. Они показаны при выраженных инфильтративно-пневмониче-ских процессах в легких, экссудативном плеврите, полисерозите, туберкулезном менингите. Чаще применяют преднизон из рас­чета 0,5 мг/кг в сутки (не более 20—25 мг/сут). Срок лечения от 3 нед до Г/г—2 мес, при туберкулезном менингите с блока­дой ликворных путей до 3 мес. Отменяют препарат постепенно, снижая дозы в течение 1—2 нед.

Кортикостероидные гормоны при всех туберкулезных про­цессах обязательно применяют в сочетании с активными тубер-кулостатическими препаратами.

Основными мерами в борьбе с туберкулезом у детей следует считать: 1. Профилактические мероприятия, включающие про­тивотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, прове­дение хнмиопрофилактики, своевременную изоляцию детей из туберкулезного окружения, широкие оздоровительные мероприя­тия в детских коллективах и в семье, а также санитарно-просве-тительную работу среди населения.

2. Раннее выявление туберкулеза путем систематического обследования на туберкулез детского населения.

3. Организацию диспансерного наблюдения за детьми, боль­ными и инфицированными туберкулезом, а также живущими в условиях контакта с больными.

4. Организацию лечения больных туберкулезом детей до полного выздоровления.

Мероприятия по борьбе с детским туберкулезом осуществ­ляют комплексно общей медицинской сетью, противотуберку­лезной и санитарно-эпидемиологической службами.

Ранее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакци­нация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводятся общей медицинской сетью (детские поликлиники, родильные дома, районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты в сель­ской местности и т. д.).

Методическим и организационным центром борьбы с тубер­кулезом среди детей всех возрастов в городах является детское отделение (кабинет) противотуберкулезного диспансера, в рай­онных центрах при отсутствии диспансера—туберкулезное от­деление больницы или туберкулезный кабинет. При отсутствии последнего в районном и сельском центре обслуживание детей возлагается на врача-фтизиатра, а в селах — на фельдшера,

365

работающего под непосредственным руководством противоту­беркулезного диспансера.

Противотуберкулезная помощь детям до 3-летнего возраста возлагается на детскую поликлинику, которая должна рабо­тать в тесном контакте с противотуберкулезным диспансером.

Рентгенологическое обследование детей производят в рент­геновском кабинете противотуберкулезного диспансера или в детской поликлинике в специально выделенные часы.

Профилактика. Основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей является вакцинация (ревак­цинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинация и своевременная ревакцинация БЦЖ прово­дятся новорожденным и не инфицированным туберкулезом де­тям (1, 5 и 10-м классах), она способствует снижению инфици-рованности, заболеваемости туберкулезом у детей, а также пре­дупреждает развитие острых и генерализованных форм.

При хорошем качестве прививок у 90—95 % привитых БЦЖ внутрикожным методом образуется рубчик на месте прививки.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л ставят в декретированных возраст­ных группах: 7, 12 и 17 лет (1, 5 и 10-й классы средней школы). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика одновре­менно является тестом отбора контингентов для ревакцинации и для раннего выявления туберкулеза.

Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ РРП-Л дала отрицательный результат.

Помимо туберкулинодиагностики, детям старше 12 лет еже­годно делают рентгенофлюорографию.

Другим методом предупреждения туберкулеза у детей яв­ляется химиопрофилактика, которая осуществляется следую­щим группам детского населения:

1) всем детям, находящимся в контакте с больными, выде­ляющими микобактерии туберкулеза, химиопрофилактику про­водят 2-месячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1—3 лет, при этом неинфицированным детям химиопро­филактику проводят через 2 мес после вакцинации (ревакци­нации) БЦЖ;

2) детям с «виражом» туберкулиновых проб без явлении интоксикации химиопрофилактику проводят однократно в тече­ние 3 мес;

3) детям с туберкулиноположительными реакциями после перенесенных заболеваний корью или коклюшем химиопрофи­лактику проводят однократно в течение 2 мес;

4) детям с гиперергическими реакциями на туберкулин (ин­фильтрат 17 мм и более или везикуло-некротические реакции при меньшем размере инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ PPD-Л), в развитии которых ведущим фактором является ту-

366

беркулезная инфекция, химиопрофилактику проводят однократ­но в течение 3 мес.

Химиопрофилактику проводят изониазидом в дозе 5—8 мг/кг в сутки.

С целью химиопрофилактики детей с туберкулиноположи­тельными реакциями направляют в туберкулезные санаторные учреждения. Если химиопрофилактику проводят в амбулатор­ных условиях, .необходимо организовать контролируемую дачу препаратов через медицинский персонал школ, детских садов, яслей. При невозможности организовать контролируемую хи­миопрофилактику в детских учреждениях ее необходимо орга­низовать на дому. Химиопрепараты выдают на руки родителям не более чем на 7 дней, при этом осуществляется тщательный контроль за непрерывностью их приема.

В профилактике туберкулеза у детей немалую роль играют общеоздоровительные мероприятия, направленные на повыше­ние сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции. Среди них большое значение имеют организация правильного режима дня и питания ребенка, полноценный летний отдых в загородных условиях, проведение закаливающих процедур, за­нятия физкультурой и спортом.

Огромное значение в борьбе с детским туберкулезом имеет санитарно-просветительная работа. Беседы и лекции о значении осуществляемых противотуберкулезных мероприятий среди де­тей должны проводиться на родительских собраниях в школах, в детских садах, а также в противотуберкулезном диспансере, детской поликлинике и т. д.